張玉珍教授繼承、創(chuàng)新中醫(yī)調經(jīng)法的思路與方法

廖慧慧，趙　穎，張玉珍（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦科，廣州510405）

張玉珍教授繼承、創(chuàng)新中醫(yī)調經(jīng)法的思路與方法

廖慧慧，趙穎，張玉珍
（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦科，廣州510405）

簡介：

張玉珍（1944-），女，1969年畢業(yè)于廣州中醫(yī)學院后留校工作至今，是廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦科教授、主任醫(yī)師、博士研究生導師，享受國務院政府特殊津貼，是全國著名婦科學家羅元愷教授學術繼承人，全國第五批老中醫(yī)藥專家學術繼承工作的導師，從事中醫(yī)婦科教學、醫(yī)療、科研工作40余年，具有深厚的中醫(yī)婦科理論和豐富的臨床經(jīng)驗，獲得多項省部級科研成果獎，培養(yǎng)了30多位碩、博士研究生，發(fā)表學術論文30多篇，主編和副主編10多部專著，尤其是連續(xù)主編高教“十五”、“十一五”、“十二五”國家級規(guī)劃教材、全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材，并被評為“新世紀全國高等中醫(yī)藥優(yōu)秀教材”，擅長于以中醫(yī)藥為主治療月經(jīng)病、不孕不育、盆腔炎、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等婦科疑難病證，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在調經(jīng)、治帶、種子、安胎中的特色與優(yōu)勢。

中醫(yī)調經(jīng)、助孕、安胎是中醫(yī)婦科學具有顯著特色與優(yōu)勢的治療方法，其中調經(jīng)法又居首位。本文論述了中醫(yī)調經(jīng)法的重要地位和作用。闡述調經(jīng)須注重調理臟腑氣血、辨析月經(jīng)不同時期、病證結合辨治疑難月經(jīng)病，針對月經(jīng)病各個方面的復雜情況，靈活運用調經(jīng)規(guī)律及方法。

張玉珍；調經(jīng)；思路

婦科諸病，以月經(jīng)病最為常見。且因月經(jīng)病導致他病者亦不少。西醫(yī)把月經(jīng)病分為有排卵型和無排卵型功能失調性子宮出血，分類籠統(tǒng)，藥物治療手段單一，以激素為主，不良反應較大，臨床療效不盡如意。中醫(yī)婦科圍繞月經(jīng)的期、量、色、質改變，以辨寒熱虛實，分類細致，診斷清楚，有著完善、靈活的調經(jīng)原則及方法，以及在臨床實踐中驗之有效的方藥，常獲良效［1］。

所謂“調經(jīng)”，重在“調”字。從廣義上來說，凡是針對月經(jīng)病的病機所施治的原則和方法及相應方藥，使月經(jīng)產(chǎn)生或恢復正常的期、量、色、質，消除因經(jīng)而發(fā)或因經(jīng)斷而出現(xiàn)的各種證候，均屬“調經(jīng)”范圍。即是重在治本以調經(jīng)?，F(xiàn)將導師調經(jīng)思路與方法總結如下。

1　月經(jīng)不調辨治

從中醫(yī)調經(jīng)的狹義來說，月經(jīng)不調是指周期、經(jīng)期、經(jīng)量異常的一類月經(jīng)病，包括月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后無定期、月經(jīng)過多、月經(jīng)過少、經(jīng)期延長6個月經(jīng)病，從臨床入手，導師多崇傳統(tǒng)診治月經(jīng)病?！霸陆?jīng)不調”僅作概括、歸納用［1］。

歷代中醫(yī)醫(yī)家首重調經(jīng)。如宋代陳自明云：“凡醫(yī)婦人，先須調經(jīng)。”［2］明代張景岳說：“女人以血為主，血旺則經(jīng)調而子嗣，身體之盛衰，無不肇端于此。故治婦人之病，當以經(jīng)血為先?！保?］清代傅山也指出：“婦人調經(jīng)尤難。蓋經(jīng)調則無病，不調則百病叢生?！保?］調經(jīng)、助孕、安胎是中醫(yī)婦科調治生殖障礙的一條主線。故各醫(yī)家尤其強調“種子必先調經(jīng)”。臨床上主要圍繞以下三個方面進行辨治。

