膽囊十二指腸瘺診治分析

胡紹霖，丁雄

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶400010

膽囊十二指腸瘺診治分析

胡紹霖，丁雄

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶400010

膽囊十二指腸瘺為臨床較少見(jiàn)疾病，是膽囊慢性疾病發(fā)展過(guò)程中的一種并發(fā)癥，因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變，缺乏特殊性，故漏診、誤診率較高。而該疾病病情往往較重，并發(fā)癥多，因此對(duì)膽囊內(nèi)瘺的充分認(rèn)知及了解，選擇正確的治療方案對(duì)緩解病情及預(yù)后至關(guān)重要。結(jié)合病史及彩超、CT等檢查有助于該病的診斷，而選擇正確的治療方案也至關(guān)重要。該文對(duì)膽囊十二指腸瘺的概況及臨床診治作一綜述。

膽囊十二指腸瘺；診斷與治療；術(shù)后膽漏；綜述

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，膽囊十二指腸瘺被診斷和治愈的例數(shù)逐漸提高，但根據(jù)我院近年來(lái)所統(tǒng)計(jì)的膽囊十二指腸瘺患者的臨床診治情況來(lái)看，其術(shù)前確診率仍然較低，大多數(shù)病例術(shù)中得以確診，且其治療方式的選擇比較多變，尤其是手術(shù)方式的選擇比較復(fù)雜，術(shù)后出現(xiàn)膽漏、腸漏等并發(fā)癥仍較多見(jiàn)。其原因在于多數(shù)醫(yī)院工作者對(duì)該疾病缺乏較深的認(rèn)識(shí)，而且關(guān)于膽囊十二指腸瘺診治方面的文章或指南較為少見(jiàn)。該綜述通過(guò)引用各醫(yī)學(xué)大家的觀點(diǎn)，并結(jié)合該院膽囊十二指腸瘺患者臨床診治經(jīng)驗(yàn)，對(duì)膽囊十二指腸瘺的診斷和治療做個(gè)簡(jiǎn)短的總結(jié)，以便廣大醫(yī)學(xué)工作者能更多的了解膽囊十二指腸瘺的診斷方法和手術(shù)治療方式的選擇，從而能提高其術(shù)前診斷率及其治療方式的選擇，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 概況

1.1 定義

膽囊十二指腸瘺是膽囊與十二指腸之間形成的病理性通道，是膽道內(nèi)瘺中最多見(jiàn)的一種[1]，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道膽囊十二指腸內(nèi)瘺占膽道內(nèi)瘺70%～95%[2]，主要發(fā)生在膽囊底部與十二指腸第一段之間[3]。

1.2 病因及發(fā)病機(jī)制

膽囊十二指腸瘺最常見(jiàn)病因?yàn)殚L(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的結(jié)石性膽囊炎、膽管炎，相關(guān)研究表明，有90%的膽道內(nèi)瘺來(lái)自于膽石癥，且多發(fā)于慢性膽囊炎的病情進(jìn)展中[4-5]。其形成機(jī)制為膽囊急慢性炎癥發(fā)作時(shí)，反復(fù)的炎癥導(dǎo)致膽囊與十二指腸緊密粘連，膽囊結(jié)石的存在會(huì)導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁排出受阻，從而導(dǎo)致膽囊充盈，膽囊壁淤血水腫，又由于膽囊內(nèi)結(jié)石直接壓迫摩擦膽囊壁，導(dǎo)致膽囊壁壞疽穿孔，因與十二指腸粘連緊密，穿孔可累及十二指腸壁，導(dǎo)致十二指腸穿孔，與膽囊穿孔之間形成通道，因炎癥存在，兩穿孔間通道纖維滲出纏繞通道，最終形成膽囊十二指腸內(nèi)瘺形成[6-9]。

1.3 流行病學(xué)

膽囊十二指腸瘺在臨床上較少見(jiàn)，其發(fā)病率占膽系疾病的0.5%～1.9%[10]多見(jiàn)于老年女性，好發(fā)年齡為40～70歲[11-12]。

1.4 臨床表現(xiàn)

膽囊十二指腸瘺通常缺乏特殊性臨床表現(xiàn)，多為膽石癥、膽囊炎癥狀所覆蓋，多有膽道疾病及十二指腸潰瘍或胃潰瘍類似的癥狀。多數(shù)患者常表現(xiàn)為夜間或進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹部疼痛不是，伴惡心、嘔吐或黃疸，有的患者表現(xiàn)出腹痛、黃疸、發(fā)熱三聯(lián)癥狀[13]。

