無抽搐電休克治療引起的遲發(fā)性陣發(fā)性室上性心動過速1例報告及分析

李麗娟 胡瑤 吳彥

摘 要 無抽搐電休克治療（modified electroconvulsive therapy， MECT）已廣泛用于精神科臨床，醫(yī)生一般重點關(guān)注患者在治療中和恢復(fù)期出現(xiàn)的不良反應(yīng)。本文報告1例MECT后出現(xiàn)遲發(fā)性心律失常的患者情況，分析MECT后進行心電監(jiān)護的必要性。

關(guān)鍵詞 無抽搐電休克治療 不良反應(yīng) 心律失常 心電監(jiān)護

中圖分類號：R749.054 文獻標(biāo)志碼：C 文章編號：1006-1533（2018）11-0040-02

A case of delayed paroxysmal supraventricular tachycardia caused by modified electroconvulsive therapy

LI Lijuan1*， HU Yao2， WU Yan2**（1. Department of Psychiatry， the Third Peoples Hospital of Heze， Shandong 274000， China； 2. Department of Psychiatry， Shanghai Mental Health Center， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT The modified electroconvulsive therapy （MECT） has been widely used in psychiatric practice， to which physician generally focuses on its adverse reactions during treatment and after. This article reported a case of delayed arrhythmia caused by MECT and elaborated the necessity of electrocardiogram monitoring after MECT.

KEy WORDS modified electroconvulsive therapy； adverse reactions； arrhythmia； electrocardiogram monitoring

無抽搐電休克治療（modified electroconvulsive therapy， MECT）是指在患者處于麻醉狀態(tài)下先給予肌肉松弛劑，然后使用適量的脈沖電流刺激其頭部雙側(cè)顳葉部位，以誘發(fā)大腦皮層廣泛性放電，促使腦細胞發(fā)生一系列的病理生理性變化，從而快速、有效地控制精神癥狀的治療方法，是精神科的一種安全、有效的物理治療手段，已廣泛用于精神科臨床。MECT可能會對患者的心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響，使之在治療過程中出現(xiàn)一過性的血壓升高、心律失常和QT間期延長等[1]，但通過在治療過程中進行心電監(jiān)護、及時干預(yù)，通常不會發(fā)生嚴(yán)重后果。本文報告1例在MECT后1 ～ 2 d出現(xiàn)遲發(fā)性心律失常的患者情況，這種不良反應(yīng)較少見，故在此介紹并分析MECT后繼續(xù)進行心電監(jiān)護的必要性。

1 病史摘要

一患者，男，30歲，因“反復(fù)多疑、空聞人語、沖動15年”于2016年9月2日入院?；颊哂?001年開始無故疑人論己，憑空聞人語，時有亂語、自笑， 2002年起多次入院，診斷均為“精神分裂癥”，先后接受奮乃靜、利培酮、氯氮平、卡馬西平、舒必利等藥物治療（多以2種藥物聯(lián)用方式），用藥后猜疑減少、不再自笑?；颊咴?009年11月入院后首次接受MECT，第1次治療中及恢復(fù)期的心電圖均正常，但治療后第2天自訴心慌，心臟聽診示律齊，無病理性雜音，心率128次/min；心電圖檢查示竇性心動過速，心率124次/min。內(nèi)科會診后予普萘洛爾治療，患者用藥后心率恢復(fù)正常?；颊咴?0 d內(nèi)共接受MECT 12次，治療期間原所用抗精神病藥物維持不變，心電圖均正常。2012年至2016年8月，患者使用利培酮2.5 mg、bid和氯氮平25 mg、qn治療，病情穩(wěn)定，在家人監(jiān)護下能干農(nóng)活。2016年9月2日因停藥2 d出現(xiàn)病情波動，表現(xiàn)為不語、突發(fā)性沖動，再次入院，診斷同前，使用利培酮3 mg、bid，奧氮平10 mg、qn，勞拉西泮1 mg、bid，丙戊酸鎂0.25 g、bid和鹽酸苯海索2 mg、bid等治療2個月，但仍有沖動傷人、時拒食現(xiàn)象。因此，擬行MECT，治療前查患者生化、電解質(zhì)指標(biāo)值和心電圖均示正常，治療藥物維持不變。

