醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)適用損失補(bǔ)償原則之研究

康雷閃

醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是否適用損失補(bǔ)償原則，亦即被保險(xiǎn)人就醫(yī)療費(fèi)用能否重復(fù)獲償、保險(xiǎn)人對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是否享有代位權(quán)的問(wèn)題，是我國(guó)保險(xiǎn)法理論與實(shí)務(wù)界長(zhǎng)期存在，但至今仍未解決的重大問(wèn)題。對(duì)于這一問(wèn)題的爭(zhēng)議，主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：

1.保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人意見(jiàn)相左

保險(xiǎn)公司通常認(rèn)為，醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)承保的對(duì)象是發(fā)生保險(xiǎn)事故導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支出的醫(yī)療費(fèi)用，是一種可以計(jì)算的費(fèi)用支出，屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，適用損失補(bǔ)償原則，禁止產(chǎn)生保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故的發(fā)生獲利的結(jié)果；投保人與被保險(xiǎn)人則認(rèn)為，醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)之保險(xiǎn)標(biāo)的為人身，歸于人身保險(xiǎn)的范疇，即便重復(fù)獲償也不存在不當(dāng)?shù)美膯?wèn)題，因此不適用損失補(bǔ)償原則。

2.司法裁判與保險(xiǎn)理論發(fā)展背道而馳

保險(xiǎn)法所體現(xiàn)的損失補(bǔ)償原則的規(guī)定，均被設(shè)置于“保險(xiǎn)合同”一章中的“財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)”一節(jié)之中，由此在審判實(shí)務(wù)中造成了屬于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)不適用損失補(bǔ)償原則的普遍認(rèn)識(shí)。*劉建勛：《保險(xiǎn)法典型案例審判思路》，北京：法律出版社，2012年，第96頁(yè)。就我國(guó)目前關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用是否適用損失補(bǔ)償原則的保險(xiǎn)審判實(shí)踐來(lái)看，絕大多數(shù)法院認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)，不適用損失補(bǔ)償原則，但亦有少數(shù)法院作出相反的判決。但學(xué)界主流觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)的保障功能，主要在于填補(bǔ)保險(xiǎn)事故造成的被保險(xiǎn)人的財(cái)產(chǎn)損失，因而具有財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的屬性與特征。醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)應(yīng)適用損失補(bǔ)償原則，禁止被保險(xiǎn)人重復(fù)獲償，以降低道德風(fēng)險(xiǎn)。

我國(guó)《保險(xiǎn)法》一概而論地將全部健康保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)均認(rèn)定為人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，進(jìn)而導(dǎo)致有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是否屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、是否適用損失補(bǔ)償原則的爭(zhēng)論長(zhǎng)期存在。時(shí)至今日，理論界與實(shí)務(wù)界對(duì)這一問(wèn)題的看法仍然存在很大分歧；即使是在法院的司法裁判中，也有截然不同的做法。因此，該問(wèn)題的解決對(duì)于我國(guó)保險(xiǎn)法理論與實(shí)務(wù)具有重大的意義。

一、問(wèn)題之背景：保險(xiǎn)合同“二分法”下醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)歸屬之爭(zhēng)

1.“人身/財(cái)產(chǎn)”保險(xiǎn)之“二分法”

“人身/財(cái)產(chǎn)”“二分法”于我國(guó)《保險(xiǎn)法》上之表現(xiàn)。以保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)標(biāo)的為標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)《保險(xiǎn)法》將保險(xiǎn)合同分為人身保險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。我國(guó)《保險(xiǎn)法》第12條3、4款以保險(xiǎn)標(biāo)的不同為標(biāo)準(zhǔn)，定義了人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，該條款規(guī)定：“人身保險(xiǎn)是以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)是以財(cái)產(chǎn)及其有關(guān)利益為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。”

在關(guān)于保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)范圍的規(guī)定中，我國(guó)《保險(xiǎn)法》分別對(duì)人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)內(nèi)容作出了細(xì)致的劃分，該法第95條規(guī)定：“人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)、信用保險(xiǎn)、保證保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)?！?/p>

