竇性心率震蕩現(xiàn)象對(duì)慢性心力衰竭患者預(yù)后評(píng)估的臨床意義

趙雅楠，鄧洪華，楊　萍

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130033)

竇性心率震蕩現(xiàn)象對(duì)慢性心力衰竭患者預(yù)后評(píng)估的臨床意義

趙雅楠，鄧洪華，楊萍

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130033)

目的：探討竇性心率震蕩(HRT)在心力衰竭患者中的變化，闡明其對(duì)于評(píng)估心力衰竭患者預(yù)后的臨床意義。方法：選擇50例慢性心力衰竭(CHF)患者及25名正常對(duì)照者。測(cè)定CHF患者入院后24 h內(nèi)血清腦鈉肽(BNP)水平；超聲心動(dòng)圖測(cè)量所有研究對(duì)象左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD),并行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，獲取震蕩初始(TO)值和震蕩斜率(TS)值；比較心衰組、對(duì)照組研究對(duì)象的TO、TS、LVEF、LVEDD值、BNP水平和HRT分級(jí)，隨訪患者出院后主要心血管事件、死亡、因心衰加重入院等不良預(yù)后；采用Logisitic回歸分析死亡與HRT分級(jí)的關(guān)系。結(jié)果：CHF組患者TO和LVEDD值高于對(duì)照組(P<0.01)、TS值和LVEF值低于對(duì)照組(P<0.01)。中、重度CHF組患者TO值、BNP水平和LVEOD值高于輕度CHF組(P<0.05或P<0.01)，中、重度CHF組患者TS和LVEF值明顯小于輕度CHF組(P<0.01)。預(yù)后良好的患者TS值明顯高于預(yù)后不良者(P<0.05)，TO值明顯低于預(yù)后不良者。TO值與BNP水平和LVEDD值呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.330，r=0.349,P<0.05)，與LVEF值呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.44,P<0.05)；TS值與BNP水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.403,P<0.05)，與LVEF值呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.326,P<0.05)。死亡患者的TO值和BNP水平明顯高于生存的患者，TS值和LVEF值明顯低于生存患者(P<0.05)。死亡與HRT分級(jí)呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.153，P<0.05)。結(jié)論：CHF患者HRT明顯減弱，其對(duì)CHF患者心源性猝死及預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值。

竇性心率震蕩;慢性心力衰竭;危險(xiǎn)性評(píng)估;預(yù)后

心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)患者是發(fā)生心源性猝死的高危人群，據(jù)文獻(xiàn)[1-2]報(bào)道:有癥狀的美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA)Ⅱ級(jí)心衰患者每年病死率為5%～15%，其中1/3～2/3患者屬于心源性猝死，而NYHA Ⅲ級(jí)的心衰患者死亡率為20%～50%，其中30%～50%屬心源性猝死。因此，有效評(píng)估心衰患者的危險(xiǎn)性，對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)分層、尋找預(yù)測(cè)慢性心衰預(yù)后的有效指標(biāo)，并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于延緩心衰臨床的進(jìn)展、改善心衰患者的生活質(zhì)量、提高生存率和減少心衰患者的猝死率有重要意義。竇性心率震蕩(heart rate turbulence,HRT) 指在一次室性期前收縮發(fā)生后，竇性心律出現(xiàn)短暫的加速及隨后減速的現(xiàn)象，是機(jī)體對(duì)室性早搏這樣一個(gè)內(nèi)源性刺激所做出的心電節(jié)律應(yīng)對(duì)，反映竇房結(jié)在自主神經(jīng)反射調(diào)節(jié)下對(duì)瞬時(shí)心排量下降的頻率波動(dòng)，具有增速與減速的雙相漲落變化特征。HRT是動(dòng)態(tài)心電圖近年來發(fā)展最快、最引人注目的研究指標(biāo)之一[3]。有部分學(xué)者[4-5]認(rèn)為：HRT可以作為獨(dú)立于其他心功能狀況和心臟性猝死危險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)的一個(gè)心電預(yù)測(cè)指標(biāo)，但國(guó)內(nèi)對(duì)HRT應(yīng)用于慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患者危險(xiǎn)分層、病情和預(yù)后評(píng)估的臨床觀察研究尚少。本研究探討HRT在評(píng)估患者心衰程度和死亡率方面的臨床意義，為預(yù)測(cè)心源性猝死提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年3—11月就診于本院心內(nèi)科的CHF患者50例作為心衰組，其中男性27例，女性23例，年齡24～87歲，平均年齡 (64.68±13.88)歲；心功能按NYHA分級(jí)，NYHA Ⅱ級(jí)19例(輕度心衰組)，NYHA Ⅲ級(jí)17例(中度心衰組)，NYHA Ⅳ級(jí)14例(重度心衰組)；基礎(chǔ)疾病為缺血性心肌病30例，擴(kuò)張型心肌病10例，心臟瓣膜病6例，肺源性心臟病4例。向患者告知本研究并獲取知情同意。選取同期本院的健康體檢者25例作為對(duì)照組，其中男性15例，女性10例，年齡42～78歲，平均年齡(60.39±10.51)歲。

