頸部結核性淋巴結炎診斷方法與治療模式探討

張子勝

[摘要] 目的 探討頸部結核性淋巴結炎的診斷方法與治療模式。方法 選取2012年9月—2014年9月該院診治的89例患者為研究對象，分析頸部結核性淋巴結炎的診斷方法，將病例分為實驗組（45例）與對照組（44例），兩組采用不同的化療方案。實驗組采用2HRZE/6HRE化療方案及局部外科處理，對照組采用2HRZE/4HR化療方案，比較兩組的治療效果。 結果 細針吸取細胞學檢查與細菌學檢查相結合的方法確診率達95%以上。實驗組治愈率為95.6%，對照組治愈率為77.3%。2年隨訪觀察實驗組復發(fā)率為2.3%，對照組復發(fā)率為14.7%，實驗組明顯優(yōu)于對照組。結論 細針吸取活檢與細菌學檢查相結合的診斷方法可靠，實驗組治療模式，療效滿意，值得推廣應用。

[關鍵詞] 結核；淋巴結炎；細針吸取細胞學；治療

[中圖分類號] R522.04 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（a）-0031-02

頸部結核性淋巴結炎是一種常見病，約占肺外結核病的81%[1]，以兒童和青少年發(fā)病較多。該研究通過對該中心2012年9月—2014年9月確診的89例頸部結核性淋巴結炎病例進行分析，試圖找到合適的鑒別診斷方法，同時對其治療模式進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將在我中心門診部確診的89例頸部結核性淋巴結炎患者，按隨機抽簽法分為實驗組和對照組，分別為45例和44例。實驗組男性28例，女性17例，平均（28.9±2.2）歲，病程2個月～15年，平均（13.6±1.5）個月。對照組男性28例，女性16例，平均（28.3±2.3）歲，病程1個月～14.5年，平均（13.5±1.4）個月。腫大淋巴結位于頸部48例，腋下淋巴結27例，其它部位淋巴節(jié)14例。病變類型：增殖型32例，干酪樣壞死28例，混合型29例。兩組患者在性別、年齡、病程、淋巴結臨床基線資料經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

89例病例按照早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程的原則，給予全身抗結核治療（<14歲的3例病例沒有使用乙胺丁醇）。兩組分別給予不同方案進行治療。對照組化療方案為2HRZE/4HR，僅在出現(xiàn)淋巴結破潰時給予換藥治療。治療組化療方案為2HRZE/6HRE。具體治療方法如下。

1.2.1 對照組 前2個月1次/d異煙肼（規(guī)格0.1 g，批號：20110803）、利福平（規(guī)格0.15 g，批號：1201131）、吡嗪酰胺（規(guī)格0.25 g，批號：20100601）、乙胺丁醇（規(guī)格0.25 g， 批號：20100214）。在后4個月1次/d異煙腆以及利福平。觀察和處理在治療過程中抗結核藥物的不良反應。

1.2.2 實驗組 異煙肼片（規(guī)格：0.1 g，批號：20110803）成人0.3 g/d，小兒每日按體重10 mg/kg，總量≤0.3 g/d，頓服。利福平（規(guī)格0.15 g，批號：1201131）成人0.45～0.60 g/d，小兒每日按體重10～20 mg/kg，空腹頓服，總量≤0.6 g/d。吡嗪酰胺（規(guī)格0.25 g，批號：20100601）成人0.5 g/次，3次/d，小兒每日按體重25 mg/kg，最大劑量2 000 mg/d，口服。鹽酸乙胺丁醇片（規(guī)格0.25 g， 批號：20100214）成人0.75 g/次，1次/d，口服。以上四種藥物強化治療2個月，此后用異煙肼、利福平、乙胺丁胺維持治療6個月，注意觀察和處理在治療過程中抗結核藥物的不良反應。淋巴結局部給予異煙肼、鏈霉素注射液局部封閉和包括必要的淋巴結清除術、區(qū)域性淋巴結清掃術手術在內(nèi)的外科處理，淋巴結出現(xiàn)較大范圍的軟化波動者行切開排膿術，破潰形成瘺管的，用刮匙清除分泌物或壞死組織，給予異煙肼、利福平等換藥治療。

1.3 觀察和檢查方法項目

對頸部淋巴結腫大的病例，詳細詢問病史，特別注意收集結核病接觸史、結核病等病史，掌握臨床癥狀，進行常規(guī)體格檢查，同時進行胸部X線檢查，PPD試驗，細針吸取細胞學檢查，痰、淋巴結膿性分泌物或細針穿刺吸取標本進行做涂片和培養(yǎng)細菌學檢查，手術病例淋巴活檢進行組織病理學檢查，以及肝腎功能檢查。

細針吸取細胞學檢查：通過細針穿刺病灶，吸取少許細胞成分作涂片檢查的一種細胞學診斷方法。一般選用針頭外徑0.7～0.8 mm（7～8號針頭），以保證細針吸取的安全性，針的細度足以確保不會因為微小的損傷而引起結核病灶或腫瘤細胞等的擴散和轉移。

培養(yǎng)細菌學檢查采用改良羅氏培養(yǎng)基：將標本接種到改良羅氏培養(yǎng)基上進行結核分支桿菌分離培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)（n）或百分率（ %） 表示，采用χ2 檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 與結核相關臨床表現(xiàn)

89例中，有明確的結核病接觸史25例（28.1%），有低熱、疲乏、盜汗等全身結核中毒癥狀有18例（20.2%），合并有其他部位結核病灶35例（34.8%），其中肺結核31例，喉結核1例，結核性胸膜炎3例。PPD試驗，陰性（硬結平均直徑<5 mm）37例（41.6%），陽性（硬結平均直徑5～15 mm）23例（25.8%），強陽性（硬結平均直徑>15 mm或有水泡、潰爛）29例（32.6%）。

