微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后出血的原因及治療

董懷生，劉海勇

河南省濮陽市中醫(yī)醫(yī)院外科，河南濮陽 457001

腎結(jié)石是指發(fā)生于腎盞、 腎盂或腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石[1]。隨著醫(yī)學(xué)及科技的發(fā)展，腎結(jié)石的治療由開放手術(shù)已轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotmy，MPCNL）逐漸變成治療腎結(jié)石的有效手段，而且手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)較快、易被患者接受，所以受到泌尿外科醫(yī)師的推崇，但是術(shù)中或術(shù)后出血作為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)常見的并發(fā)癥，是施術(shù)者最擔(dān)心的并發(fā)癥[2]，現(xiàn)回顧性分析2007年5月—2014年2月該院微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后53例出血患者的臨床資料，對(duì)出血的原因及治療方法進(jìn)行分析討論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院2007年5月—2014年2月開展微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石以來，發(fā)生術(shù)中、術(shù)后出血53例，年齡25~67 歲，平均年齡33.2 歲，男性32例，女性21例；患者病程0.5~7年，平均2.5年；其中腎多發(fā)結(jié)石36例，腎盂結(jié)石17例，其中復(fù)發(fā)結(jié)石3例。腎盂積水程度均為輕-中度。所有患者術(shù)前凝血功能均正常，均行彩超、KUB 和CTU 檢查明確診斷。

1.2 手術(shù)方法

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患者先取截石位，用膀胱鏡行患側(cè)輸尿管逆行插管，插入F6 雙J管，然后患者改為俯臥位，通過B 超在第11 肋間或12 肋下腋后線與肩胛下角線之間定位穿刺，然后將斑馬導(dǎo)絲植入其中，沿著斑馬導(dǎo)絲通過筋膜擴(kuò)張器從2F-16F 將穿刺通道擴(kuò)張，并置入工作鞘，從而使經(jīng)皮腎碎石取石通道建立，置入直徑8/8.9 輸尿管鏡，采用液壓灌洗泵沖洗，采用氣壓彈道聯(lián)合超聲彈道碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行碎石取石。術(shù)后常規(guī)留置F16 硅膠腎造瘺管。

術(shù)中、術(shù)后判斷是否有大量出血，可通過液體進(jìn)入量和對(duì)流出液體量及顏色觀察進(jìn)行判斷，較大出血量是指短時(shí)間內(nèi)出血量在600 mL 以上，但是血壓及血紅蛋白的變化也是判斷出血量的重要指標(biāo)[3]。考慮動(dòng)脈損傷主要從術(shù)中視野及沖洗液是否呈深紅色或是否有大量血凝塊存在以及通過灌注沖洗還不能恢復(fù)視野清晰幾方面入手[4]，要終止手術(shù)，將筋膜擴(kuò)張器置入實(shí)施10~30 min壓迫止血，并應(yīng)用靜脈止血藥物。如未能較好的止血，要停止手術(shù)，采用留置氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行牽拉壓迫止血，同時(shí)夾閉造瘺管。如出血無法控制，應(yīng)行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞出血血管治療。術(shù)后出血患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，應(yīng)用靜脈止血藥物、給予夾閉腎造瘺管，觀察患者尿量、顏色，監(jiān)測血壓、血紅蛋白，并配合抗感染治療，若未達(dá)到理想止血效果及時(shí)行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞出血血管治療。

2 結(jié)果

該組53例患者，出血原因：①因多次穿刺擴(kuò)張，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損傷出血29例，占54.7%；②因穿刺過深，損傷腎盂對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)導(dǎo)致出血5例，占9.4%；③因擴(kuò)張通道時(shí)動(dòng)作粗暴，致腎乳頭損傷或腎盞頸撕裂出血8例，占15.1%；④因穿刺部位選擇不當(dāng)導(dǎo)致術(shù)后出血6例，占11.3%；⑤因術(shù)后合并感染致術(shù)后出血3例，占5.6%； ⑥因腎造瘺拔除早，致腎通道腎實(shí)質(zhì)出血3例，占5.6%。其中41例經(jīng)止血藥物治療、夾閉腎造瘺管、腎造瘺管牽引等治療方法有效的控制了出血；10例患者經(jīng)上述方法治療無效，給予超選擇性腎動(dòng)脈栓塞出血血管治療，出血停止，2例大出血死亡，15例患者術(shù)后隨訪10 個(gè)月~2年腎功能正常。

3 討論

MPCNL 因其結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在腎結(jié)石、 輸尿管上段結(jié)石的治療中已成為最佳選擇。但MPCNL并非無損傷，依然也會(huì)有相應(yīng)并發(fā)癥產(chǎn)生，而出血是所有并發(fā)癥中最常見的，在進(jìn)行穿刺、擴(kuò)張通道、術(shù)中碎石、術(shù)后恢復(fù)是出血都有可能發(fā)生[5]。

