社會(huì)保險(xiǎn)法行政司法適用的北京報(bào)告

文/北京市高級(jí)人民法院、北京市人社局課題組

社會(huì)保險(xiǎn)法行政司法適用的北京報(bào)告

文/北京市高級(jí)人民法院、北京市人社局課題組

本文對(duì)《社會(huì)保險(xiǎn)法》在北京市行政、司法中適用狀況做出調(diào)查分析，并提出了相應(yīng)改革建議。

社會(huì)保險(xiǎn)行政爭(zhēng)議特點(diǎn)突出

爭(zhēng)議涉及領(lǐng)域廣泛。社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)行政案件集中于工傷認(rèn)定、勞動(dòng)監(jiān)察及行政審批等。行政審批類案件包括退休審批、社會(huì)保險(xiǎn)待遇稽核和支付等。2014年行政爭(zhēng)議案件類型仍以工傷、養(yǎng)老保險(xiǎn)類案件為主，分別為196件和131件，占案件總量的46%和31%。其中，訴訟中社會(huì)保險(xiǎn)類案件占81%，行政復(fù)議中社會(huì)保險(xiǎn)類案件占73%；在訴訟中，工傷認(rèn)定案件多于養(yǎng)老保險(xiǎn)案件，而復(fù)議中，養(yǎng)老保險(xiǎn)案件多于工傷認(rèn)定案件。這表明，對(duì)于工傷認(rèn)定爭(zhēng)議，當(dāng)事人多選擇直接到法院訴訟，而養(yǎng)老保險(xiǎn)爭(zhēng)議通過行政復(fù)議程序得到了一定程度化解。

政策性和專業(yè)技術(shù)性較強(qiáng)。在2011年7月1日之前，我國(guó)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)缺乏統(tǒng)一的專門立法，支撐社會(huì)保險(xiǎn)制度的除國(guó)務(wù)院行政法規(guī)和部門規(guī)章外，大多為地方各級(jí)政府及其職能部門出臺(tái)的規(guī)章、政策及大量的規(guī)范性文件?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施后，法律適用和執(zhí)行的新問題不斷涌現(xiàn)，社會(huì)實(shí)踐情況復(fù)雜多樣，社會(huì)保險(xiǎn)行政執(zhí)法和行政審判具有很強(qiáng)的專業(yè)性和技術(shù)性。

社會(huì)敏感性強(qiáng)易激化矛盾。社會(huì)保險(xiǎn)涉及勞動(dòng)者的基本生活保障，處理不當(dāng)易激化矛盾、影響社會(huì)穩(wěn)定。因此，該類案件的審理不僅要公正而且要高效，特別要注重對(duì)弱勢(shì)方合法權(quán)益的保護(hù)，否則極易引發(fā)申訴、上訪等，成為社會(huì)不穩(wěn)定因素。

案情錯(cuò)綜復(fù)雜審理難度大。社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)行政案件，由于主體的多元化和爭(zhēng)議內(nèi)容的廣泛性，不但涉及面廣，而且歷史遺留問題頗多，處理依據(jù)又普遍欠明晰，加之當(dāng)事人之間對(duì)立情緒較大，對(duì)司法的處理仍難除置疑，導(dǎo)致這些爭(zhēng)議處理起來難度很大。

養(yǎng)老保險(xiǎn)

養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)中斷的損失賠償問題。實(shí)踐中，職工由于單位原因造成養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)中斷，又因超過法定勞動(dòng)年齡，無法通過單位補(bǔ)繳保障其權(quán)益。

在最高人民法院《關(guān)于審理勞動(dòng)爭(zhēng)議案件適用法律若干問題的解釋》（一、二、三）中，社會(huì)保險(xiǎn)方面案件受理的范圍包括：勞動(dòng)者退休后，與尚未參加社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌的原用人單位因追索養(yǎng)老金、醫(yī)療費(fèi)、工傷保險(xiǎn)待遇和其他社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)而發(fā)生的糾紛；勞動(dòng)者以用人單位未為其辦理社會(huì)保險(xiǎn)手續(xù)，且社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能補(bǔ)辦導(dǎo)致其無法享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇為由，要求用人單位賠償損失而發(fā)生爭(zhēng)議的，人民法院應(yīng)予受理。由此，超過法定退休年齡的人員，法院也不受理其要求單位賠償?shù)脑V訟請(qǐng)求。由此產(chǎn)生爭(zhēng)議。

