經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的價(jià)值

李　琴, 鄧學(xué)東, 王中陽(yáng), 陸　冰,張麗麗, 申建秋, 卞　敏

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 蘇州市立醫(yī)院 超聲中心, 江蘇 蘇州, 215002;2. 江蘇省泰州市人民醫(yī)院 超聲科, 江蘇 泰州, 225300)

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經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的價(jià)值

李琴1, 鄧學(xué)東1, 王中陽(yáng)2, 陸冰1,張麗麗1, 申建秋2, 卞敏2

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 蘇州市立醫(yī)院 超聲中心, 江蘇 蘇州, 215002;2. 江蘇省泰州市人民醫(yī)院 超聲科, 江蘇 泰州, 225300)

摘要:目的探討經(jīng)腹部與經(jīng)會(huì)陰超聲聯(lián)合應(yīng)用診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤(PPP)合并胎盤植入的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)臨床診斷為PPP的51例患者行經(jīng)腹部超聲檢查及聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查，做出超聲診斷；與產(chǎn)后手術(shù)病理及臨床隨訪結(jié)果對(duì)照，對(duì)兩種超聲檢查方法胎盤植入產(chǎn)前檢出率進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果51例患者產(chǎn)后手術(shù)病理及臨床隨訪結(jié)果證實(shí)合并胎盤植入42例(82.4%)，未合并胎盤植入9例(17.6%)。與產(chǎn)后手術(shù)病理診斷結(jié)果及臨床隨診結(jié)果對(duì)照顯示：?jiǎn)渭兘?jīng)腹部超聲檢查正確診斷PPP合并胎盤植入29例(55.8%)，未合并胎盤植入7例(13.7%)，漏診13例(25.5%)，誤診2例(3.9%)。經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查正確診斷PPP合并胎盤植入40例(78.4%)，未合并胎盤植入7例(13.7%)，漏診2例(3.9%)，誤診2例(3.9%)。單純經(jīng)腹部超聲診斷PPP合并胎盤植入的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率、假陰性率分別為69.1%、77.8%、70.6%、93.5%、35.0%、22.2%、30.9%；經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查診斷PPP合并胎盤植入的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率、假陰性率分別為95.2%、77.8%、92.2%、95.2%、77.8%、22.2%、4.8%。經(jīng)ROC曲線檢驗(yàn)，單純經(jīng)腹部超聲診斷PPP合并胎盤植入的ROC曲線下面積(AUC)為0.746、95%CI為0.568～0.924；經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲診斷PPP合并胎盤植入的AUC為0.865、95%CI為0.699～1.000。結(jié)論聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)腹部與經(jīng)會(huì)陰超聲檢查對(duì)診斷PPP合并胎盤植入有較大的應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞:超聲檢查; 兇險(xiǎn)型前置胎盤; 胎盤植入; 價(jià)值

兇險(xiǎn)型前置胎盤(PPP)是指孕婦既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤附著于原剖宮產(chǎn)子宮切口而導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)科出血、失血性休克、子宮破裂、泌尿系組織損傷等威脅孕產(chǎn)婦生命安全的產(chǎn)科并發(fā)癥[1]。發(fā)病原因與蛻膜基底層發(fā)育不良致胎盤絨毛異常附著有關(guān)。隨著宮腔操作及剖宮產(chǎn)手術(shù)的增多，胎盤植入發(fā)生率明顯上升[2]。本研究探討單純經(jīng)腹部超聲(TAS)及聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲(TPS)在PPP合并胎盤植入診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年3月—2015年3月泰州市人民醫(yī)院及蘇州市立醫(yī)院臨床診斷為PPP患者51例，年齡21～45歲，平均(32.6±5.0)歲，孕產(chǎn)史1～3次46例，4～10次5例，既往剖宮產(chǎn)次1～2次，平均(1.0±0.1)次，本次剖宮產(chǎn)距上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間1～16年，平均(6.6±4.0)年，分娩孕周16+1～39+3周，平均(34.8±4.3)周，產(chǎn)時(shí)出血量300～6 000 mL，平均(1 612.4±1 676.2) mL。51例患者中1例16周時(shí)引產(chǎn)，余50例均經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，均無(wú)高血壓、糖尿病、貧血等合并癥。