2 診斷

膽囊十二指腸瘺為膽系疾病少見(jiàn)并發(fā)癥，加之缺乏特殊臨床表現(xiàn)，故漏診率高，而術(shù)前診斷率較低，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)前診斷率約19.4%～42.3%[14-15]，術(shù)中診斷多見(jiàn)。

總結(jié)膽囊十二指腸瘺患者既往病史可了解到該類患者通常具有一個(gè)共同特點(diǎn)即均有反復(fù)發(fā)作的急慢性膽囊炎或者膽道感染病史，病程較長(zhǎng)。對(duì)于其診斷，臨床上并無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)檢查提示膽囊萎縮、膽囊積氣甚至發(fā)現(xiàn)膽囊與十二指腸之間不清晰結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)考慮膽囊十二指腸瘺存在的可能。在這里我們提供以下幾種檢查方法來(lái)協(xié)助診斷，供廣大醫(yī)學(xué)者參考。

2.1 腹部彩超

能發(fā)現(xiàn)膽囊不同程度萎縮，或提示膽囊、膽管積氣[16-17]。并且B超檢查具有快速便捷、安全無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，可作為首選。

2.2 腹部CT

①清晰地顯示膽囊陽(yáng)性結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊壁與十二指腸分解不清；②可發(fā)現(xiàn)膽囊和（或）膽管內(nèi)積氣；③可清晰顯示腸道內(nèi)高密度結(jié)石影；④高分辨率掃描有可能直接顯示其瘺口的存在。CT為診斷膽囊十二指腸瘺較可靠的方法[17-9]，?？勺鳛樾g(shù)前評(píng)估。

2.3 口服胃腸道造影劑超聲造影

口服胃腸道造影劑后動(dòng)態(tài)觀察，可見(jiàn)患者十二指腸內(nèi)造影劑經(jīng)瘺口進(jìn)入膽囊[20]。其檢測(cè)可觀察到動(dòng)態(tài)變化，敏感性較高。

2.4 ERCP或胃鏡檢查

內(nèi)鏡下可觀察到十二指腸壁上非十二指腸乳頭處另有開口[21]。只是該兩種檢查不能顯示膽囊周圍結(jié)構(gòu)，操作較復(fù)雜且為有創(chuàng)檢查，可作為輔助方法。

2.5 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）

若患者原有疾病需行經(jīng)皮肝穿刺膽管以引流膽汁或膽囊減壓，可行經(jīng)穿刺管造影檢查，提示膽囊與十二指腸間顯影通道。因PTC為有創(chuàng)操作，且并發(fā)癥較多，不宜為了行造影檢查而專門去做經(jīng)皮肝穿刺。

3 治療

膽囊十二指腸瘺為膽系疾病較嚴(yán)重并發(fā)癥，很少有自愈情況，并且時(shí)間拖延越長(zhǎng)，后期并發(fā)癥就會(huì)越多，膽道感染甚至癌變可能性增高，故術(shù)前確診膽囊十二指腸瘺存在時(shí)，不管是否有明顯臨床表現(xiàn)，條件允許情況下均應(yīng)以手術(shù)治療作為首選。

3.1 手術(shù)基本原則

切除膽囊、清除結(jié)石、切斷瘺管、修補(bǔ)瘺口、解除梗阻、保持膽汁引流通暢，并根據(jù)術(shù)中具體不同情況考慮是否行膽總管探查及T管引流等[7-22]。

3.2 開腹膽囊十二指腸瘺修補(bǔ)術(shù)

臨床上通常采取的手術(shù)方式有：①膽囊切除術(shù)+直接十二指腸瘺修補(bǔ)術(shù)；②膽囊部分切除+膽囊造瘺術(shù)；③膽囊切除術(shù)+十二指腸瘺修補(bǔ)術(shù)+十二指腸造瘺術(shù)；④膽囊切除術(shù)+B-II式胃大部切除術(shù)；⑤膽囊切除術(shù)+十二指腸空腸Roux-Y吻合術(shù)，具體手術(shù)方式根據(jù)術(shù)中探查情況而定。

術(shù)中通常需常規(guī)探查整個(gè)膽系及周圍臟器，小心仔細(xì)分離膽囊與周圍臟器的炎癥粘連。因長(zhǎng)期慢性炎癥，腹腔內(nèi)可能存在較重的炎癥粘連，膽囊三角區(qū)域可能解剖關(guān)系改變或結(jié)構(gòu)不清，需仔細(xì)分離膽囊三角，分辨三根管道之間的關(guān)系及瘺管的位置后方可切斷膽囊管，避免造成醫(yī)源性損傷及并發(fā)癥。對(duì)于切除的膽囊，需認(rèn)真檢查，懷疑有惡變者需及時(shí)送快速冰凍活檢，以免漏診。