該種分類(lèi)方式的立法理由在于，保險(xiǎn)標(biāo)的無(wú)外乎財(cái)物與人身，*秦道夫：《保險(xiǎn)法論》，北京：機(jī)械工業(yè)出版社，2000年，第165頁(yè)。保險(xiǎn)事故之發(fā)生亦可“對(duì)人或物而分”。*江朝國(guó)：《保險(xiǎn)法逐條釋義》(第一卷總則)，臺(tái)北：元照出版有限公司，2012年，第451頁(yè)。所謂對(duì)人，即保險(xiǎn)事故發(fā)生在被保險(xiǎn)人身上，如死亡、疾病或意外傷害；而所謂對(duì)物，即保險(xiǎn)事故發(fā)生在特定的保險(xiǎn)標(biāo)的物上，或非實(shí)體的債權(quán)上，如火災(zāi)保險(xiǎn)或保證保險(xiǎn)，又或者是保險(xiǎn)事故發(fā)生導(dǎo)致被保險(xiǎn)人財(cái)產(chǎn)的減少，典型者如責(zé)任保險(xiǎn)。

2.“二分法”之弊端及“醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)”歸屬之爭(zhēng)

以保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)標(biāo)的的性質(zhì)作為分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，將保險(xiǎn)合同區(qū)分為人身保險(xiǎn)合同與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同，這種“二分法”是囿于傳統(tǒng)保險(xiǎn)業(yè)“人壽”與“財(cái)產(chǎn)”之業(yè)務(wù)形態(tài)而作出的區(qū)分，在當(dāng)時(shí)的歷史條件下，是完全能滿(mǎn)足保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展需要的；但是在保險(xiǎn)業(yè)迅猛發(fā)展的當(dāng)今社會(huì)，由于保險(xiǎn)產(chǎn)品的極大豐富，這種分類(lèi)方式不能清晰明確地界定各類(lèi)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)及其適用規(guī)則，尤其是健康保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)的興起，使這種傳統(tǒng)的保險(xiǎn)分類(lèi)方式遭到了挑戰(zhàn)。因?yàn)?，傳統(tǒng)的人身與財(cái)產(chǎn)之分類(lèi)方式忽略了在人身保險(xiǎn)中，如健康保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)中關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用給付之部分，其目的在于補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因治療所產(chǎn)生之費(fèi)用，在性質(zhì)上具有與損失補(bǔ)償性的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)并無(wú)二致。

該種補(bǔ)償因人之身體損害而產(chǎn)生之費(fèi)用的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，究竟是應(yīng)按照保險(xiǎn)標(biāo)的為人身而歸入人身保險(xiǎn)，還是按其本質(zhì)屬性為財(cái)產(chǎn)性質(zhì)而歸入財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，成為困擾世界各國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的難題。當(dāng)然，這并不僅僅是類(lèi)型劃分的問(wèn)題，更重要的是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)究竟是適用人身保險(xiǎn)還是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的法律規(guī)范的問(wèn)題。因此，有學(xué)者一針見(jiàn)血地批評(píng)道：“現(xiàn)行法僅粗略地依保險(xiǎn)對(duì)象系對(duì)人屬性、對(duì)物屬性而區(qū)分，并不具有契約法上意義?！?江朝國(guó)：《保險(xiǎn)法逐條釋義》(第一卷總則)，第457頁(yè)。誠(chéng)如美國(guó)學(xué)者總結(jié)所言：健康保險(xiǎn)領(lǐng)域遭遇的最普遍的法律問(wèn)題之一是承保范圍的協(xié)調(diào)。在有些情況下一項(xiàng)損失還可能得到多種保險(xiǎn)。對(duì)這些重復(fù)救濟(jì)情形予以協(xié)調(diào)，既是合同問(wèn)題，也是州成文法的問(wèn)題，同時(shí)也是司法判決的問(wèn)題。*[美]肯尼斯·S·亞伯拉罕：《美國(guó)保險(xiǎn)法原理與實(shí)務(wù)》，韓長(zhǎng)印等譯，北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社，2012年，第377-378頁(yè)。

二、概念之厘清：醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)在理論與實(shí)務(wù)中之認(rèn)定