1.2研究對(duì)象納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；確診CHF半年以上；根據(jù)NYHA分級(jí)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；基礎(chǔ)疾病為缺血性心肌病、瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病和肺源性心臟??；所有患者的基礎(chǔ)心臟節(jié)律為竇性，行24 h動(dòng)態(tài)心電檢查期間發(fā)生>2次的室性期前收縮，且發(fā)生的室性期前收縮均能計(jì)算出震蕩初始(turbulence onset，TO)值和震蕩斜率(turbulence slope，TS)值。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死發(fā)作6個(gè)月以內(nèi)；嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性梗阻型心肌??；非竇性心律者、高度房室傳導(dǎo)阻滯患者、有明顯肝或腎臟原發(fā)疾病的心衰患者、糖尿病患者、甲狀腺疾病患者、自主神經(jīng)疾病患者、服用影響自主神經(jīng)功能和抗心律失常藥物和伴有惡性腫瘤的終末期患者。

1.3動(dòng)態(tài)心電圖檢查和HRT參數(shù)設(shè)定所有研究對(duì)象均接受Tcl4000(Z2.0)24 h動(dòng)態(tài)心電圖儀(秦皇島市康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)有限公司生產(chǎn))檢查，該儀器有自動(dòng)HRT分析功能，通過人機(jī)對(duì)話軟件剔除心房顫動(dòng)、偽差和干擾，選擇基線平穩(wěn)，經(jīng)分析系統(tǒng)自動(dòng)檢測(cè)出符合條件的室性期前收縮。計(jì)算機(jī)直接獲取HRT參數(shù)TO和TS值。TO正常值<0，TS正常值>2.5 ms/RR；TO≥0，TS≤2.5 ms/RR 為異常[7]。HRT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：HRT 0級(jí)(2參數(shù)均正常)；TO<0，TS>2.5 ms/RR；HRT 1級(jí)(1個(gè)參數(shù)異常)，TO≥0，TS>2.5 ms/RR或TO<0，TS≤2.5 ms/RR；HRT 2級(jí)(2個(gè)參數(shù)均異常)，TO≥0，TS≤2.5 ms/RR[8]。

1.4超聲心動(dòng)圖檢查采用美國(guó)惠普HP5500型彩色超聲診斷儀行心臟超聲檢查,測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒期末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)。LVEF采用左心室長(zhǎng)軸切面以M型超聲測(cè)定。

1.5研究對(duì)象的腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)水平測(cè)定所有患者入院后即刻抽取肘靜脈血2 mL，注入依地酸二鈉抗凝試管，4 h 內(nèi)測(cè)定BNP水平。正常BNP參考值<104 ng·L-1，可檢測(cè)范圍：5～35 000 ng·L-1。

1.6隨訪通過電話記錄、查找病例等方式進(jìn)行隨訪，記錄心衰組患者住院期間和出院后3個(gè)月內(nèi)由任何原因引起的心衰癥狀再次發(fā)作、心衰癥狀較前加重而入院及死亡情況，根據(jù)隨訪情況分為死亡組和生存組。死亡患者為死亡組，生存患者為生存組。

2　結(jié)　果

2.12組研究對(duì)象TO、TS、LVEF和LVEDD值心衰組患者TO和LVEDD值明顯大于對(duì)照組(P<0.01)，TS和LVEF值明顯小于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

表1　2組研究對(duì)象TO、TS、LVEF和LVEDD值

*P<0.01 compared with control group.