根據(jù)術(shù)中術(shù)后出血原因的分析，為防止術(shù)中術(shù)后出血要盡量做到以下幾點(diǎn)：①準(zhǔn)確的穿刺定位，提高穿刺的準(zhǔn)確率，減少穿刺次數(shù)。最理想的腎臟穿刺路徑是通過“無血管平面”及腎盞頂端或者經(jīng)過腎盂腎盞交界處進(jìn)入腎盞后組的中盞，該途徑出血少，對(duì)腎乳頭不易產(chǎn)生損害，能盡量降低穿刺時(shí)對(duì)血管弓或血管分支的影響[6]。穿刺部位通常選擇腋后線至肩胛下角線第11 肋間或第12 肋緣下，常規(guī)采用B 超定位，創(chuàng)造“人工腎積水”以利于穿刺成功，盡量減少穿刺次數(shù)。②行正確的皮腎通道擴(kuò)張，減少腎實(shí)質(zhì)、腎乳頭、腎盞頸的損傷，防止術(shù)中術(shù)后出血。成功穿刺后，將斑馬導(dǎo)絲置入，將皮膚及皮下組織切開，并沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器旋轉(zhuǎn)擠壓擴(kuò)張，宜逐級(jí)擴(kuò)張，避免憑經(jīng)驗(yàn)盲目擴(kuò)張，跳級(jí)擴(kuò)張，在整個(gè)過程中要遵循“寧淺勿深、寧少勿多”的原則[7]，避免擴(kuò)張過深對(duì)側(cè)血管、 腎盂損害致大出血。③因腎感染時(shí)極易出血，故圍手術(shù)期應(yīng)積極控制泌尿系感染，若術(shù)中有膿腎或感染性結(jié)石出現(xiàn)應(yīng)先進(jìn)行腎造瘺術(shù)，如需碎石，則盡量將手術(shù)時(shí)間縮短，待尿流通道打通后后迅速結(jié)束手術(shù)，待二次手術(shù)再處理。④掌握正確的碎石技巧，碎石過程中應(yīng)盡量避免Peel—Away 鞘的大幅度擺動(dòng)，避免盲目操作。碎石時(shí)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)，防止產(chǎn)生較大的結(jié)石碎塊損傷粘膜下血管致大出血。碎石時(shí)經(jīng)常需要通過Peel-Away 鞘的擺動(dòng)來找尋定位結(jié)石，特別是復(fù)雜鹿角形結(jié)石，由于Peel-Away 鞘若大幅度擺動(dòng)，極易誘發(fā)腎實(shí)質(zhì)、腎盞頸撕裂，引起大出血，所以碎石過程中定要避免Peel-Away 鞘的大幅度擺動(dòng)，必要時(shí)可利用鏡體的深淺移動(dòng)和左右搖擺來定位結(jié)石，最大程度的避免對(duì)腎組織的過度牽拉，減少對(duì)通道周邊組織和腎臟的傷害[8]。⑤保證腎造瘺管足夠的留置時(shí)間，在瘺道完全形成后方可拔除造瘺管，如拔管時(shí)有大出血，可以重新置入造瘺管。

術(shù)中、術(shù)后出血是MPCNL 術(shù)的一種常見并發(fā)癥，如果處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，針對(duì)MPCNL 術(shù)出血，要及時(shí)進(jìn)行有效止血，如在術(shù)中用筋膜擴(kuò)張器壓迫止血、置入雙腔尿管牽引壓迫止血、術(shù)后造瘺管加閉止血、應(yīng)用止血藥物等，大部分方法都能有效控制出血。但如經(jīng)積極止血治療后出現(xiàn)一下情況：①術(shù)中因反復(fù)的穿刺或多次擴(kuò)張，致腎通道嚴(yán)重出血；②血紅蛋白進(jìn)行性下降，血壓進(jìn)行性下降；③膀胱內(nèi)出現(xiàn)大量凝血塊，且癥狀繼續(xù)加重者，應(yīng)盡快選擇超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，將超選擇導(dǎo)管精良盡量插到受損血管的末端，在最大程度上減少腎梗死面積，實(shí)現(xiàn)止血目的。自從腎臟血管栓塞術(shù)應(yīng)用于臨床，不只造影將PCNL 術(shù)后大出血的部位和確切原因明確，選擇性腎動(dòng)脈分支插管，并注入栓塞制劑，將破損血管堵塞，推動(dòng)出血位置的血栓形成，逐步使損傷的血管內(nèi)膜修復(fù)，且栓塞腎出血?jiǎng)用}分支，選擇性高，不會(huì)造成腎功能的損害[9]。該組10例患者給予超選擇性腎動(dòng)脈栓塞出血血管治療，出血停止，該組2例患者因發(fā)現(xiàn)不及時(shí)致患者大出血死亡。

綜上所述，MPCNL 是治療腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的最佳選擇，但術(shù)中、術(shù)后出血是MPCNL 術(shù)的一種常見并發(fā)癥，及時(shí)有效的處理是保證手術(shù)成功及患者安全的重要條件，使用止血藥物、加閉造瘺管、造瘺管牽引等方法治療，多數(shù)效果確切，但對(duì)于效果不好的患者，給予超選擇性腎動(dòng)脈栓塞出治療PCNL 術(shù)后大出血效果可靠[10]，能防止開放手術(shù)給患者帶來的損傷，對(duì)腎功能的保護(hù)更好，是經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)出血的有效治療方法。

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