1.2儀器與方法

采用美國(guó)GE Logiq7型彩色多普勒超聲儀，凸陣探頭，頻率4.0～5.5 MHz；美國(guó)菲利普公司Philips iu22彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率2.0～5.0 MHz；韓國(guó)三星麥迪遜Accuuix V20彩色多普勒超聲儀，凸陣探頭，頻率2.0～6.0 MHz。① 經(jīng)腹部檢查：孕婦適當(dāng)充盈膀胱，常規(guī)掃查胎兒后，采用二維、彩色多普勒及能量多普勒觀察子宮下段形態(tài)，子宮肌層連續(xù)性及胎盤整體，觀察胎盤內(nèi)部回聲及胎盤與子宮肌層及鄰近組織的關(guān)系，仔細(xì)檢查血管分布以及血流特點(diǎn)，找出可疑胎盤植入?yún)^(qū)，記錄超聲圖像。② 經(jīng)會(huì)陰部超聲檢查：孕婦適當(dāng)充盈膀胱，取仰臥截石位，經(jīng)會(huì)陰部多切面掃查，重點(diǎn)觀察胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系、觀察子宮下段肌層的連續(xù)性、胎盤覆蓋區(qū)域、胎盤與子宮肌層及周邊器官組織的關(guān)系、血管分布以及血流特點(diǎn)并記錄超聲圖像。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]: ① 胎盤覆蓋處子宮肌層低回聲帶消失或明顯變薄≤2.0 mm，宮壁與胎盤間的高回聲蛻膜界面消失。② 子宮與膀胱壁的高回聲線變薄或破損，不規(guī)則或中斷。③ 彩色多普勒顯示胎盤基底或周圍血管分布明顯增多且粗而不規(guī)則，宮旁血管擴(kuò)張，子宮漿膜-膀胱交界面的血管增多。

胎盤植入產(chǎn)后臨床病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]: ① 剖宮產(chǎn)術(shù)前子宮下段見局限性怒張血管，產(chǎn)時(shí)徒手剝離胎盤困難，胎盤剝離后子宮收縮好但出血無(wú)法控制。② 全子宮或子宮局部切除標(biāo)本見底蛻膜缺乏，病理鏡下顯示子宮肌層見胎盤絨毛組織即可診斷胎盤植入。

51例PPP患者超聲檢查后均隨訪至產(chǎn)后，與引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)手術(shù)病理檢查結(jié)果或臨床隨訪結(jié)果對(duì)照，對(duì)胎盤植入產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析。其中合并胎盤植入者列入植入組，產(chǎn)后診斷證實(shí)未合并胎盤植入者列入非植入組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。孕婦產(chǎn)時(shí)出血量、孕產(chǎn)次及剖宮產(chǎn)次以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計(jì)PPP病例數(shù)量以率和構(gòu)成比表示。計(jì)算單純經(jīng)腹部超聲檢查與經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查診斷PPP合并胎盤植入的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率、假陰性率，兩種檢查方法診斷結(jié)果比較采用McNemar檢驗(yàn)。繪制受試者操作特征性曲線(ROC曲線)，計(jì)算曲線下面積(AUC)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

51例PPP產(chǎn)后確診42例(82.4%)合并有胎盤植入, 9例(17.6%)未合并胎盤植入。51例PPP中完全型前置胎盤39例(76.5%)，其中35例(89.7%)合并胎盤植入；非完全性前置胎盤12例(23.5%)，其中7例(58.3%)合并胎盤植入。42例PPP合并胎盤植入患者中胎盤完全前置35例，胎盤非完全前置7例，9例PPP未合并胎盤植入患者中胎盤完全前置4例，胎盤非完全前置5例。

51例PPP患者經(jīng)臨床隨訪或手術(shù)病理診斷證實(shí): ① 單純經(jīng)腹部超聲診斷PPP合并胎盤植入29例(55.8%)，未合并胎盤植入7例(13.7%)，漏診13例(25.5%)，誤診2例(3.9%)。② 經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲診斷PPP合并胎盤植入40例(78.4%)，未合并胎盤植入7例(13.7%)，漏診2例(3.9%)，誤診2例(3.9%)。單純經(jīng)腹部超聲診斷PPP合并胎盤植入的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率、假陰性率分別為69.1%、77.8%、70.6%、93.5%、35.0%、22.2%、30.9%；經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查診斷PPP合并胎盤植入的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率、假陰性率分別為95.2%、77.8%、92.2%、95.2%、77.8%、22.2%、4.8%。經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查較單純經(jīng)腹部超聲檢查診斷PPP植入的靈敏度、準(zhǔn)確性、陰性預(yù)測(cè)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、特異度無(wú)顯著差異。經(jīng)受試者工作特征(ROC)曲線檢驗(yàn)，單純經(jīng)腹部超聲診斷PPP合并胎盤植入的曲線下面積、95%置信區(qū)間分別為0.746、0.568～0.924。經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲診斷PPP合并胎盤植入的曲線下面積、95%置信區(qū)間分別為0.865、0.699～1.000。