2.2不同心功能分級(jí)CHF患者TO、TS、LVEF、LVEDD值和BNP水平中、重度CHF組患者TO值、BNP水平和LVEDD值明顯大于輕度CHF組(P<0.05或P<0.01)，中、重度CHF組患者TS和LVEF值明顯小于輕度CHF組(P<0.01)。見表2。

表2　CHF組患者TO、TS、LVEF、LVEDD值和BNP水平

*P<0.05,**P<0.01 compared with mild heart failure group.

2.3CHF患者HRT指標(biāo)與BNP水平、LVEF、LVEDD值的相關(guān)性經(jīng)線性相關(guān)分析，CHF患者TO值與BNP水平、LVEDD值呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.33，r=0.349,P<0.05),與LVEF值呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.44，P<0.05);TS值與BNP水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.403,P<0.05),與LVEF值呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.326,P<0.05),與LVEDD值無相關(guān)性(P>0.05)。

2.4隨訪患者的TO、TS、LVEF值、BNP水平和HRT分級(jí)共計(jì)50例患者完成3個(gè)月的病例查找和電話隨訪，隨訪期間，有10例患者發(fā)生全因死亡。死亡組患者的TO值、BNP水平明顯高于生存組(P<0.05)，TS和LVEF值明顯低于生存組(P<0.05)；HRT分級(jí)：死亡組HRT 1級(jí)患者明顯少于生存組(P<0.05)，HRT 2級(jí)患者明顯多于生存組(P<0.01)。以死亡為因變量，TO、TS、LVEDD、LVEF值、BNP水平和HRT分級(jí)為自變量，進(jìn)行Logisitic回歸分析，結(jié)果顯示：死亡與HRT分級(jí)呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.153，P<0.05)。見表3和4。

表3生存組和死亡組患者TO、TS、LVEDD、LVEF值、BNP水平和HRT分級(jí)

Tab.3Values of TO,TS,LVEF,LVEDD,levels of BNP,and HRT grading of patients in mortality group and survival group

GroupnTO(η/%)TS(ms/RR)LVEF(η/%)BNP[ρB/(μg·L-1)]HRTgrade1HRTgrade2Survival400.01±0.232.71±2.1345.84±16.938.60±10.4047.5%(19/40)52.5%(21/40)Mortality100.11±0.19**1.86±2.02**40.14±12.34**14.49±11.45**20.0%(2/10)*80.0%(8/10)**

*P<0.05，**P<0.01 compared with survival group.

表4Logistic回歸分析TO、TS、LVEDD、LVEF值、BNP水平和HRT分級(jí)的關(guān)系

Tab.4Relationships between values of TO,TS,LVEDD,LVEF,levels of BNP,and HRT grading analyzed by Logistic regression analysis

ItemPExp(B)95%CITO0.7092.4220.023-253.159TS0.3610.7560.414-1.379BNP0.3321.0001.000-1.000LVEF0.9230.9970.929-1.069LVEDD0.5450.9710.883-1.068HRTgrading0.0430.1530.025-0.943

2.5不同病因CHF患者TO、TS值擴(kuò)張型心肌病CHF患者與缺血性心肌病CHF患者的TO值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5不同病因CHF患者TO和TS值

GroupnTO(η/%)TS(ms/RR)Ischemiccardiomyopathy30-0.01±0.222.70±2.31Dilatedcardiomyopathy10 0.14±0.21*1.96±1.64Pulmonaryheartdisease4 0.06±0.211.90±1.05Valvulardisease6 0.03±0.132.54±1.32

*P<0.05vsischemic cardiomyopathy group.

