簡(jiǎn)論醫(yī)療檔案管理信息化存在的問(wèn)題及對(duì)策

段娜

摘 要：傳統(tǒng)的醫(yī)療檔案管理受到人力因素和硬件設(shè)施配置等條件的限制較深，導(dǎo)致管理效能低下，成本較高，不利于醫(yī)療檔案在醫(yī)院全面管理、疾病預(yù)防及人群保健、病理藥理科學(xué)研究等方面更有力的發(fā)揮作用。對(duì)醫(yī)療檔案實(shí)行信息化管理，既克服了傳統(tǒng)管理模式存在的弊端，又提高了醫(yī)療檔案在醫(yī)療領(lǐng)域的重要程度。文中對(duì)我國(guó)醫(yī)療檔案管理信息化的發(fā)展現(xiàn)狀和存在問(wèn)題進(jìn)行了剖析，同時(shí)提出對(duì)策建議供醫(yī)療檔案管理相關(guān)工作者參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療檔案；信息化；對(duì)策建議

醫(yī)療檔案管理在醫(yī)療領(lǐng)域扮演著相當(dāng)重要的角色。在提高醫(yī)院全面管理、疾病預(yù)防及人群保健、病理藥理科學(xué)研究、降低和杜絕醫(yī)療事故、維護(hù)患者切身權(quán)益等方面有著重要意義。隨著眾多領(lǐng)域的科技成果不斷涌現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)療檔案事業(yè)在新形勢(shì)下面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，民眾自我保健意識(shí)的提高、醫(yī)患關(guān)系的規(guī)范協(xié)調(diào)、深化醫(yī)療體制的創(chuàng)新改革、醫(yī)療檔案信息量的急劇增長(zhǎng)等因素直接沖擊著傳統(tǒng)的醫(yī)療檔案管理模式，提高醫(yī)療檔案管理的信息化水平已變得刻不容緩。

1 醫(yī)療檔案管理信息化的系統(tǒng)概念

醫(yī)療檔案管理是指針對(duì)病歷檔案、醫(yī)療設(shè)備檔案、健康檔案等資料進(jìn)行的活動(dòng)。具體工作涉及檔案收集、檔案整理、檔案內(nèi)容鑒定、檔案庫(kù)保管、檔案庫(kù)編訂目錄和條目檢索、歸類統(tǒng)計(jì)、實(shí)時(shí)編輯和研究等環(huán)節(jié)。

醫(yī)療檔案管理信息化，是指充分認(rèn)知現(xiàn)代信息技術(shù)，積極運(yùn)用新技術(shù)貫徹執(zhí)行有關(guān)檔案管理機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一規(guī)劃部署，全面的對(duì)醫(yī)療檔案信息進(jìn)行篩選、合并、分類等現(xiàn)代化處理，為醫(yī)療工作和社會(huì)發(fā)展提供便捷有利的服務(wù)。

在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)，對(duì)醫(yī)療檔案的概念針對(duì)管理的資料范圍呈現(xiàn)出廣義和狹義兩個(gè)范疇。狹義義的醫(yī)療檔案特指由醫(yī)務(wù)人員在施行專業(yè)醫(yī)療工作的過(guò)程中所產(chǎn)生的文件，包括手寫藥方、病例證明類文檔、透視影像、心電圖等圖表、實(shí)驗(yàn)用切片報(bào)告等，涉及的內(nèi)容含醫(yī)務(wù)人員對(duì)就診者進(jìn)行詢問(wèn)、體檢、設(shè)備普查、病因分析、病理診斷、治療方案、護(hù)理手續(xù)等。醫(yī)療檔案的資料必然是經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)人員或?qū)ｉT設(shè)立的檔案管理人員通過(guò)收集、整理、加工后形成的，具有學(xué)科專業(yè)性、科學(xué)邏輯性、真實(shí)可靠性。

廣義醫(yī)療檔案的概念除了病歷檔案外，它還包括醫(yī)療設(shè)備相關(guān)資料、社保人員健康檔案、保險(xiǎn)檔案、醫(yī)療學(xué)術(shù)科研資料及成果檔案和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定檔案等。

2 醫(yī)療檔案管理信息化發(fā)展現(xiàn)狀

醫(yī)療檔案管理的信息化對(duì)于提高醫(yī)院管理水平、維護(hù)醫(yī)患關(guān)系、保障公民健康有著重要的意義。目前西方發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)院信息系統(tǒng)的智能化、小型化以及集成化進(jìn)程已經(jīng)有更大的突破，經(jīng)過(guò)信息網(wǎng)絡(luò)與交換系統(tǒng)技術(shù)的開發(fā)利用，為民眾提高更加全面的醫(yī)療信息服務(wù)。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)與西方發(fā)達(dá)國(guó)家比較，起步較晚，談不上全面發(fā)展。近些年國(guó)家從政策出臺(tái)、財(cái)政撥款、人力培養(yǎng)、技術(shù)創(chuàng)新等諸多方面加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的扶持。包括醫(yī)療檔案管理在內(nèi)的醫(yī)療事業(yè)衛(wèi)生信息化建設(shè)，涵蓋建設(shè)居民電子健康檔案、電子病歷兩個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)等方向。同步建立健全國(guó)家級(jí)、省級(jí)和地市級(jí)三級(jí)衛(wèi)生信息平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)，以期達(dá)到系統(tǒng)化建設(shè)目標(biāo)。