2.2 細針吸取細胞學和細菌學檢查結果

89例中11例行淋巴結活檢組織病理學檢查確診為結核性淋巴結炎，78例行細針吸取細胞學檢查，75例確診為結核性淋巴結炎，其余3例，經(jīng)細菌學檢查確診為結核性淋巴結炎。

89例中細菌學檢查陽性者：結節(jié)型23.2%（13/56），浸潤型37.5%（3/8），膿腫型84.2%（16/19），潰瘍瘺管型100%（6/6），膿腫型、潰瘍瘺管型陽性檢出率較高。

2.3 療程結束后治愈率和2年隨訪觀察復發(fā)率

療程結束后，實驗組和對照組治愈率比較，差異有顯著性（χ2=6.37，P<0.05）。經(jīng)2年隨訪觀察，實驗組和對照組復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.96，P<0.05）。

表1 療程結束后治愈率和2年隨訪觀察復發(fā)率[n（%）]

3 討論

頸部結核性淋巴結炎臨床表現(xiàn)不典型，不易與其他引起淋巴結炎的疾病相鑒別。如何有效地診斷和發(fā)現(xiàn)病例成為一個難點[2]。該次研究結果顯示89例病例中有明確結核病接觸史25例（28.1%），64例（81.9%）患者是在未知的情況下被傳染。結核是一種呼吸系統(tǒng)傳染性疾病，其傳播迅速隱匿。隨著社會交流的日益頻繁，人口流動性增加，結核的感染率呈上升趨勢，頸部結核性淋巴結炎的感染率也隨之上升，在診斷中首先要提高對頸部結核性淋巴結炎認識，對有低熱、疲乏、盜汗等表現(xiàn)以及肺結核的患者應予以排查，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

診斷方法上，該研究應用細針吸取細胞學檢查與細菌學檢查相結合的方法，78例行細針吸取細胞學檢查，96.2%得到確診，其余3例，經(jīng)細菌學檢查確診為結核性淋巴結炎。兩種檢查方式結合，總檢出率為100%（78例）。細針吸取細胞學檢查，近年來隨著細胞芯片的問世取得了飛速發(fā)展，只需要細針吸取后針頭內(nèi)的少許細胞標本就可進行高通量的免疫細胞化學檢查，可獲得大量的檢查結果。操作安全，極少發(fā)生副作用或意外；取樣迅速，制片、診斷亦較快，可用于手術中的病理診斷；應用范圍廣，幾乎適用于任何部位；對同一腫物可作多個點穿刺；可重復檢查，便于動態(tài)觀察或療效觀察；所得細胞完全是新鮮的，細胞舒展，無組織切片的人為收縮，有利于鏡下觀察，細胞培養(yǎng)，免疫細胞化學及細胞芯片等較先進的診斷方法。雖然涂片和培養(yǎng)細菌學檢查結果在頸部結核性淋巴結炎中結節(jié)型和浸潤型中檢出率偏低，但在膿腫型和潰瘍瘺管型中檢出比例很高，分別達84.2%和100%，細菌學檢查的陽性結果是確診的金標準。因此兩者檢查結合起來能夠取得更高的確診率。操作簡單易行，對患者損傷小，易于接受，而且在基層可以開展，值得推廣應用。

在常規(guī)的診斷方面，不能忽視對病例中與結核病相關資料的采集，包括結核病接觸史，全身結核中毒癥狀，體征，肺部及其他部位結核病灶，以及相關的檢查包括PPD試驗，胸部X線檢查，痰涂片和培養(yǎng)細菌學檢查，該研究病例中有結核病相關陽性表現(xiàn)的約占1/3。目前，臨床實際工作中B超、CT、MRI等檢查也開始大量應用于頸淋巴結腫大的診斷[3]，這些檢查有助于更清楚地確定淋巴結形狀、數(shù)量和內(nèi)部細微結構，但在確定診斷方面還無法起到關鍵性作用。

該研究采用全身抗結核治療和積極的局部外科處理相結合的辦法，實驗組治愈率達95.6%，明顯優(yōu)于對照組，取得滿意的治療效果。實驗組采用8個月抗結核化療方案，相對于對照組6個月的短程化療方案[4]，有利于更徹底地對淋巴結病灶內(nèi)的結核桿菌進行清除、殺滅。與12個月或更長的化療方案相比，在考慮成本-效益和可行性方面，實驗組化療方案能夠獲得最大的效益。

對于頸部結核性淋巴結炎的治療，目的沒有統(tǒng)一的治療模式。外科醫(yī)生傾向于手術處理，而內(nèi)科醫(yī)生認為單純抗結核就能治愈。鄉(xiāng)村醫(yī)生多用自制膏藥治療，不采用正規(guī)的抗結核治療。不恰當?shù)闹委?，往往給患者造成巨大的痛苦和負擔，該文作者接診多例因在術前沒有抗結核治療，直接手術，術后造成頸部并波及到胸壁的巨大膿腫，同時出現(xiàn)難以痊愈的瘺管。當然，以為手術治療可能引起切口不愈合，而放棄手術治療，也會誤過最佳的手術時期。

需要手術的病例，術前應重視抗結核治療，治療1～2個月后進行手術，術后繼續(xù)抗結核治療至規(guī)定的療程。術后換藥時一旦發(fā)現(xiàn)切口內(nèi)有壞死物，應及時徹底清除。破潰的結核病灶往往合并普通感染，在抗結核治療可同時使用廣譜高效抗生素[5-6]。積極的局部外科處理，是非常必要的，能夠減輕患者的癥狀，有利于康復。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-10-15）