3　討　論

HRT現(xiàn)象是機(jī)體對(duì)1次室性期前收縮這一極弱的內(nèi)源性刺激所觸發(fā)的迅速而敏感的反應(yīng)，是自主神經(jīng)對(duì)室性早搏的快速調(diào)節(jié)。其檢測(cè)方法具有簡(jiǎn)單、無創(chuàng)和測(cè)量可靠的優(yōu)點(diǎn)，目前研究較為成熟的檢測(cè)參數(shù)為TO和TS[9]。HRT產(chǎn)生的機(jī)制目前尚未完全清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[10]壓力反射是其主要的產(chǎn)生機(jī)制；此外，室性早搏發(fā)生時(shí)竇房結(jié)動(dòng)脈對(duì)竇房結(jié)的直接牽拉和供血變化及自主神經(jīng)緊張性等共同構(gòu)成了HRT產(chǎn)生的因素?；颊甙l(fā)生心力衰竭時(shí)，血漿中增多的AngⅡ本身對(duì)壓力感受器也有抑制作用。Mrowka等[11]模擬室早后心臟電生理改變的數(shù)字模型也進(jìn)一步證實(shí)：心衰時(shí)頸動(dòng)脈竇壓力感受器功能不良是HRT變鈍的主要原因。而心衰時(shí)心房壓力增高激活“容量感受器”、缺氧、酸性代謝產(chǎn)物激活化學(xué)感受器、心肌擴(kuò)大導(dǎo)致自身M-受體和β-受體分布密度減少等因素共同構(gòu)成CHF患者HRT現(xiàn)象減弱或消失的原因。本研究結(jié)果顯示：CHF組患者TO值明顯高于對(duì)照組，TS值明顯低于對(duì)照組，無論何種原因?qū)е碌男乃ゾ嬖谥鳫RT現(xiàn)象減弱，這一結(jié)果與Sredniawa等[12]的研究結(jié)果相符。同時(shí)本研究結(jié)果顯示：隨著心衰程度的加重，HRT減弱變得越來越明顯，組間TO和TS值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反映出壓力感受器敏感性和自主神經(jīng)平衡的變化，因此其可以與傳統(tǒng)預(yù)測(cè)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，評(píng)估心衰的嚴(yán)重程度。BNP作為心衰時(shí)最敏感和特異的指標(biāo)之一，是判斷CHF患者預(yù)后和進(jìn)行危險(xiǎn)分層的重要指標(biāo)[13]。而LVEF和LVEDD均為預(yù)測(cè)CHF患者預(yù)后的重要因素[14]。本研究中直線相關(guān)分析結(jié)果顯示：HRT分級(jí)與BNP水平、LVEF、LVEDD值間有良好的相關(guān)性，這說明HRT與傳統(tǒng)預(yù)測(cè)指標(biāo)一樣，可以反映心衰的嚴(yán)重程度，同時(shí)CHF患者HRT減弱在一定程度上能反映出其神經(jīng)-激素的激活程度，符合HRT的產(chǎn)生機(jī)制及CHF患者HRT變鈍的病理生理學(xué)機(jī)制。另外本研究結(jié)果顯示：僅擴(kuò)張型心肌病心衰者和缺血性心肌病心衰者的TO值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在10例擴(kuò)張型心肌病患者中，心功能均為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，而30例缺血性心肌病患者中心功能卻為Ⅱ～Ⅳ級(jí)，2組患者TO值的差異是由心力衰竭的嚴(yán)重程度不同所致，還是擴(kuò)張型心肌病這一病因本身就可引起更嚴(yán)重的HRT改變，尚有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