3 醫(yī)療檔案管理信息化過(guò)程中的問(wèn)題

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療檔案管理信息化工作基礎(chǔ)較為薄弱，較之發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)在起點(diǎn)線上有所落后，在整體系統(tǒng)規(guī)劃執(zhí)行方面也顯得力不從心，整個(gè)事業(yè)各環(huán)節(jié)發(fā)展良莠不齊，信息化建設(shè)過(guò)程中存在許多問(wèn)題。

3.1 缺乏系統(tǒng)創(chuàng)建性

目前，各地市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療檔案信息化建設(shè)較為獨(dú)立且封閉，連續(xù)性和協(xié)調(diào)性差。居民往往在看病就醫(yī)的過(guò)程中，一旦當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法提供更權(quán)威更可靠的技術(shù)解決方案，就被迫到另選一家登門就診。但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資料過(guò)渡、共享工作卻困擾著就醫(yī)人群。每換一次就醫(yī)機(jī)構(gòu)就需要重新開具掛號(hào)、診斷書等門診檔案，這樣不但花費(fèi)了更多精力、財(cái)力，而且極易造成病情的惡化、失去對(duì)病情診斷和醫(yī)治的有利時(shí)間。

在醫(yī)療檔案事業(yè)的建設(shè)中，醫(yī)療檔案的臨床信息系統(tǒng)（HIS）、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)（LIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）、圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（PACS）等這些醫(yī)院信息系統(tǒng)，正緩慢地在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更新建設(shè)。雖然建成使用后極大的提高了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率，能夠?qū)崟r(shí)產(chǎn)生并且實(shí)時(shí)根據(jù)病情來(lái)調(diào)整診斷治療信息。但正因?yàn)楦鱾€(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性，他們很多業(yè)務(wù)開展都各自為政，醫(yī)療檔案信息管理系統(tǒng)又是垂直建設(shè)的，使得醫(yī)療檔案在各個(gè)機(jī)構(gòu)形成了大量的信息重復(fù)冗余、整個(gè)信息庫(kù)堵塞堆積。

3.2 信息化設(shè)備資源閑置浪費(fèi)

近年來(lái)國(guó)家加大各類支持和投入，促進(jìn)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更好開展醫(yī)療衛(wèi)生管理、居民疾病預(yù)防保健、醫(yī)療現(xiàn)代化信息技術(shù)等工作。各級(jí)醫(yī)院雖然緊跟形勢(shì)，購(gòu)買配備了各種網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，但有很多時(shí)候卻疏于使用和管理。這種現(xiàn)象可能由于缺乏專業(yè)技術(shù)人才，也未就職的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)操作技能培訓(xùn)。責(zé)任心不強(qiáng)導(dǎo)致信息化設(shè)備功能沒(méi)有充分開發(fā)。眾多耗資較大的信息化設(shè)備只是用于簡(jiǎn)單用于患者病程記錄的文檔和圖表制作。患者的就診過(guò)程、各種化驗(yàn)透視結(jié)果的記錄分析整理并沒(méi)有充分利用網(wǎng)絡(luò)功能，更不會(huì)同相對(duì)權(quán)威和專業(yè)的大醫(yī)院建立醫(yī)療檔案信息共享，醫(yī)療設(shè)備信息技術(shù)形同虛設(shè)。

3.3 欠缺專業(yè)技術(shù)人才培養(yǎng)

醫(yī)務(wù)人員首先需要有豐富的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)，其次必須要對(duì)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)等信息技術(shù)存在系統(tǒng)知識(shí)儲(chǔ)備，才能高效快捷的利用信息化醫(yī)療檔案管理平臺(tái)。而同時(shí)需要配置具備醫(yī)院管理、檔案管理等方面知識(shí)的專業(yè)人才投入到醫(yī)療檔案信息化管理中。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)在醫(yī)療信息化的投入較少，專業(yè)人才的需求比例也急劇上升。這樣的困境同發(fā)達(dá)國(guó)家作比較顯得難以啟齒，可以看到發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外聘網(wǎng)絡(luò)技術(shù)員網(wǎng)絡(luò)編制水平、信息化水平也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國(guó)。