1.理論上對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的界定

健康保險(xiǎn)或意外傷害保險(xiǎn)中的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，“其目的僅在補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因醫(yī)療疾病所產(chǎn)生之費(fèi)用，被保險(xiǎn)人不得因疾病或受治療而獲補(bǔ)償?shù)美?，因此學(xué)說(shuō)上稱(chēng)之為“中間性保險(xiǎn)”。*江朝國(guó)：《保險(xiǎn)法基礎(chǔ)理論》，北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社，2002年，第82頁(yè)。所謂中間性保險(xiǎn)，亦稱(chēng)為“第三領(lǐng)域保險(xiǎn)”“中間型態(tài)的保險(xiǎn)”，“系指保險(xiǎn)事故發(fā)生之對(duì)象雖為人之生命或身體，但其保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)費(fèi)率計(jì)算基礎(chǔ)、責(zé)任準(zhǔn)備金之提存或損失填補(bǔ)原則之適用，均與損害保險(xiǎn)相同?！?江朝國(guó)：《保險(xiǎn)法規(guī)匯編》，臺(tái)北：元照出版有限公司，2002年，第20頁(yè)。亦即醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)雖因人之身體或健康受到侵害而發(fā)生，但實(shí)際上該保險(xiǎn)之目的在于填補(bǔ)被保險(xiǎn)人因此而支出醫(yī)療費(fèi)用而導(dǎo)致其財(cái)產(chǎn)的減少，是居于人身保險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)“中間”的保險(xiǎn)險(xiǎn)種。“中間性保險(xiǎn)，通常包括對(duì)被保險(xiǎn)人花費(fèi)的醫(yī)療、護(hù)理、喪葬等費(fèi)用予以補(bǔ)償?shù)慕】当ｋU(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)或其中的附加險(xiǎn)?！?常成、許濤：《論中間性保險(xiǎn)的法律規(guī)制———兼談對(duì)保險(xiǎn)法相關(guān)條款的修改》，《海商法保險(xiǎn)法評(píng)論》(第二卷)，北京：知識(shí)產(chǎn)權(quán)出版社2008年，第62頁(yè)。黃麗娟：《被保險(xiǎn)人優(yōu)先受償原則在中間性保險(xiǎn)領(lǐng)域的修正——來(lái)自于美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)啟示》，《西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)》(社會(huì)科學(xué)版)2012 年第6期。

理論上所謂的中間形態(tài)之保險(xiǎn)，雖然有助于認(rèn)清醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)之性質(zhì)，但對(duì)于我國(guó)保險(xiǎn)合同的分類(lèi)以及具體法律規(guī)范適用卻是沒(méi)有實(shí)益的。詳言之，我國(guó)保險(xiǎn)法將保險(xiǎn)合同分為人身保險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，這種“非人即物”的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的界限是清晰的，只是在人身保險(xiǎn)中亦有財(cái)產(chǎn)屬性的，從而造成了適用上的困境；而國(guó)外保險(xiǎn)合同分類(lèi)中的中間性保險(xiǎn)，是介于“人壽保險(xiǎn)”與“損害保險(xiǎn)”的中間形態(tài)，在保險(xiǎn)合同的具體適用規(guī)則上，還是應(yīng)根據(jù)中間性保險(xiǎn)的不同屬性和保險(xiǎn)金的給付方式而作具體區(qū)分，所以這種“權(quán)宜之計(jì)”*樊啟榮：《中國(guó)保險(xiǎn)立法之反思與前瞻——為紀(jì)念中國(guó)保險(xiǎn)法制百年而作》，《法商研究》2011年第6期。，并不能從根本上廓清因保險(xiǎn)合同分類(lèi)所帶來(lái)的理論和實(shí)務(wù)上的爭(zhēng)議。

2.保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中對(duì)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的認(rèn)定

在我國(guó)健康保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)中，按照保險(xiǎn)金支付方式的不同，可分為定額給付型與實(shí)支實(shí)付型兩種不同的種類(lèi)。

(1)定額給付型的健康保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)

a.保險(xiǎn)金額給付型。如某保險(xiǎn)公司制定的“附加重大疾病終身保險(xiǎn)條款”約定：被保險(xiǎn)人在保單生效起一年后初次患保險(xiǎn)合同所限定的十二種重大疾病之一，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)金額給付“重大疾病保險(xiǎn)金”。

b.保險(xiǎn)金額之比例給付型。如，某保險(xiǎn)公司制定的“永福終身保險(xiǎn)條款”約定：被保險(xiǎn)人于保單生效五年后因疾病身故，或者于保單生效后因意外傷害事故身故，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)金額的三倍給付“身故保險(xiǎn)金”。

c.日額給付型。另外一些保險(xiǎn)公司的保單條款中約定被保險(xiǎn)人因患病住院或因疾病手術(shù)，即可按照住院日期定額給付一定的“住院津貼”，而不論被保險(xiǎn)人的實(shí)際支出費(fèi)用的多少。

上述列舉的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)既有健康保險(xiǎn)也有意外傷害保險(xiǎn)，但均屬于定額給付型保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的條件，是保險(xiǎn)事故造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或疾病的結(jié)果，只對(duì)于被保險(xiǎn)人是否因此而支出費(fèi)用或減少收入則在所不問(wèn)。