此情形是由于用人單位原因造成的參保人待遇損失，本著任何權(quán)利被侵害均要給予救濟(jì)的原則，本文建議：法院受理此類訴訟，在確定用人單位的責(zé)任后，由用人單位給予賠償。此方案的難點(diǎn)是賠償金額的確定，建議由養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照目前本市市民的平均余命結(jié)合養(yǎng)老金計(jì)算辦法，向法院提供計(jì)算方法。

養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇損失的賠償問題。2006年12月，王某退休，開始領(lǐng)取每月1580.12元的養(yǎng)老金。但王某想不明白，上班時(shí)每月工資600元至7000元不等，退休前一個(gè)月領(lǐng)取工資7500元，養(yǎng)老金怎么這么少？ 王某開始投訴。2009年12月，某區(qū)人社部門查實(shí)，王某自1993年6月至2006年10月在職期間，實(shí)際工資收入和實(shí)際繳費(fèi)數(shù)額差分別為每月429.90元至4500元不等。王某申請(qǐng)補(bǔ)繳。在補(bǔ)繳了2006年1月至11月的繳費(fèi)差后，養(yǎng)老金達(dá)每月1644.90元，但王某還是不滿意。因?yàn)閾?jù)測(cè)算，如果王某自1993年6月至2005年12月每月繳費(fèi)基數(shù)都為實(shí)際工資收入數(shù)額，其養(yǎng)老金應(yīng)為每月2582.12元，差額為937.22元。

有關(guān)部門依據(jù)《關(guān)于貫徹實(shí)施〈北京市基本養(yǎng)老保險(xiǎn)規(guī)定〉有關(guān)問題的具體辦法》的相關(guān)內(nèi)容，使王某的養(yǎng)老金每月提高了64.78元，但問題沒有最終解決。且依據(jù)《北京市基本養(yǎng)老保險(xiǎn)規(guī)定》第三十條的相關(guān)內(nèi)容，民事賠償?shù)某绦蛞沧卟煌ā耐对V到行政復(fù)議再到行政訴訟，歷經(jīng)8年問題也沒有得到解決。

王某的案例情節(jié)簡(jiǎn)單，但解決此類問題很棘手。目前，民事賠償?shù)乃痉ǔ绦蜃卟煌?，補(bǔ)繳2005年12月以前的又不符合相關(guān)政策。本著宜“疏”不宜“堵”的大原則，本文建議：依據(jù)《北京市基本養(yǎng)老保險(xiǎn)規(guī)定》第三十條的內(nèi)容，由相關(guān)部門出臺(tái)細(xì)則，載明：仲裁部門負(fù)責(zé)賠償解決事宜；社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)繳費(fèi)基數(shù)的稽核（時(shí)限應(yīng)為當(dāng)事人知道批準(zhǔn)退休之日起3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行投訴）；社保行政部門負(fù)責(zé)養(yǎng)老金差額核定。如此操作可以圓滿解決王某等人群的問題，也可以使相關(guān)政策貫徹實(shí)施，執(zhí)行中不走樣，保護(hù)了用人單位和繳費(fèi)人的共同利益，王某等人的養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇損失亦得以賠償。

社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收、稽核與支付

社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳問題?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第十二條規(guī)定：職工應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定的本人工資的比例繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，記入個(gè)人賬戶。由于繳費(fèi)基數(shù)關(guān)系到個(gè)人領(lǐng)取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的水平，因此是補(bǔ)繳程序的核心問題。目前稽核工作中出現(xiàn)的一個(gè)棘手問題是無法確定投訴補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)人要求補(bǔ)繳年度的上一年月平均工資，導(dǎo)致補(bǔ)繳基數(shù)不能確定，很難完成補(bǔ)繳工作。