CHF患者猝死的主要原因?yàn)閻盒孕穆墒С?。迷走神?jīng)興奮能增加室顫的閾值，構(gòu)成自主神經(jīng)系統(tǒng)抗心律失常的保護(hù)機(jī)制。而TO和TS值異常時(shí)則說明這種保護(hù)作用機(jī)制受到破壞，HRT在一定程度上可以反映心力衰竭的嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)心源性猝死的危險(xiǎn)度[15]。本研究結(jié)果顯示：在隨訪的50例患者中，10例發(fā)生全因死亡，與生存組比較，死亡組患者TO和BNP值顯著升高，TS和LVEF值顯著降低，生存組患者HRT 1級(jí)的構(gòu)成比高于死亡組，而死亡組HRT 2級(jí)的構(gòu)成比大于生存組?？紤]為選取患者的基礎(chǔ)心血管疾病不同所致，亦可說明對(duì)于不同病因所致CHF患者，HRT分級(jí)比LVEDD值對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。以死亡作為自變量，對(duì)CHF患者年齡、HRT分級(jí)、TO、TS值、BNP水平、LVEF和LVEDD值等指標(biāo)進(jìn)行回歸分析的結(jié)果表明：僅HRT2級(jí)對(duì)終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)有顯著意義。這一結(jié)果與Morley-Davies等[16]研究結(jié)果相符。可見，HRT是一項(xiàng)有臨床意義的CHF患者死亡率的預(yù)測(cè)因子。

綜上所述，HRT能反映壓力感受器敏感性和自主神經(jīng)平衡的變化，是對(duì)CHF患者的危重程度評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷有價(jià)值的心電指標(biāo)，其與傳統(tǒng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷的敏感度、特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，對(duì)預(yù)防惡性心律失常、改善CHF患者預(yù)后有重要臨床意義。

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Clinical significance of heart rate turbulence in prognosis assessment of patients with chronic heart failure

ZHAO Yanan,DENG Honghua，YANG Ping

(Department of Cardiology,China-Japan Union Hospital,Jilin University,Changchun 130033,China)

Objective To investigate the changes of heart rate turbulence (HRT) in the patients with heart failure,and to clarify its clinical significance in the prognosis assessment of the patients with heart failure. Methods50 patients with chronic heart failure(CHF) (CHF group) and 25 normal controls (control groups) were selected. The levels of serum brain natriuretic peptide (BNP) within 24 h after admission in CHF patients were detected，and the values of left ventricular ejection fraction(LVEF)and left ventricular end diastolic diameter (LVEDD) of all the 75 subjects were measured by echocardiography; the values of turbulence onset(TO) and turbulence slope (TS) were obtained by Holter analysis. The values of TO,TS,LVEF,LVEDD,levels of BNP,and HRT grading were compared between CHF group and control group.And the major cardiovascular events,mortality and repeated episodes of the hospitalization for the heart failure symptoms after discharge were recorded; Logisitic regression analysis was used to analyze the relationship between the death and HRT grading.ResultsThe value of TO and value of LVEDD of the patients in CHF groups were significantly higher than those in control group(P<0.01),and the value of TS and value of LVEF were significantly lower than those in control group(P<0.01).The value of TO,level of BNP,and value of LVEDD of the patients in moderate and severe heart failure group were slightly higher than those in mild heart failure group(P<0.05，P<0.01)，and the value of TS and value of LVEF were significantly lower than those in mild heart failure group(P<0.01).The value of TS of the patients with good prognosis was significantly higher than that of the patients with poor prognosis(P<0.05),and the value of TO was significantly lower(P<0.05). There were positive relationship between the value of TO and level of BNP and value of LVEDD(r= 0.33,r=0.349,P<0.05)and negative relationship with value of LVEF(r=-0.440,P<0.05).There were positive relationship between the value of TS and value of LVEF(r=0.326,P<0.05)and negative relatiohship with level of BNP(r=-0.403,P<0.05). The value of TO and level of BNP of the patients in mortality group were significantly higher than those in survival group(P<0.05),and the values of TS and LVEF were significantly lower than those in control group(P<0.05).ConclusionHRT significantly is reduced in the CHF patients，and the decreasing of HRT has the prognostic significance in the CHF patients.

heart rate turbulence;chronic heart failure;risk assessment;prognosis

1671-587Ⅹ(2015)02-0374-05

10.13481/j.1671-587x.20150233

2014-04-02

國(guó)家自然科學(xué)基金資助課題(30770883)

趙雅楠(1987-)，女，吉林省長(zhǎng)春市人，醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事心衰的預(yù)后與治療方面研究。

楊萍，教授，博士研究生導(dǎo)師(Tel:0431-84995091,E-mail:pyang@jlu.edu.cn)

R541.6

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