(2)實(shí)支實(shí)付型的健康保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)

在此類(lèi)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，保險(xiǎn)人按照約定的范圍標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于被保險(xiǎn)人因發(fā)生保險(xiǎn)事故而支出的費(fèi)用或減少的收入給予補(bǔ)償。

例如，某保險(xiǎn)公司制定的“個(gè)人住院費(fèi)用保險(xiǎn)條款”約定：被保險(xiǎn)人因非器官移植而住院，住院期間實(shí)際住處的必要的合理的醫(yī)療費(fèi)用，由保險(xiǎn)人支付80%。

上述保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是典型的實(shí)支實(shí)付型的保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任所針對(duì)的，并非被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或疾病的結(jié)果，而是被保險(xiǎn)人支出必要的醫(yī)療費(fèi)用并由此而造成的財(cái)產(chǎn)損失。

三、司法裁判之現(xiàn)狀：法律規(guī)范的缺失導(dǎo)致“同案不同判”

1.現(xiàn)行法律規(guī)范之缺失

(1)我國(guó)《保險(xiǎn)法》籠統(tǒng)的禁止損失補(bǔ)償原則在人身保險(xiǎn)中的適用

我國(guó)《保險(xiǎn)法》將保險(xiǎn)代位、復(fù)保險(xiǎn)等相關(guān)規(guī)定置于“第二章 第三節(jié) 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同”中，即表明該類(lèi)規(guī)則在人身保險(xiǎn)合同中無(wú)適用之余地。另外，我國(guó)《保險(xiǎn)法》第46條*我國(guó)《保險(xiǎn)法》第46條規(guī)定：被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償。亦對(duì)此作了進(jìn)一步規(guī)定，從根本上否定了保險(xiǎn)代位規(guī)范在人身保險(xiǎn)合同中適用的可能。根據(jù)該條規(guī)定，被保險(xiǎn)人由于第三者的原因而造成的死亡、傷殘或疾病的，被保險(xiǎn)人或受益人在向保險(xiǎn)人領(lǐng)取保險(xiǎn)金的同時(shí)，也可以向致害第三人請(qǐng)求損害賠償，而保險(xiǎn)人不享有代位求償權(quán)。換言之，在人身保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人可以從保險(xiǎn)人和致害第三人處獲得“雙重給付”，而這種重復(fù)受償?shù)男袨槭俏覈?guó)《保險(xiǎn)法》所認(rèn)可的。但關(guān)于重復(fù)保險(xiǎn)在人身保險(xiǎn)合同中是否適用，我國(guó)《保險(xiǎn)法》并未予以明文。按照保險(xiǎn)法理中關(guān)于損失補(bǔ)償原則只適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)之傳統(tǒng)見(jiàn)解，一般認(rèn)為重復(fù)保險(xiǎn)在人身保險(xiǎn)中并不適用，故在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，對(duì)于一人投保多份人身保險(xiǎn)之情形，有存在從不從保險(xiǎn)公司重復(fù)獲得保險(xiǎn)理賠之可能。

(2)我國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)逐步明確醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)適用補(bǔ)償原則

我國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)曾多次出臺(tái)關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是否適用損失補(bǔ)償原則的意見(jiàn)或規(guī)定，但這些規(guī)定對(duì)待該問(wèn)題的態(tài)度并不完全一致，而是呈現(xiàn)出一種逐漸明朗化的轉(zhuǎn)變。中國(guó)人民銀行1998年在“關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用重復(fù)給付問(wèn)題的答復(fù)”(銀保險(xiǎn)[1998]63號(hào))中指出，被保險(xiǎn)人可重復(fù)受償，除非保險(xiǎn)合同條款中有相關(guān)免責(zé)條款之約定。中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)在2001年作出的“關(guān)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否適用補(bǔ)償原則的復(fù)函”(保監(jiān)函[2001]156號(hào))中指出，被保險(xiǎn)人可重復(fù)獲償，除非保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有免責(zé)條款做出明確說(shuō)明，否則保險(xiǎn)公司不應(yīng)拒賠。根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)2006年發(fā)布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》第4條之規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)可分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)是指按照合同約定的標(biāo)準(zhǔn)填補(bǔ)被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)險(xiǎn)種。該條第4款進(jìn)一步規(guī)定，費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的給付金額不得超過(guò)被保險(xiǎn)人實(shí)際支出之醫(yī)療費(fèi)用。

