腹膜后入路手術(shù)在重癥急性胰腺炎發(fā)生胰腺壞死并感染中的應(yīng)用

趙艷飛　于耀利　閆斌　賈志勇　李小剛

[摘要]目的 探討重癥急性胰腺炎發(fā)生胰腺壞死并感染患者行腹膜后入路手術(shù)的效果。方法 隨機(jī)選取該院2004年1月—2014年12月間收治的120例重癥急性胰腺炎并發(fā)胰腺壞死并感染患者，按手術(shù)方案分為對照組（60例，經(jīng)腹部切口入路）和觀察組（60例，經(jīng)腹膜后切口入路），比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹膜后入路手術(shù)治療重癥急性胰腺炎發(fā)生胰腺壞死并感染可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腹膜后入路；重癥急性胰腺炎；胰腺壞死并感染

[中圖分類號]R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1674-0742（2015）4（b）-0058-02

Effect of Retroperitoneal Surgery for Severe Acute Pancreatitis Occurred Pancreatic Necrosis and Infection

ZHAO Yanfei YU Yaoli YAN Bin JIA Zhiyong LI Xiaogang

General Surgery Clinic （2），The First Affiliated Hospital of Baotou Medical University， Baotou，Inner Mongolia， 014010 China

[Abstract]Objective To investigate the effect of Retroperitoneal surgery for severe acute pancreatitis occurred pancreatic necrosis and infection. Methods 120 cases of severe acute pancreatitis complicated with pancreatic necrosis and infection patients from January 2004 to December 2014 in our hospital， were divided into control group （60cases， abdominal incision） and observation group （60 cases， the incision retroperitoneal）， effect of the two groups were compared. Results In the observation group， operation time， hospitalization time were shorter than the control group， the incidence of complications was lower （P<0.05），No significant difference between the two groups in mortality（P>0.05）. Conclusion The approach of operation in treatment of severe acute pancreatitis occurred pancreatic necrosis and infection can effectively reduce the incidence of complications of retroperitoneal， and is worthy of popularization and application.

[Key words]Retroperitoneal； Severe acute pancreatitis； Pancreatic necrosis and infection

重癥急性胰腺炎是一種危險(xiǎn)性大的急、重癥疾病，疾病死亡率較高。重癥急性胰腺炎早期會出現(xiàn)大量的腹腔積液和多種胰腺組織感染、壞死等癥狀，對重癥急性胰腺炎病變演變有著重要的作用。其中胰腺壞死并感染是重癥急性胰腺炎患者死亡的重要原因[1-2]。以往治療重癥急性胰腺炎一般采用腹部切口入路的方式清除胰腺壞死組織，但這種手術(shù)方式對患者的損傷比較大，還易引起腹腔感染等多種并發(fā)癥。近幾年，提出一種腹膜后入路手術(shù)方式，為進(jìn)一步探討其在重癥急性胰腺炎發(fā)生胰腺壞死并感染中的效果，特選擇2004年1月—2014年12月間該院患者為研究對象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組120例，男72例，女48例，均為隨機(jī)選取的該院收治的重癥急性胰腺炎發(fā)生胰腺壞死并感染患者，年齡22～70歲，平均年齡（45.25±1.75）歲；患者發(fā)病后4～6周出現(xiàn)呼吸困難、高燒不退、全身中毒等嚴(yán)重癥狀，行影像學(xué)檢查提示壞死性胰腺炎并雙側(cè)腹膜后大量積液。按照手術(shù)方案分為對照組（60例）和觀察組（60例），對照組男性35例，女性25例，年齡23～69歲，平均（46.04±1.86）歲；觀察組男性37例，女性23例，年齡22～70歲，平均（44.93±1.73）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前了解患者病情，B超或腹部增強(qiáng)CT定位確定積液范圍及距體表的距離。行麻醉處理，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行全麻或者局部麻醉。對照組行經(jīng)腹部切口手術(shù)，開腹清除壞死組織后持續(xù)閉合沖洗；觀察組行腹膜后入路手術(shù)，取側(cè)臥位，于肋緣下3～4 cm距膿腔最近的體表處，平行于肋緣作長約6 cm的切口，逐層皮膚、淺筋膜、腹外/內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜，進(jìn)入腹膜后間隙，將患者的腹膜向內(nèi)推移，確定膿瘡位置后，利用注射器穿刺指引，吸出濃液，然后擴(kuò)大膿腔切口，用鉗鈍性松動大量黃色棉絮狀壞死組織，輕柔牽拉，取出壞死組織，牽拉時(shí)切忌強(qiáng)硬拽拉，以免引起術(shù)中出血；盡量清除壞死組織，使用溫鹽水沖洗膿腔。于胰周及腹膜后間隙置入引流管引流，關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)（必要時(shí)經(jīng)竇道二次清除壞死感染組織）。endprint