1.1辨臟腑氣血辨陰陽，抓病機，則法隨證立，方隨法出。月經(jīng)病的病機當責之于腎、肝、脾功能失常，以及氣血失調。故遵循《黃帝內經(jīng)》“謹守病機”、“謹察陰陽所在而調之，以平為期”［5］的宗旨。

1.1.1調理腎肝脾古人云“經(jīng)水出諸腎”［4］，“故調經(jīng)之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣?！保?］腎陰是月經(jīng)的主要化源，故調經(jīng)以補腎為主。圍繞著腎肝脾三臟功能失常，導師在平時調經(jīng)最常選用的方劑如下。

腎虛證，選用歸腎丸［6］?！毒霸廊珪分^原方治腎水真陰不足，精衰血少，腰酸腳軟，形容憔悴，遺泄陽衰等證。用于治療各種腎虛月經(jīng)不調。

脾腎陽虛證，選用毓麟珠。《景岳全書》中記載“婦人血氣俱虛，經(jīng)脈不調，不受孕者，惟毓麟珠隨宜加減用之最妙。”［3］常用于治療月經(jīng)后期、月經(jīng)量少。

肝腎陰虛證，選用左歸丸合二至丸［6］?！毒霸廊珪酚涊d：“左歸丸治真陰腎水不足，不能滋養(yǎng)營衛(wèi)，漸至衰弱……宜此方主之?！保?］常用于治療月經(jīng)先期、月經(jīng)量少。

腎虛肝郁證，選用定經(jīng)湯。定經(jīng)湯［4］乃逍遙散基礎上化裁而出，集舒肝、滋腎、健脾、養(yǎng)血藥于一方之中。定經(jīng)湯用于治療腎虛肝郁型各種月經(jīng)不調［7］。

肝郁脾虛證，選用當歸芍藥散［8］、逍遙散［6］。對于各類月經(jīng)不調，尤經(jīng)前期肝經(jīng)癥狀明顯者，選用之。

對于寒熱虛實錯雜而以沖任虛寒兼瘀血內阻為主之月經(jīng)病，常選用調經(jīng)祖方溫經(jīng)湯［8］以達調經(jīng)助孕之效。

1.1.2調理氣血《婦人大全良方》指出“婦人以血為基本”［2］。血賴氣行，氣血和調，經(jīng)候如常。若氣血失調，影響沖任為病，則出現(xiàn)各種月經(jīng)病。調理氣血，首先要分清在氣在血和氣與血的關系。病在氣有氣虛、氣陷、氣郁、氣逆之分，治以補氣、升陷、解郁、降逆之法；病在血有寒、熱、虛、實之異，治以溫、清、補、消之法。常用方如金匱溫經(jīng)湯、良方溫經(jīng)湯、清經(jīng)散、兩地湯、清熱固經(jīng)湯、四君子湯、補中益氣湯、四物湯、八珍湯、生脈散、失笑散、桃紅四物湯、王清任血府、膈下、少腹逐瘀湯等。

1.2別月經(jīng)期量凡看婦人病，入門先問經(jīng)。以月經(jīng)病就診，首先明確期或量的異常。以月經(jīng)的期、量、色、質的變化，結合全身癥狀、舌脈以辨寒熱虛實?？傮w而言，周期異常者注重平時（即非經(jīng)期）的治療，經(jīng)期或經(jīng)量異常者注重行經(jīng)期的治療。若月經(jīng)周期、量異常并見，以調周期為主為先，調經(jīng)量為輔為后。導師指出“忌眉毛、胡子一把抓”。《景岳全書·婦人規(guī)》云：“經(jīng)以三旬而一至，月月如期，經(jīng)常不變，故謂之月經(jīng)，……夫經(jīng)者常也，一有不調，則失其常度，而諸病見矣?！惫梳t(yī)家強調“經(jīng)貴乎如期”［3］。臨證時以調月經(jīng)周期為主為先（參見后述“調周法”）須連續(xù)3個月，注重平時治療，經(jīng)期調經(jīng)量為輔為后，辨證施治，因勢利導調治經(jīng)量。待月經(jīng)周期如常后，臟腑氣血調和，經(jīng)量自然有改善。對于經(jīng)期延長者，分3種類型階段論治。