4 醫(yī)療檔案管理信息化過(guò)程中的問(wèn)題

近幾年我國(guó)各行業(yè)推進(jìn)信息化、數(shù)字化進(jìn)程的速度正越來(lái)越快，我國(guó)醫(yī)療行業(yè)在不斷摸索中也在在醫(yī)療檔案管理方面訂立了一些標(biāo)準(zhǔn)：一是傳輸交換標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該盡可能滿足機(jī)構(gòu)之間的資源信息共享；二是數(shù)據(jù)收集、存儲(chǔ)及處理標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)如何進(jìn)行醫(yī)療檔案信息規(guī)范操作提出。但是這些標(biāo)準(zhǔn)僅僅在醫(yī)療檔案管理信息化過(guò)程中起到制度化約束作用，在具體實(shí)踐中我們應(yīng)從幾方面做出努力來(lái)改善目前的狀況。

4.1 通力協(xié)作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案管理信息分享

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其管理部門應(yīng)該摒棄門戶觀念，改善原來(lái)互相獨(dú)立自成一派的局面。推翻過(guò)去各建信息系統(tǒng)的模式。不然一方面因信息和工序的重復(fù)增加了建設(shè)成本，另一方面不同機(jī)構(gòu)間的自建系統(tǒng)可能版本和框架不一致，導(dǎo)致難以現(xiàn)實(shí)共享。醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療管理部門應(yīng)該加強(qiáng)合作，積極在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下建立通用性較強(qiáng)的信息系統(tǒng)，互相汲取對(duì)方的建設(shè)特點(diǎn)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，盡快實(shí)現(xiàn)不同機(jī)構(gòu)或部門的醫(yī)療檔案信息能夠高效實(shí)時(shí)共享。

4.2 物盡其用，全面使用信息化設(shè)備

要想真正擺脫過(guò)去面對(duì)信息化設(shè)備空談不做的尷尬境地，應(yīng)該充分做到：一是要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其管理部門要打破傳統(tǒng)觀念，與時(shí)俱進(jìn)，除了應(yīng)用醫(yī)療檔案管理信息化設(shè)備的數(shù)據(jù)輸入和查詢功能，更要充分利用信息化設(shè)備的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析功能進(jìn)行智能化管理。另一方面要專項(xiàng)培訓(xùn)，提高人員設(shè)備操作的技能素質(zhì)。

4.3 加大培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人才力度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和管理部門要首先從內(nèi)部從業(yè)人員入手，積極調(diào)選業(yè)務(wù)突出，思想上進(jìn)，接受能力好的醫(yī)務(wù)工作者，充分利用醫(yī)療系統(tǒng)已有的信息化設(shè)備培養(yǎng)更多懂得信息技術(shù)的人員。當(dāng)然，目前很多醫(yī)院的新聘人員大多畢業(yè)于醫(yī)學(xué)院校，較為熟悉醫(yī)學(xué)知識(shí)和整個(gè)醫(yī)院的管理流程，也能明白當(dāng)前形勢(shì)下對(duì)更專業(yè)人才的需求程度。這些人就是醫(yī)療檔案信息共享建設(shè)的中堅(jiān)力量，加強(qiáng)對(duì)這些人才的技術(shù)培訓(xùn)是醫(yī)院成功實(shí)現(xiàn)信息化的關(guān)鍵。

當(dāng)然，筆者也建議在我國(guó)各類高校中增設(shè)醫(yī)療檔案信息化管理方面的課程，從起點(diǎn)開始就進(jìn)行專業(yè)教育。國(guó)家及醫(yī)療機(jī)構(gòu)都需要重新面臨挑戰(zhàn)，加大對(duì)信息技術(shù)的軟硬件投資。

5 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)醫(yī)療檔案管理事業(yè)正乘著國(guó)家對(duì)醫(yī)療信息化建設(shè)的扶持之勢(shì)，不斷加快信息化建設(shè)。將為我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間共享信息、提高醫(yī)院服務(wù)水平、維護(hù)公民健康、保障患者權(quán)益發(fā)揮重要作用，面對(duì)目前我國(guó)醫(yī)療檔案管理信息化建設(shè)也存在的不少問(wèn)題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間應(yīng)該從通力協(xié)作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案管理信息分享；物盡其用，全面使用信息化設(shè)備；加大培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人才力度等方面進(jìn)一步加快我國(guó)醫(yī)療檔案管理信息化的建設(shè)。

參考文獻(xiàn)

[1]彭艷.健康醫(yī)療體檢檔案管理與病案管理的關(guān)系[J].中國(guó)病案，2003，4（10）：18.

[2]趙慧.健康體檢檔案的管理[J].中國(guó)病案，2007，8（12）：29.

[3]林婕，陳昱方.PRM理論在醫(yī)院體檢檔案管理中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)院，2008，2（12）：51.