2014年5月，張某持其與A單位在1996年12月至1997年12月存在勞動(dòng)關(guān)系的法院判決，到某區(qū)社保中心提出由A單位補(bǔ)繳該時(shí)間段的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的請(qǐng)求。但張某與單位雙方均無法提供該時(shí)間段的工資發(fā)放證明材料（會(huì)計(jì)法明確規(guī)定此類會(huì)計(jì)憑證保留15年后可以依法銷毀），因此無法核定張某該時(shí)間段的繳費(fèi)基數(shù)。依據(jù)《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法〉的幾個(gè)具體問題的補(bǔ)充通知》（京勞社監(jiān)發(fā)［2003］149號(hào)）“對(duì)于舉報(bào)人和被舉報(bào)單位均無法提供必要的證據(jù)和資料的（包括工資收入、單位主體變更后權(quán)利義務(wù)承受關(guān)系、舉報(bào)人身份證明、勞動(dòng)關(guān)系等），稽核終止”之規(guī)定，社保中心終止該案件的辦理。后張某到法院提起行政訴訟。

對(duì)于個(gè)人投訴要求補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)無法確定繳費(fèi)基數(shù)的情況應(yīng)當(dāng)如何處理？北京市目前主要執(zhí)行《北京市基本養(yǎng)老保險(xiǎn)規(guī)定》 及其配套文件的規(guī)定?！侗本┦谢攫B(yǎng)老保險(xiǎn)規(guī)定》第十二條規(guī)定：“城鎮(zhèn)職工以本人上一年度月平均工資為繳費(fèi)工資基數(shù)，按照8%的比例繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，全額計(jì)入個(gè)人賬戶?！钡菍?duì)于無法確定上一年度月平均工資的職工，如何確定繳費(fèi)基數(shù)，并沒有給予明確的規(guī)定。而《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》規(guī)定“無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費(fèi)工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”；《北京市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》規(guī)定“本人上一年月平均工資無法確定的，按照上一年本市職工月平均工資計(jì)算” 。

2013年11月1日施行的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》（人社部令第20號(hào)）第八條則規(guī)定：“用人單位未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按該單位上月繳納數(shù)額的110%確定應(yīng)繳數(shù)額；沒有上月繳費(fèi)數(shù)額的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按該單位的經(jīng)營(yíng)狀況、職工人數(shù)、當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY等有關(guān)情況確定應(yīng)繳數(shù)額?！?/p>

繳費(fèi)基數(shù)無法確定的案件非常棘手，一方面投訴人即職工個(gè)人要求補(bǔ)繳，另一方面對(duì)于繳費(fèi)基數(shù)各方均不能提供必要的證據(jù)和資料，導(dǎo)致無法將案件進(jìn)行下去。

綜合各方觀點(diǎn)以及在實(shí)踐工作中的情況，本文建議：將《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》（人社部令第20號(hào)）的規(guī)定適用于解決個(gè)人投訴補(bǔ)繳案件。2013年11月1日后投訴的案件，不論要求補(bǔ)繳的年度為2013年11月1日以前還是以后，在要求補(bǔ)繳年度的個(gè)人上一年月平均工資無法確定的情況，均按照第八條的規(guī)定，以當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY為主，適當(dāng)考慮其他因素確定繳費(fèi)。

先行支付問題?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定了三種先行支付的情形，主要涉及工傷保險(xiǎn)待遇和醫(yī)保待遇。

盡管《社會(huì)保險(xiǎn)法》以及《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》（人社部令第15號(hào)）對(duì)先行支付適用及操作做了規(guī)定，體現(xiàn)了以人為本的立法理念，但是，在現(xiàn)實(shí)中由于缺少具體詳細(xì)的操作指引，施行的過程中還是會(huì)存在一些漏洞和不足。比如，在涉及第三方責(zé)任的處理中，以交通事故為例，如果肇事方與受害方共同擔(dān)責(zé)，但在公安交通管理部門或者法院的調(diào)解中沒有將侵權(quán)損失的比例予以明晰，容易造成受害者重復(fù)受益，直接增加基金的負(fù)擔(dān)與風(fēng)險(xiǎn)。另外，先行支付后，追償困難也極大地增加了基金風(fēng)險(xiǎn)。