1.3分階段論治明確病證，辨析病機，按不同的月經(jīng)病選擇最佳治療時機。

1.3.1周期異常，貴在調周對于月經(jīng)周期異常者，結合月經(jīng)周期中行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期4個不同時期的腎陰陽轉化和氣血盈虧變化的規(guī)律，采取周期性用藥的治療方法。為更貼近臨床，簡便患者就診，導師主要遵循“經(jīng)前勿濫補，經(jīng)后勿濫攻”規(guī)律，經(jīng)后為陰長期，治宜滋腎養(yǎng)陰填精為主，或兼疏肝、健脾、養(yǎng)血活血。常用方：歸腎丸、左歸丸合二至丸、定經(jīng)丸、毓麟珠、當歸芍藥散等，一般治療2～3周。經(jīng)前視有無孕求而有別。若有孕求，治宜益腎養(yǎng)血，佐以疏肝行氣，可選定經(jīng)丸加減，冀其若能懷孕，則安胎；若無懷孕，則調經(jīng)。若無孕求，治宜疏肝行氣活血通經(jīng)，可選桃紅四物湯加減，用藥1周。此方法簡稱為“調周法”。

1.3.2經(jīng)量異常，通補結合對于月經(jīng)過少，導師臨證時依照：1）平時與經(jīng)期不同時期論治。治法既有所側重，又有所聯(lián)系。虛證者，平時重在濡養(yǎng)精血，或滋腎補腎養(yǎng)血調經(jīng)，或養(yǎng)血益氣調經(jīng)滋其化源，常選歸腎丸、毓麟珠等。經(jīng)期加用疏肝養(yǎng)血活血之品，如香附、雞血藤、丹參之類。實證者，平時宜攻宜通，或活血化瘀調經(jīng)，或燥濕化痰調經(jīng)，選用血府、膈下或少腹逐瘀湯、桃紅四物湯。對于痰濕證多選蒼附導痰丸等。經(jīng)期可加溫通活血之品，如當歸、川芎、牛膝，陰柔酸收之品則不用。2）辨別病情輕重、病程長短論治。對于病情較輕、新發(fā)的月經(jīng)過少，以調理氣血為主，臨床上治療以四物湯、八珍湯、桃紅四物湯加減。對于病情較重、病程長的月經(jīng)過少，治療以調理腎肝脾為主。以歸腎丸滋補肝腎，健脾滋陰，使得肝脾腎三臟同調［9］；若氣血虧虛日久損及脾腎時多用毓麟珠加減，益氣養(yǎng)血，健脾補腎；若表現(xiàn)出肝脾癥狀為主時，則以當歸芍藥散加減調理肝脾，疏肝健脾，活血養(yǎng)血。結合辨因論治，尋找發(fā)病原因，如子宮發(fā)育不良、子宮內膜結核、子宮內膜炎、宮腔粘連等，采取相應的處理措施調養(yǎng)胞宮則療效更好。

對于月經(jīng)過多，導師除平時辨證施治（參照“調周法”），注重補益氣血，臨證時須排除生殖器器質性疾病。著重經(jīng)期治療，離經(jīng)之血即是瘀血，“瘀血不去，新血難安”，補氣化瘀止血為常用治法。常選用經(jīng)驗方止血1方、止血2方。

1.3.3經(jīng)期延長，分類論治導師多年的臨床實踐總結，首次明確提出經(jīng)期延長可分為3種類型，第1種類型：謂之“經(jīng)行不暢”，為來月經(jīng)時即點滴而出，直至第5～7天經(jīng)量才開始多，第8～9天經(jīng)量漸少，整個經(jīng)期達十余日；第2種類型：謂之“經(jīng)行拖尾”，為來經(jīng)時第1天經(jīng)量不多，第2、3天經(jīng)量增多如常，第4天始經(jīng)量漸少，其后經(jīng)血淋瀝不盡達10天左右方凈；第3種類型：謂之“經(jīng)行不暢與拖尾并見”。經(jīng)期延長治療重在縮短經(jīng)期，導師結合月經(jīng)的生理特點與經(jīng)期延長3種類型周期用藥施治，療效顯著。臨床把握三種類型用藥的時機是關鍵。類型一，注重經(jīng)前期1周及行經(jīng)初期3天內的治療，治以活血通經(jīng)，冀其推動氣血運行，子宮排經(jīng)血得以通暢；類型二，注重經(jīng)期第3天以后的治療，治以固沖化瘀止血；類型三，則兼顧前兩者的治療［10］。