由此可見(jiàn)，監(jiān)管機(jī)關(guān)已逐漸認(rèn)識(shí)到該險(xiǎn)種的特殊性，即醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)屬于補(bǔ)償性質(zhì)之險(xiǎn)種，故保險(xiǎn)人的給付不應(yīng)超過(guò)被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的費(fèi)用。換言之，被保險(xiǎn)人不能獲得醫(yī)療費(fèi)用支出之外的額外利益，否則將構(gòu)成不當(dāng)?shù)美?，損失補(bǔ)償原則由此準(zhǔn)用。

2.司法裁判之現(xiàn)狀

法院之判決以允許被保險(xiǎn)人重復(fù)獲償為多數(shù)。在關(guān)于被保險(xiǎn)人是否可以就其支出的醫(yī)療費(fèi)用從不同的途徑獲得賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)糾紛中，多數(shù)法院囿于現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》之相關(guān)規(guī)定，判定被保險(xiǎn)人可重復(fù)獲償；但亦有少數(shù)法院基于保險(xiǎn)之法理或該地高院出臺(tái)的審理意見(jiàn)判定醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)適用損失補(bǔ)償原則，被保險(xiǎn)人不可獲得額外利益。以下對(duì)這兩種情況做一具體分析。

(1)多數(shù)法院認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)屬人身保險(xiǎn)，不適用損失補(bǔ)償原則，被保險(xiǎn)人可重復(fù)獲償；即便保險(xiǎn)合同中約定“如果被保險(xiǎn)人按政府的規(guī)定取得補(bǔ)償，或從其他社會(huì)福利機(jī)構(gòu)、任何醫(yī)療保險(xiǎn)、單位、個(gè)人給付取得補(bǔ)償，保險(xiǎn)公司僅給付剩余部分”等條款，一般亦會(huì)被認(rèn)為未盡說(shuō)明義務(wù)或排除了自己的義務(wù)而認(rèn)定無(wú)效。

以下就近三年來(lái)全國(guó)各地法院就醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)不適用補(bǔ)償原則的類(lèi)似判決及其依據(jù)做一梳理。

判決結(jié)果判決依據(jù)典型判決醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)屬人身保險(xiǎn)《保險(xiǎn)法》第95條人身保險(xiǎn)不適用損失補(bǔ)償原則《保險(xiǎn)法》第46條合同中關(guān)于“保險(xiǎn)人只對(duì)剩余損失負(fù)責(zé)”之條款無(wú)效《保險(xiǎn)法》第17條①《保險(xiǎn)法》第19條②(2012)常民二終字第133號(hào)、(2013)滬二中民六(商)終字第23號(hào)、(2012)杭蕭民初字第5739號(hào)、(2012)株中法民二終字第76號(hào)、(2011)沈民五終字第1243號(hào)、(2011)青民一初字第1971號(hào)、(2011)徐商終字第0214號(hào)、(2011)滬二中民一(民)終字第519號(hào)、(2010)白商初字第1721號(hào)、(2010)大民初字第690號(hào)、(2010)寧民初字第2079號(hào)①②《保險(xiǎn)法》第17條:訂立保險(xiǎn)合同,采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的,保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明;未作提示或者明確說(shuō)明的,該條款不產(chǎn)生效力?！侗ｋU(xiǎn)法》第19條:采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無(wú)效:(一)免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的;(二)排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的。

(2)少數(shù)法院根據(jù)保險(xiǎn)法理作出醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)適用損失補(bǔ)償原則的判決，否定被保險(xiǎn)人可就醫(yī)療費(fèi)用獲得雙重或多重給付。*湖南省衡陽(yáng)市中級(jí)人民法院(2010)衡中法民二終字第61號(hào)判決書(shū)。另有法院直接認(rèn)為，“個(gè)人住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因疾病住院而產(chǎn)生的必要的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，故屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)?！?江蘇省南京市玄武區(qū)人民法院(2011)玄商初字第96號(hào)民事判決書(shū)。