42例PPP合并胎盤植入患者產(chǎn)時(shí)出血量平均為(1 877.4±1 736.6) mL，其中5例為穿透性胎盤植入，2例因術(shù)中出血較多并發(fā)DIC搶救無(wú)效死亡，13例產(chǎn)時(shí)進(jìn)行了子宮動(dòng)脈栓塞或結(jié)扎，14例子宮切除；孕產(chǎn)次為(2.88±1.85)次，剖宮產(chǎn)次為(1.02±0.15)次。9例PPP未合并胎盤植入患者產(chǎn)時(shí)出血量平均為(375.6±122.5) mL，均未給予子宮動(dòng)脈栓塞或結(jié)扎，無(wú)1例子宮切除或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡病例；孕產(chǎn)次為(3.11±1.62)次，剖宮產(chǎn)次為(1.00±0.00)次。

3討論

PPP常伴胎盤植入，目前研究[6]認(rèn)為蛻膜發(fā)育不良及過(guò)度的滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲是其發(fā)病的主要原因，可能與蛻膜組織和胎盤絨毛組織侵蝕能力之間的平衡失調(diào)有關(guān)。既往剖宮產(chǎn)后由于子宮切口處內(nèi)膜嚴(yán)重受損、子宮肌層的明顯拉伸導(dǎo)致瘢痕愈合不良，胎盤絨毛容易侵入肌層甚至漿膜層，故易伴發(fā)胎盤植入[7]。這些因素均可導(dǎo)致PPP合并胎盤植入的發(fā)病率增加。Garmi G等[8]報(bào)道PPP的主要危險(xiǎn)因素是剖宮產(chǎn)史和前置胎盤，并且隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的上升，PPP合并植入的概率顯著增高。王晶等[9]報(bào)道PPP伴發(fā)胎盤植入的發(fā)病率約85.7%。本研究中，PPP伴發(fā)胎盤植入的發(fā)病率占82.4%(42/51)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。朝葵等[10]研究發(fā)現(xiàn)，完全前置型PPP比非完全前置型PPP植入率高，更容易發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)時(shí)出血。付晨薇等[11]也強(qiáng)調(diào)同時(shí)具有剖宮產(chǎn)史和完全性前置胎盤2個(gè)高危因素的患者常常合并有胎盤植入，產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)高，出血量大，最終分娩術(shù)前需要進(jìn)行團(tuán)隊(duì)、藥物、物力及心理上的準(zhǔn)備。本組51例PPP中完全型前置胎盤39例，其中35例合并胎盤植入，植入率也高達(dá)89.7%。42例PPP合并胎盤植入患者產(chǎn)時(shí)出血量平均(1 877.4±1 736.6) mL, 其中13例術(shù)中進(jìn)行了雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞或結(jié)扎，14例子宮切除，2例因術(shù)中出血較多并發(fā)DIC搶救無(wú)效死亡。9例PPP未合并胎盤植入患者產(chǎn)時(shí)出血量平均(375.6±122.5) mL, 均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。產(chǎn)前即時(shí)診斷、正確評(píng)估PPP兇險(xiǎn)程度、及時(shí)采取相應(yīng)的對(duì)策和措施，對(duì)降低孕產(chǎn)婦和胎兒死亡率具有非常重要的價(jià)值。

目前PPP的產(chǎn)前診斷主要依靠超聲檢查。有學(xué)者認(rèn)為磁共振成像(MRI)主要用于超聲顯示困難而無(wú)法診斷時(shí)[12]，或在超聲篩查出胎盤植入后MRI協(xié)助和補(bǔ)充診斷[13]，但美國(guó)放射學(xué)會(huì)認(rèn)為除非必要，否則孕期不建議行MRI增強(qiáng)掃描[14]。超聲檢查靈活方便且易于實(shí)施，因此仍是胎盤附著異常的首選診斷方法。經(jīng)腹部超聲檢查是最常用、最簡(jiǎn)便的方法，中孕期行此項(xiàng)檢查宮頸內(nèi)口胎盤顯示較滿意，晚孕期時(shí)經(jīng)腹部檢查時(shí)宮頸內(nèi)口切面顯示較差，需結(jié)合經(jīng)會(huì)陰超聲或經(jīng)陰道超聲(TVS)檢查。經(jīng)陰道超聲檢查比經(jīng)腹部超聲、經(jīng)會(huì)陰超聲檢查能更清晰顯示宮頸及宮頸內(nèi)口、子宮下段肌層厚度及子宮膀胱間隙情況；但經(jīng)陰道超聲檢查需專用探頭進(jìn)入孕婦陰道內(nèi)，孕婦心理上不容易接受，尤其是當(dāng)孕婦有活動(dòng)性出血、宮頸功能不全、胎盤前置時(shí)不建議使用。經(jīng)會(huì)陰超聲是體外檢查，不接觸宮頸，無(wú)明顯禁忌，操作安全、簡(jiǎn)便，也能清楚地觀察胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，能很好地顯示子宮前壁下段胎盤后方組織結(jié)構(gòu)、精確測(cè)量胎盤附著處子宮肌層的厚度。聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)腹部與經(jīng)會(huì)陰部超聲檢查，取長(zhǎng)補(bǔ)短，可大大提高PPP合并胎盤植入的診斷率。