2016年11月24日開始行MECT，治療前30 min經(jīng)靜脈注射予硫酸阿托品0.5 mg，治療中經(jīng)靜脈注射予麻醉藥丙泊酚100 mg、肌肉松弛劑氯化琥珀膽堿75 mg，采用醒脈通牌多功能MECT儀，以25%的能量百分比行雙顳側(cè)MECT，治療指標(biāo)值為抽搐時間54 s、抽搐指數(shù)1 434.9、抑制指數(shù)54%。治療過程中患者的心率在80 ～ 130次/min間，屬正常波動，未出現(xiàn)其他心律失常情況，恢復(fù)期心率為82次/min，治療后無軀體不適主訴。但2 d后患者訴心慌，急查心電圖示陣發(fā)性室上性心動過速，心電監(jiān)護儀示心率變化快，心率由約180次/min降為約54次/min，間隔約30 s變化1次。體檢示血壓130/86 mmHg、心律不齊、心率變化快，但未聞及心前區(qū)雜音。急查電解質(zhì)示正常。立即轉(zhuǎn)心內(nèi)科，予胺碘酮等治療，3 d后患者的心律失常情況好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)回原科治療，血液、生化、電解質(zhì)和心肌酶等指標(biāo)值均無異常，心電圖、心臟B超檢查結(jié)果也示正常。此后未再對患者繼續(xù)行MECT，而是先使用奧氮平聯(lián)合阿立哌唑、后改用奧氮平聯(lián)合氨磺必利治療，患者心電圖均正常，2個月后精神癥狀明顯好轉(zhuǎn)，出院。隨訪3個月，約每2周檢查1次心電圖，均正常。

2 討論

MECT的常見不良反應(yīng)主要有頭痛、記憶減退、惡心、呼吸暫停和心律變化等，心律變化主要表現(xiàn)為竇性心動過速、室性心動過速、房性早搏和室性早搏等，如患者處于監(jiān)護中可及時發(fā)現(xiàn)，通過對癥處理一般不會有生命危險[2]。不過，本例患者在MECT后2 d出現(xiàn)遲發(fā)性室上性心動過速，通過文獻復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)這種情況國內(nèi)罕見，國外則有研究[3]指出MECT可引起室性及室上性心律失常，且多發(fā)生在MECT后的24 h。由于MECT后通常不再進行心電監(jiān)護，所以患者此時出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常可能危及生命，臨床上應(yīng)予重視。

很多原因可引起心律失常。對既往沒有心律失常史的精神分裂癥患者，其在接受MECT和抗精神病藥物治療后出現(xiàn)心律失?？蓮腗ECT本身和抗精神病藥物兩個方面來分析原因：

1）MECT的影響 ①硫酸阿托品的影響：硫酸阿托品可減少電刺激引起的迷走神經(jīng)興奮性，使患者的心率達170次/min以上，心肌進入激動狀態(tài)，心肌異位起搏點活躍而致早搏[4]。②麻醉藥和肌肉松弛劑的影響：丙泊酚可引起迷走神經(jīng)張力增高，使患者出現(xiàn)PQ間期和QRS波延長，引起竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯或交界性心律等多種類型的心律失常[5]。有研究[6]指出，MECT中使用的丙泊酚可引起心動過速；氯化琥珀膽堿是去極化肌肉松弛劑，常見不良反應(yīng)包括心律失常，其機制為氯化琥珀膽堿會引起血鉀水平升高[7]。③電刺激的影響：電刺激可激活機體的交感神經(jīng)系統(tǒng)—腎上腺系統(tǒng)和迷走神經(jīng)系統(tǒng)，促進內(nèi)源性兒茶酚胺的大量釋放，進而促使血壓升高、心率加快和心律失常的發(fā)生[8]。電刺激的強弱對心律也有影響。有研究[4]指出，使用抗驚厥藥物治療患者接受MECT誘發(fā)的抽搐時間較短，需用更大的電量刺激。而對本例患者，在計算電量時未考慮這一點，刺激電量相對較小，易引起發(fā)作不完全，對心臟的刺激更大，治療中反映電量大小的抽搐指數(shù)明顯低于標(biāo)準(zhǔn)值也證實了這一點。

2）抗精神病藥物的影響 多項研究[9-11]證實，抗精神病藥物治療易引起心律失常，提高MECT患者出現(xiàn)心律失常的風(fēng)險。

本例患者2009年11月首次接受MECT后出現(xiàn)竇性心動過速，2016年11月接受MECT后又出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速，且均出現(xiàn)在MECT后1 ～ 2 d。根據(jù)上述原因分析，推測與抗精神病藥物和MECT均有關(guān)，MECT的影響可能更大，抗精神病藥物則可能提高了MECT后出現(xiàn)心律失常的風(fēng)險。

鑒于本病例在MECT后1 ～ 2 d出現(xiàn)心律失常，因此建議在MECT后繼續(xù)對患者進行心電監(jiān)護，以及時發(fā)現(xiàn)和處理遲發(fā)性的心律失常。

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