以下就各地法院之判決及其依據(jù)做一梳理。

判決結(jié)果判決依據(jù)典型判決醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)屬補(bǔ)償性質(zhì)之險(xiǎn)種《健康保險(xiǎn)管理辦法》第4條:費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的給付金額不得超過(guò)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額。醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)適用損失補(bǔ)償原則費(fèi)用險(xiǎn)屬財(cái)產(chǎn)性質(zhì),應(yīng)適用損失補(bǔ)償原則。保險(xiǎn)合同中關(guān)于“保險(xiǎn)人只對(duì)剩余損失負(fù)責(zé)”之款有效尊重當(dāng)事人意思自治,該約款并未違反法律的禁止性規(guī)定,故而有效。(2011)濟(jì)中民三終字第43號(hào)、(2011)玄商初字第96號(hào)、 (2010)衡中法民二終字第61號(hào)、(2011)鼓商初字第741號(hào)、(2012)鹽商終字第0117號(hào)、(2009)章民三初字第1620號(hào)

法院針對(duì)費(fèi)用補(bǔ)償型的健康險(xiǎn)與意外險(xiǎn)糾紛作出的大量裁判案例表明，法院對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是否適用損失補(bǔ)償原則多數(shù)持否定態(tài)度，這一觀(guān)點(diǎn)在理論界亦獲得了部分學(xué)者的認(rèn)同。*詹昊、陳百靈、馮修華：《保險(xiǎn)法原理精解與典型案例評(píng)析》，北京：中國(guó)法制出版社，2007年，第102頁(yè)。雖有法院根據(jù)保險(xiǎn)法理作出了相反的判決，但畢竟少之又少。否定損失補(bǔ)償原則在醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中適用的結(jié)果是，費(fèi)用補(bǔ)償型健康保險(xiǎn)、意外險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，可以同時(shí)獲得商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)或侵權(quán)人的重復(fù)賠償，在客觀(guān)上造成了被保險(xiǎn)人由于發(fā)生保險(xiǎn)事故而獲利的結(jié)果，進(jìn)而為道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生提供了空間。

四、學(xué)理分析：醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)使用損失補(bǔ)償原則

我國(guó)《保險(xiǎn)法》中的規(guī)定導(dǎo)致法官群體與社會(huì)公眾形成以下認(rèn)識(shí)：健康險(xiǎn)與意外險(xiǎn)，無(wú)論是定額給付性質(zhì)的或是費(fèi)用補(bǔ)償性質(zhì)的，因事關(guān)人的身體和壽命，故一律屬于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和意外保險(xiǎn)業(yè)務(wù)只不過(guò)是行政許可之下的特例；*劉建勛：《保險(xiǎn)法典型案例審判思路》，北京：法律出版社，2012年，第99頁(yè)。健康保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)合同的訂立和履行，統(tǒng)統(tǒng)適用保險(xiǎn)法有關(guān)人身保險(xiǎn)的規(guī)定；保險(xiǎn)法所規(guī)定的適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同的損失補(bǔ)償原則，不能適用于費(fèi)用補(bǔ)償型的健康險(xiǎn)與意外險(xiǎn)。

筆者認(rèn)為不論意外傷害保險(xiǎn)中醫(yī)療費(fèi)用給付，抑或健康保險(xiǎn)中醫(yī)療費(fèi)用給付，保險(xiǎn)人為給付之目的多在于填補(bǔ)被保險(xiǎn)人因醫(yī)療支出所發(fā)生之損失；且醫(yī)療費(fèi)用支出，性質(zhì)上有客觀(guān)數(shù)額，與非財(cái)產(chǎn)上之損失之無(wú)客觀(guān)之?dāng)?shù)額者不同；在民法，侵害身體健康所生醫(yī)療上之損害賠償亦與非財(cái)產(chǎn)上之損害并列，*劉宗榮：《新保險(xiǎn)法——保險(xiǎn)契約法的理論與實(shí)務(wù)》，北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2009年，第259-261頁(yè)。因此宜肯定在醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中有損失補(bǔ)償原則之適用。具體來(lái)講分為如下幾點(diǎn)：

1.醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的雖為人身，但其保險(xiǎn)屬性為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)

對(duì)于健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)中的費(fèi)用型保險(xiǎn)，因其保險(xiǎn)標(biāo)的為人之身體，故根據(jù)保險(xiǎn)標(biāo)的之分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，該險(xiǎn)種屬于人身保險(xiǎn)自無(wú)爭(zhēng)議；但從其保險(xiǎn)金的給付目的觀(guān)之，卻符合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)之特質(zhì)。以住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)為例，從理論上而言，這類(lèi)保險(xiǎn)的目的在于補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因病或因傷住院所支出的醫(yī)療費(fèi)用，而其身體和精神遭受的損失是無(wú)法用金錢(qián)衡量的。因此，應(yīng)將該類(lèi)險(xiǎn)種認(rèn)定為保險(xiǎn)標(biāo)的為人身的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，似乎更能反映醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的本質(zhì)。