如何完善我國(guó)先行支付制度，本文提出4項(xiàng)建議。

第一，設(shè)立工傷保險(xiǎn)先行支付基金進(jìn)行專項(xiàng)核算?；鸢凑找欢ū壤?，由財(cái)政部門撥款、工傷保險(xiǎn)基金、違法單位的賠償和罰款等幾部分共同構(gòu)成，這樣有利于明確先行支付的收入和支出，避免對(duì)先前的工傷保險(xiǎn)基金過度使用；加強(qiáng)對(duì)違法單位的追繳力度，既保障基金的安全運(yùn)作，又在最大程度上實(shí)現(xiàn)基金對(duì)未參保工傷勞動(dòng)者的保障，真正體現(xiàn)以人為本的理念。另外，應(yīng)根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險(xiǎn)參保情況、工傷發(fā)生率、工傷賠付率、意外事故發(fā)生和救濟(jì)情況等，科學(xué)編制工傷保險(xiǎn)基金預(yù)算。根據(jù)法律規(guī)定和經(jīng)辦工作的實(shí)際，研究制定先行支付的條件、標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)把先行支付關(guān)口，在出口上把好關(guān)。

第二，完善先行支付的相關(guān)制度。先行支付必須由受償人向社會(huì)保險(xiǎn)部門提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)才能履行先行支付責(zé)任。同時(shí)，受害人的申請(qǐng)還意味著他讓渡了對(duì)其義務(wù)主體的追償權(quán)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的只是墊付責(zé)任。如果與第三人或未繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位曾達(dá)成協(xié)議，未向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)說明，造成社會(huì)保險(xiǎn)基金損失的，由申請(qǐng)人承擔(dān)法律責(zé)任。

第三，明確被保險(xiǎn)人的協(xié)助義務(wù)。必須向被保險(xiǎn)人表明其向保險(xiǎn)人提供行使代位求償權(quán)的協(xié)助是一項(xiàng)法定義務(wù)。當(dāng)發(fā)生保險(xiǎn)代位求償權(quán)的訴訟時(shí)，經(jīng)保險(xiǎn)人申請(qǐng)，被保險(xiǎn)人亦有義務(wù)作出其他的協(xié)助，如出庭作證等。如果由于被保險(xiǎn)人的故意或者重大過失而違反協(xié)助義務(wù)，影響保險(xiǎn)人代位求償權(quán)的行使，保險(xiǎn)人可以在保險(xiǎn)人代位求償權(quán)受影響的范圍內(nèi)，扣減或請(qǐng)求被保險(xiǎn)人返還相應(yīng)的保險(xiǎn)金。

第四，在社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立專司先行支付和代位求償職責(zé)的機(jī)構(gòu)。可以考慮在省、地市級(jí)單獨(dú)設(shè)立專門負(fù)責(zé)先行支付和代位求償?shù)臋C(jī)構(gòu)，由律師和法律專業(yè)及社會(huì)保險(xiǎn)管理部門等人員專職從事。主要職責(zé)有：依法向第三人發(fā)出限期支付醫(yī)療費(fèi)、工傷醫(yī)療費(fèi)用及向未繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位發(fā)出工傷待遇支付通知書。先行支付后，向賠償責(zé)任人發(fā)出限期繳納通知書，期滿不支付的依法向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。受理先行支付申請(qǐng)，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)等管理部門，做好參保人員工傷保險(xiǎn)待遇和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有機(jī)銜接，防止多頭支出，也避免相互推諉的情況。

社會(huì)保險(xiǎn)的執(zhí)行。針對(duì)用人單位未足額按時(shí)繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的情況，《社會(huì)保險(xiǎn)法》第六十三條規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)征收機(jī)構(gòu)需采取以下方式：