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)患者死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用PEMS3.1軟件處理，手術(shù)、住院時(shí)間計(jì)量資料用（x-±s）表示，行t檢驗(yàn)，并發(fā)癥計(jì)數(shù)資料用率表示，行c2檢驗(yàn)，若P<0.05，則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間及患者住院時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （x-±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）

觀察組

對照組

t

P 60

60 52.3±15.6

65.8±12.4

5.248

<0.05 19.3±2.4

25.6±3.7

11.065

<0.05

2.2 兩組并發(fā)癥及死亡率比較

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低（P<0.05），兩組死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥及死亡率比較 [n（%）]

組別 例數(shù) 并發(fā)癥 死亡率

觀察組

對照組

c2

P 60

60 10（16.67）

41（68.33）

30.691

<0.05 6（10.0）

7（11.67）

0.000

>0.05

3 討論

重癥急性胰腺炎的病情變化復(fù)雜，且并發(fā)癥較多，死亡率高，提高重癥急性胰腺炎的手術(shù)療效、降低患者死亡率一直是困擾臨床醫(yī)師的重大難題[3]。胰腺壞死并感染是重癥急性胰腺炎的一種嚴(yán)重并發(fā)癥[4]，主要是因胰腺組織壞死并感染導(dǎo)致，表現(xiàn)為炎性反應(yīng)綜合征和多臟器功能障礙綜合征，死亡率較高[5-6]。臨床中采用非手術(shù)治療不能很好地吸收胰腺及腹膜后的壞死組織，常需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)治療主要是經(jīng)腹腔入路，手術(shù)需切開患者的腹腔、胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊、胰腺及腹膜后組織，創(chuàng)傷較大，且可干擾腹腔內(nèi)臟器官，易感染腹腔，引流路徑長，且術(shù)后沖洗不方便，容易導(dǎo)致多種感染疾病的發(fā)生，據(jù)相關(guān)報(bào)道，其并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)80%以上[7]，該院該次研究中經(jīng)腹部切口患者并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)76.0%，與上述報(bào)道結(jié)果基本一致，進(jìn)一步證實(shí)開腹手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高的缺點(diǎn)，因此尋找一種創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的手術(shù)方式十分重要。

從解剖學(xué)的角度來看，胰腺是一個腹腔后器官，其炎性溢出主要影響腹膜后間隙，所以對重癥急性胰腺炎進(jìn)行引流的主要區(qū)域應(yīng)該放在腹膜后間隙，進(jìn)行手術(shù)時(shí)可以不通過腹腔直接進(jìn)入后腹膜清除患者胰腺內(nèi)的壞死組織。即所謂的經(jīng)腹膜后入路清除壞死組織并引流術(shù)。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)主要有：定位明確，能夠確定壞死組織的具體位置，選擇最佳的手術(shù)進(jìn)入路徑，可以直接進(jìn)入腹膜后間隙，不會干擾腹腔內(nèi)臟器，同時(shí)也不會把外界的病菌帶入腹腔內(nèi)，降低了消化道瘺的發(fā)生率；手術(shù)過程中可以放置多根引流管，能一次性清除較多的壞死組織，有效緩解患者全身中毒癥狀，使患者快速脫離危險(xiǎn)期；手術(shù)路徑比較短，創(chuàng)傷小，便于術(shù)后沖洗引流及再次清除壞死組織；手術(shù)可在局部麻醉情況下進(jìn)行，避免了全麻帶給患者不良反應(yīng)。王士祺等[8]通過對以往研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)經(jīng)上腹部入路的術(shù)式相比，腹膜后入路的術(shù)式能夠降低患者的死亡率、術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后再次器官衰竭的發(fā)生率，從我院研究結(jié)果來看，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，并發(fā)癥16.67%明顯低于對照組，與報(bào)道結(jié)果一致，但兩組死亡率并無明顯差異，考慮可能與樣本數(shù)量較少、患者個體差異等有關(guān)，具體則需要進(jìn)一步深入研究?？傊?，在重癥急性胰腺炎發(fā)生胰腺壞死并感染治療中應(yīng)用腹膜后入路手術(shù)有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-01-12）endprint