2.醫(yī)療費(fèi)用之支出導(dǎo)致被保險(xiǎn)人財(cái)產(chǎn)之減少，故醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)在保險(xiǎn)法上屬于消極保險(xiǎn)之一類(lèi)

所謂消極保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)契約所保護(hù)者為被保險(xiǎn)人消極保險(xiǎn)利益的保險(xiǎn)；而消極保險(xiǎn)利益則為特定人對(duì)于某一“不利”之關(guān)系，因?yàn)榇恕安焕敝l(fā)生而使特定人產(chǎn)生財(cái)產(chǎn)上之損失。*江朝國(guó)：《保險(xiǎn)法基礎(chǔ)理論》，第107頁(yè)。與積極保險(xiǎn)所保護(hù)的對(duì)象為已存在或?qū)?lái)可得之利益不同，消極保險(xiǎn)是為防止任何因法律規(guī)定、合同義務(wù)或事實(shí)上的必要費(fèi)用而產(chǎn)生被保險(xiǎn)人財(cái)產(chǎn)上的負(fù)擔(dān)而設(shè)立。一般而言，消極保險(xiǎn)主要包括責(zé)任保險(xiǎn)與費(fèi)用保險(xiǎn)兩大類(lèi)。費(fèi)用保險(xiǎn)指投保人或被保險(xiǎn)人，因某特定危險(xiǎn)事故的發(fā)生，而產(chǎn)生某種費(fèi)用支出必要性的保險(xiǎn)。無(wú)論是因財(cái)產(chǎn)的毀損抑或人身的傷害，只要產(chǎn)生了費(fèi)用支出的必要性，均可屬之。在醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故的發(fā)生而產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)用支出的必要性；而這種費(fèi)用支出的必要性，則產(chǎn)生了對(duì)被保險(xiǎn)人財(cái)產(chǎn)的消極侵害，將導(dǎo)致被保險(xiǎn)人財(cái)產(chǎn)的潛在減少。由此觀(guān)之，醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)完全符合費(fèi)用保險(xiǎn)之特質(zhì)，故屬于消極保險(xiǎn)之一類(lèi)，應(yīng)適用損失補(bǔ)償原則。

3.醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中仍應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)金的給付方式作進(jìn)一步的區(qū)分

在保險(xiǎn)合同中，對(duì)于不可恢復(fù)之健康損失，一般采用定額給付方式予以給付，不考慮被保險(xiǎn)人實(shí)際支出之醫(yī)療費(fèi)用為多少；而可恢復(fù)之健康損失，一般采用實(shí)支實(shí)付的方式予以給付，被保險(xiǎn)人因患病或意外傷害住院，固然有身體、精神等造成的傷害，但并非保險(xiǎn)合同所覆蓋的范圍。由此可知，在醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同中，存在定額給付與實(shí)支實(shí)付兩種保險(xiǎn)金的給付方式。對(duì)此，筆者認(rèn)為，定額給付的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同，雖名為費(fèi)用保險(xiǎn)，但其并非單一的填補(bǔ)被保險(xiǎn)人的所支出的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)則有包含慰藉被保險(xiǎn)人精神痛苦之深層含義，并不適用損失補(bǔ)償原則；而實(shí)支實(shí)付的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，則為完全的損失補(bǔ)償保險(xiǎn)，應(yīng)適用損失補(bǔ)償原則。

五、結(jié)論與建議

如果將醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)不作區(qū)分地定位于人身保險(xiǎn)，而不適用損失補(bǔ)償原則，可使被保險(xiǎn)人獲得多重給付，這對(duì)于保護(hù)處于弱勢(shì)的保險(xiǎn)消費(fèi)者來(lái)講是有利的；但保護(hù)不能沒(méi)有限度，否者會(huì)有矯枉過(guò)正的一系列不利后果：如若一味縱容被保險(xiǎn)人獲得多重給付，不但違反了法律上的不當(dāng)?shù)美瓌t，更容易造成現(xiàn)實(shí)中故意制造保險(xiǎn)事故等騙保的惡性行為，擾亂了保險(xiǎn)市場(chǎng)的秩序，于被保險(xiǎn)人自身也是不利的。因此，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是否適用損失補(bǔ)償原則應(yīng)作出明確界定。

1.法院應(yīng)轉(zhuǎn)變觀(guān)念，對(duì)定額給付型與實(shí)支實(shí)付型醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)不應(yīng)一概而論