本組51例PPP患者單純經(jīng)腹部超聲檢查診斷PPP合并胎盤植入的敏感性、特異性、曲線下面積分別為69.1%、77.8%、0.746；經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查診斷PPP合并胎盤植入的敏感性、特異性、曲線下面積分別為95.2%、77.8%、0.865?？梢娊?jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查較單純經(jīng)腹部超聲檢查對(duì)PPP合并胎盤植入的診斷率明顯提高。聯(lián)合檢查后漏診率明顯降低，但誤診率并未減少，其中2例假陽(yáng)性是由于存在膀胱靜脈曲張，檢查時(shí)被誤認(rèn)為是富含血管的分界面。大多數(shù)PPP單純經(jīng)腹部超聲檢查依據(jù)典型的聲像圖改變就能判斷有無(wú)合并胎盤植入，但對(duì)那些既往剖宮產(chǎn)切口較低、胎頭下降、孕婦腹壁脂肪較厚等因素致使子宮下段顯示不滿意者，采用經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查能更好地對(duì)宮頸、子宮下段及覆蓋的胎盤結(jié)構(gòu)全面觀測(cè)。本研究組中13例經(jīng)腹部超聲檢查未能發(fā)現(xiàn)胎盤植入者聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查后產(chǎn)前診斷11例合并胎盤植入，其中5例子宮下段稍向外膨隆、胎盤后方局部肌層顯示不清，血供豐富，部分胎盤內(nèi)可見小漩渦，6例宮頸稍膨大、胎盤與宮頸內(nèi)口前后壁分界不清，部分向?qū)m頸管內(nèi)稍突入，局部血流豐富。本組病例聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查后仍有2例漏診，其中1例急診檢查發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)，彩色多普勒未能觀察到胎盤內(nèi)及基底部血流，聲像圖不典型，故漏診。另1例為胎盤完全前置，但單純經(jīng)腹部及經(jīng)會(huì)陰超聲檢查均未見明顯胎盤植入聲像圖改變，臨床剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)局部胎盤粘連、剝離困難，可見對(duì)小范圍的粘連性胎盤超聲檢查也有其局限性。

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Value of transabdominal combined with transperineal ultrasound in diagnosis of pernicious placenta previa complicated with placenta implantation

LI Qin1, DENG Xuedong1, WANG Zhongyang2, LU Bing1, ZHANG Lili1,SHEN Jianqiu2, BIAN Min2

(1.CenterofMedicalUltrasound,SuzhouHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,SuzhouMunicipalHospital,Suzhou,Jiangsu, 215002; 2.DepartmentofUltrasound,TaizhouPeople′sHospital,Taizhou,Jiangsu, 225300)

KEYWORDS:utrasonography; pernicious placenta previa; placenta implantation; value

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the value of combined application of transabdominal (TAS) and transperineal (TPS) ultrasound in diagnosis of pernicious placenta previa (PPP) complicated with placenta implantation. MethodFifty-one patients diagnosed as PPP were examined by both transabdominal and transperineal ultrasonography. The prenatal detection rate of two ultrasound examination methods were summarized and analyzed. ResultsOut of 51 PPP patients, 42 cases (82.4%) were proved as placenta increta disease and 9 cases were confirmed with no placenta implantation complication. By TAS alone, 29 cases were correctly diagnosed with placenta implantation (55.8%) while 7 cases (13.3%) were confirmed without placenta accreta, 13 cases were missed diagnosed (25.5%), 2 cases (3.9%) were mis-diagnosed. By TAS combined TPS method, 40 cases were correctly diagnosed with placenta implantation (78.4%), 7 cases (13.3%) were confirmed without placenta increta, 2 cases (3.9%) were mis-diagnosed, 2 cases (3.9%, 2/51) were missed diagnosed. The sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value, negative predictive value false positive rate, and false negative rate of TAS in diagnosis of PPP were 69.1%, 77.8%, 70.6%, 93.5% 35.0%, 22.2% and 30.9% respectively, while those of combined use of TAS and TPS were 95.2 %, 77.8%, 92.2%, 95.2%, 77.8%, 22.2%, and 4.8% respectively. According to the ROC curve test, by TAS alone, the area under curve (AUC) was 0.746, 95% CI was 0.568～0.924, while those of combined use of TAS and TPS method were 0.865 and 0.699～1.000 separately. ConclusionThe combined application of TAS and TPS method has greater value than the TAS alone method in the clinical diagnosis of PPP complicated with placenta implantation.

收稿日期:2016-03-14

通信作者:鄧學(xué)東, E-mail: 13962112038@163. com

中圖分類號(hào):R 714.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)11-083-04

DOI:10.7619/jcmp.201611024