查詢存款賬戶。這種方式只有在知道單位開戶行及賬號(hào)的情況下才能查詢。但是許多單位都在多家銀行開戶，欠繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)往往故意隱匿銀行信息，或者提供的銀行存款賬戶無余額，使得此項(xiàng)工作無法正常開展。

申請(qǐng)有關(guān)部門劃撥社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。社保征收機(jī)構(gòu)向行政部門申請(qǐng)行政劃撥的程序現(xiàn)在還沒有統(tǒng)一規(guī)定，應(yīng)制定全市統(tǒng)一的程序和文書，完善這項(xiàng)工作。

要求用人單位提供擔(dān)保。此程序在《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》（人社部令第20號(hào)）第二十一至二十三條有明確規(guī)定。但該程序的落實(shí)需要完善對(duì)評(píng)估機(jī)構(gòu)的選定工作，還應(yīng)明確在何種情形下采取抵押或者質(zhì)押。

申請(qǐng)人民法院扣押、查封、拍賣。《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》（人社部令第20號(hào)）第二十六條規(guī)定，向法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行時(shí)需要提供“申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的用人單位財(cái)產(chǎn)情況”。在實(shí)際工作中，社保機(jī)構(gòu)無法掌握欠費(fèi)單位的財(cái)產(chǎn)情況，因而不能申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行，無法維護(hù)職工的權(quán)益。建議修改此規(guī)定，凡用人單位未足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)且未提供擔(dān)保的，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)人民法院?jiǎn)?dòng)強(qiáng)制執(zhí)行程序，人民法院根據(jù)實(shí)際情況對(duì)欠費(fèi)單位采取相應(yīng)的措施，清償用人單位所欠的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督與查處

處罰的主體。2014年6月，某區(qū)人民檢察院在偵破一起國(guó)家工作人員受賄案件中，發(fā)現(xiàn)劉某不符合因病提前退休的條件，卻使用虛假的病歷材料在人社部門獲取了因病喪失勞動(dòng)能力提前退休的資格，并享受了社會(huì)保險(xiǎn)待遇。勞動(dòng)保障監(jiān)察機(jī)構(gòu)掌握此線索后立案調(diào)查。經(jīng)查：劉某56歲，并非為其申報(bào)勞動(dòng)能力鑒定的A單位職工，因患慢性疾病一直沒有找到工作，屬享受社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼的“4050”人員，在街道社保所繳納社保費(fèi)。2012年8月，劉某妻子李某認(rèn)識(shí)了“熱心”的張姐。張姐找人幫忙給劉某辦理提前退休，事成之后拿到好處費(fèi)2.5萬元。勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表上本人意見欄中不是劉某和妻子的簽字，病例也不是劉某的。

經(jīng)查證，劉某通過非正常渠道委托他人辦理提前退休手續(xù)，事前約定好處費(fèi)，并交給受委托人身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件、照片、存檔卡等個(gè)人資料后，A單位通過給劉某申報(bào)虛假的病歷材料和其他相關(guān)資料，使劉某獲得因病喪失勞動(dòng)能力提前退休資格，并取得社會(huì)保險(xiǎn)待遇。該行為已經(jīng)構(gòu)成《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇”的情形，據(jù)此，區(qū)人社局責(zé)令劉某在3日之內(nèi)將騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金5萬余元退還區(qū)社保中心，并擬處以兩倍罰款的行政處罰。

此案騙取的環(huán)節(jié)中，涉及劉某（享受待遇的人）、李某（享受待遇人的妻子）、張某（中間人）、A單位的工作人員、社會(huì)保險(xiǎn)部門工作人員等5人，應(yīng)對(duì)誰(shuí)進(jìn)行處罰？本文認(rèn)為，他們的行為均符合第八十八條規(guī)定的騙取情形，且法律沒有規(guī)定處罰主體必須唯一，因此對(duì)案件涉及的人均應(yīng)予以行政處罰。但由此引申出處罰的基數(shù)問題，按照 “處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款”的規(guī)定，騙取金額只有劉某退回的養(yǎng)老保險(xiǎn)金，那么針對(duì)其他人處罰的基數(shù)如何確定？