在實(shí)務(wù)處理中，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是否適用損失補(bǔ)償原則應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險(xiǎn)合同的性質(zhì)而定。如果保險(xiǎn)合同中約定是以發(fā)票報(bào)銷(xiāo)的實(shí)支實(shí)付的方式給付保險(xiǎn)金的，則保險(xiǎn)合同為補(bǔ)償被保險(xiǎn)人之醫(yī)療費(fèi)用支出而設(shè)，則有損失補(bǔ)償原則之適用；如保險(xiǎn)合同所約定的保險(xiǎn)金的給付方式為定額給付，則不應(yīng)適用損失補(bǔ)償原則。

如保險(xiǎn)合同中并未對(duì)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)對(duì)是否適用損失補(bǔ)償原則沒(méi)有約定或者約定不明的，鑒于保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)通常是作為人身保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)，社會(huì)普通公眾也將它理解成不適用補(bǔ)償性原則的人身保險(xiǎn)范疇，所以，從保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者利益的角度出發(fā)，應(yīng)將之視為定額給付型保險(xiǎn)，不適用損失補(bǔ)償原則和保險(xiǎn)代位制度。

2.保險(xiǎn)公司應(yīng)完善費(fèi)率制度，對(duì)有無(wú)其他保障不能一概而論

保險(xiǎn)公司應(yīng)逐步完善費(fèi)率制度，對(duì)于有其他保障(如社會(huì)保險(xiǎn))的投保人與沒(méi)有其他保障的投保人，應(yīng)采取差別費(fèi)率，從遵循到權(quán)利義務(wù)對(duì)等以及等價(jià)有償之法律原則。具體來(lái)講，保險(xiǎn)公司可在保險(xiǎn)合同中，要求投保人告知其有無(wú)社會(huì)保險(xiǎn)及其他商業(yè)保險(xiǎn)，并據(jù)此收取保險(xiǎn)費(fèi)；同時(shí)應(yīng)在保險(xiǎn)合同中說(shuō)明其具體承擔(dān)責(zé)任之比例及方式。

3.“跳出人身無(wú)價(jià)之迷思”，*樊啟榮：《“人身保險(xiǎn)無(wú)保險(xiǎn)代位權(quán)規(guī)范適用”質(zhì)疑——我國(guó)〈保險(xiǎn)法〉第68 條規(guī)定之妥當(dāng)性評(píng)析》，《法學(xué)》2008年第1期。構(gòu)建實(shí)支實(shí)付型醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中損失補(bǔ)償原則的具體適用規(guī)則

實(shí)支實(shí)付型的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，具有填補(bǔ)費(fèi)用支出或收入減少的保障功能，因而被保險(xiǎn)人可以通過(guò)重復(fù)保險(xiǎn)而獲利。為了避免此結(jié)果的發(fā)生，保險(xiǎn)法應(yīng)當(dāng)規(guī)定，實(shí)支實(shí)付型的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)適用重復(fù)保險(xiǎn)制度，具體包括以下內(nèi)容：投保人應(yīng)當(dāng)將重復(fù)保險(xiǎn)的情況通知各保險(xiǎn)人；保險(xiǎn)事故發(fā)生后，各保險(xiǎn)人按照其承保的保險(xiǎn)金額的比例，對(duì)于保險(xiǎn)事故造成被保險(xiǎn)人支出的費(fèi)用或者減少的收入分別承擔(dān)保險(xiǎn)金給付義務(wù)；各保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的總額，不能超過(guò)保險(xiǎn)事故造成的被保險(xiǎn)人的實(shí)際損失。

在實(shí)支實(shí)付型的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中適用保險(xiǎn)代位制度，具體包括以下內(nèi)容：因第三者的損害行為導(dǎo)致實(shí)支實(shí)付型醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)項(xiàng)下發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人在向被保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金之后可以向第三者追償，被保險(xiǎn)人對(duì)此負(fù)協(xié)助義務(wù)；前述保險(xiǎn)事故發(fā)生后，第三者已經(jīng)賠償被保險(xiǎn)人損失的，保險(xiǎn)人在理賠時(shí)，相應(yīng)扣減被保險(xiǎn)人已經(jīng)獲得賠償?shù)慕痤~；前述保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金之前，被保險(xiǎn)人放棄對(duì)第三者請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任；保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金后，被保險(xiǎn)人未經(jīng)保險(xiǎn)人同意放棄對(duì)第三者請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利的，該行為無(wú)效。