術(shù)中可根據(jù)十二指腸瘺口的大小及局部情況再擬定進(jìn)一步手術(shù)方式：①若十二指腸瘺口直徑≤1.0 cm，可仔細(xì)分離周圍粘連后直接修補(bǔ)瘺口，周圍大網(wǎng)膜覆蓋縫合固定，并可根據(jù)術(shù)中修補(bǔ)情況在十二指腸內(nèi)瘺口處放置胃腸減壓管，使十二指腸內(nèi)壓力降低有利于瘺口愈合，常規(guī)于十二指腸外瘺口處放置腹腔引流管；②若瘺管較短且周圍粘連緊密，膽囊壁與十二指腸壁貼近，則需緊貼膽囊壁分離，避免損傷十二指腸管道，若分離較困難，可不必非要完整切除膽囊，可選擇從瘺口上方切除膽囊，剩余部分膽囊壁可用于修補(bǔ)瘺口，并用大網(wǎng)膜覆蓋縫合固定；③對(duì)于十二指腸瘺口直徑≥1.5 cm，修剪瘺口周圍瘢痕組織后瘺口將會(huì)更大，加之瘺口周圍水腫炎癥較重，行直接修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)腸漏的可能性較大，則可行十二指腸造瘺術(shù)，術(shù)后2月拔管較為安全，拔管前可行造影檢查明確是否存在漏的情況；④若十二指腸瘺口直徑≥2.0 cm且周圍腸壁充血、水腫明顯，合并十二指腸腸腔狹窄，修補(bǔ)后存在腸漏或梗阻可能，可行包括瘺口在內(nèi)的胃大部切除+畢II式吻合術(shù)，甚至根據(jù)術(shù)中具體情況可能需要行膽總管-空腸吻合或膽囊-空腸吻合術(shù)；⑤術(shù)中若存在膽總管病變或其他病變需要一并處理。

3.3 腹腔鏡膽囊十二指腸瘺修補(bǔ)術(shù)

近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下膽囊十二指腸瘺修補(bǔ)術(shù)成功案例屢見(jiàn)報(bào)道。田娜[23]、沈彬[24]、韓濤等[25]曾報(bào)道腹腔鏡修補(bǔ)膽囊十二指腸瘺的成功案例。腹腔鏡下膽囊十二指腸瘺修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、安全可靠等優(yōu)勢(shì)，可取得與開腹手術(shù)相同的效果。但腹腔鏡手術(shù)亦有其風(fēng)險(xiǎn)，需要操作者有熟練的腔鏡技術(shù)尤其是腔鏡下縫合技術(shù)。建議操作者根據(jù)患者具體情況慎重選擇手術(shù)方式和采用何種技術(shù)，避免術(shù)中造成損傷及更難處理的并發(fā)癥。

4 結(jié)論

膽囊十二指腸瘺為臨床少見(jiàn)疾病，因其缺乏特征性臨床表現(xiàn)，多在術(shù)中確診。術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，加上對(duì)膽系疾病少見(jiàn)并發(fā)癥有一定認(rèn)知后，結(jié)合相關(guān)檢查，可提高膽囊十二指腸瘺的術(shù)前診斷率。若確診膽囊十二指腸瘺存在，宜積極行手術(shù)治療。手術(shù)技術(shù)及手術(shù)方式的選擇因患者個(gè)體情況而異，不管是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，所遵循的手術(shù)基本原則大致相同。術(shù)后積極治療對(duì)修補(bǔ)后的瘺口愈合作用重大。

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Analysis of Diagnosis and Treatment of Gallbladder Duodenal Fistula

HU Shao-lin，DING Xiong
From the Department of Hepatobiliary Surgery,The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing，400010 China

Gallbladder duodenal fistula is a rare disease in clinic and is a kind of complication gallbladder in the development of chronic disease,because of its clinical manifestations of complex and changeable,the lack of specificity,so the missed diagnosis and misdiagnosis rate is higher.And the disease condition often is heavier,more complications,thus fully cognition and understanding of the gallbladder internal fistula,choose the right treatment plan is very important to ease the condition and prognosis. Combining with the history and colour to exceed,CT examination is helpful to the diagnosis of the disease,and choose the right treatment plan is also important.In this paper the general situation of gallbladder duodenal fistula and clinical diagnosis and treatment.

Gallbladder duodenal fistula;Diagnosis and treatment;Postoperative bile leakage;Review

R4

A

1674-0742（2015）05（a）－0194-03

2015-02-01）

胡紹霖（1989-），男，河南羅山人，碩士，在讀研究生，研究方向：肝膽外科。

丁雄（1972-），男，重慶人，博士，副教授，研究方向：肝膽外科。