處罰的基數(shù)。2014年5月，群眾舉報(bào)某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔科通過項(xiàng)目替換手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。經(jīng)立案調(diào)查：該醫(yī)院口腔科在2013年1月至2014年4月期間，將272名醫(yī)?；颊邞?yīng)自費(fèi)支付的義齒費(fèi)用替換、分解為醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的牙周炎、牙髓炎等治療項(xiàng)目，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付共計(jì)80418.88元。

實(shí)施處罰是不是僅按照退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金作為處罰基數(shù)？起付線內(nèi)的金額能作為處罰的基數(shù)嗎？本文認(rèn)為，起付線內(nèi)的金額雖然由個(gè)人承擔(dān)，無法將起付線內(nèi)的金額退回醫(yī)療保險(xiǎn)基金，但《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》明確，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專款專用，不得擠占或者挪用。將醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的診療項(xiàng)目寫成醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的項(xiàng)目本身是一種騙取行為，因此，應(yīng)將起付線內(nèi)的金額作為處罰基數(shù)的一部分計(jì)算。

查處時(shí)效。社會(huì)保險(xiǎn)類案件情況復(fù)雜，涉及面廣，如何做到既保護(hù)好受侵害職工的權(quán)益，又要依法辦理案件不超越權(quán)限，值得研究和探討。

2014年3月18日，王某向區(qū)人社局投訴某科技有限公司，要求該單位為自己補(bǔ)繳2011年2月至2011年12月期間的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。該投訴屬于少繳漏繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)事項(xiàng)，后由區(qū)社保中心稽核部門受理并查處。經(jīng)調(diào)查，投訴人王某為外省城鎮(zhèn)戶籍，于2011年2月入職該公司，2014年3月離職。該公司從2012年1月開始為王某繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。經(jīng)查證屬實(shí)，社?；瞬块T于2014年6月4日依法向該單位發(fā)出《社保稽核整改指令書》，責(zé)令該單位于2014年6月27日前為王某補(bǔ)繳2011年2月至2011年12月期間的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，該單位拒絕改正?；瞬块T依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十六條的規(guī)定，擬將此案移轉(zhuǎn)社保行政部門（勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)）啟動(dòng)行政處罰及社保費(fèi)劃撥程序。但行政部門對(duì)是否查處，有兩種不同的看法：一種認(rèn)為，社保行政部門應(yīng)依據(jù)《行政處罰法》及《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》的規(guī)定，嚴(yán)格遵守時(shí)效規(guī)定，對(duì)于違法行為超過二年的不應(yīng)再查處；另一種認(rèn)為，社會(huì)保險(xiǎn)問題涉及當(dāng)事人的重大利益，不應(yīng)簡(jiǎn)單地以時(shí)效為由不履行職責(zé)，而應(yīng)受案并查處。

本文認(rèn)為，對(duì)于用人單位的違法行為，應(yīng)區(qū)分其性質(zhì)。本案中該單位因欠繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)而違法，其違法行為產(chǎn)生的時(shí)間為2011年2月至12月，考慮到社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納，其違法行為每月間呈連續(xù)狀態(tài)，勞動(dòng)監(jiān)察部門的查處時(shí)效應(yīng)從其違法行為終了之日也就是2012年1月1日起算，至2013年12月31日結(jié)束。若將此違法行為視為實(shí)體性的違法（因不繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)而違法），則不應(yīng)再進(jìn)行查處。但是，若將其不繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的違法行為視為程序性的違法（因不履行社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的整改指令而違法），則可以考慮不受上述時(shí)效的限制。關(guān)于《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十六條中對(duì)用人單位違法行為處罰性質(zhì)的理解，有待厘清，若能準(zhǔn)確定性，之后的時(shí)效問題也就相應(yīng)有了答案。