2　按月經(jīng)特定時間辨治

2.1經(jīng)間期出血，重滋腎陰臨證時注意經(jīng)間期腎陰陽轉化及氣血盈虧變化規(guī)律，重點在于促進重陰轉陽的順利轉化，其治療重要意義不在于止血，而是經(jīng)后期尚未出血之前的預防。治療以滋腎益陰養(yǎng)血為主，兼熱者清之，兼濕者除之，兼瘀者化之。導師常選左歸丸合二至丸［6］。出血時，適當加一些固沖止血藥。

2.2月經(jīng)前后諸證，尤調肝脾月經(jīng)前后諸證發(fā)病與經(jīng)期及其前后沖任、氣血、子宮的盈虛變化較平時急驟，氣血容易壅滯或虧虛有關。常見的病因病機是肝郁、脾虛、腎虛、氣血虛弱和血瘀，尤以肝脾失調為主，以調肝為要。導師臨證中認為，諸證發(fā)于上者，多為實證、熱證，如經(jīng)行乳房脹痛、經(jīng)行頭痛、經(jīng)行吐衄等，擬逍遙散加減或養(yǎng)肝體清肝用方［7］；諸證發(fā)于下者，多為虛證、寒證，如經(jīng)行泄瀉，擬健固湯加減；諸證發(fā)于全身軀體者，多為虛實夾雜證，如經(jīng)行水腫、經(jīng)行風疹塊等，擬金匱腎氣丸、當歸飲子、消風散。

2.3絕經(jīng)前后諸證，滋養(yǎng)肝腎絕經(jīng)前后諸證以腎虛為本，腎的陰陽平衡失調導致肝腎陰虛［11］、脾腎陽虛、心腎不交等一系列的病理變化，出現(xiàn)諸多證候。臨床以烘熱汗出、煩躁失眠、陰道干澀等腎陰虛為主，涉及心、肝火旺最常見，導師自擬更年安，乃左歸飲（丸）、百合地黃湯合生脈散加減組方而成，治以滋腎養(yǎng)陰，益氣安神。藥物如下：菟絲子、山茱萸、熟地黃、百合、白芍、黨參、麥門冬、丹參、枸杞、茯苓、女貞子等。并重視心理調攝。

3　病證結合辨治疑難月經(jīng)病

崩漏、閉經(jīng)、痛經(jīng)是月經(jīng)病中之疑難病，中醫(yī)治療此類月經(jīng)病反映了調經(jīng)的全面技術要求。與3個病相關，西醫(yī)為代表的疑難病是功能失調性子宮出血（無排卵型）、多囊卵巢綜合征、子宮內膜異位癥，是最為棘手的月經(jīng)病。臨床上辨病與辨證相結合，是現(xiàn)階段中醫(yī)藥治療此類病的主要思路與方法。在導師主編的《中醫(yī)婦科學》教材相關病有論述［3］。

3.1治崩漏，不忘補氣化瘀止血崩漏是腎—天癸—沖任—胞宮軸嚴重失調的月經(jīng)病。治療分急癥處理、出血期辨證論治和止血后治療。導師在對崩漏的治療中，認為治崩漏首辨陰陽，從脾腎陰陽入手。對崩漏出血期患者，不管出血量多少，應以止血為急務，所以塞流以治其標。對于氣陰虛而陽博動血者，擬止血1方（生脈散合失笑散加味）治以益氣養(yǎng)陰，化瘀止血，藥物如下：黨參、麥門冬、五味子、山茱萸、龜甲、三七粉、蒲黃、五靈脂、益母草等；對于脾陽虛，氣不統(tǒng)攝者，擬止血2方（舉元煎合失笑散加味）治以補氣固攝，化瘀止血，藥物如下：黨參、白術、黃芪、炙甘草、蒲黃、五靈脂、三七粉、艾葉、赤石脂、補骨脂等。對于腎陽虛則命門火衰，陽不攝陰，兼脾虛，沖任失固者，擬止血3方，治以溫陽益氣固沖，化瘀止血，藥物如下：補骨脂、赤石脂、續(xù)斷、蒲黃、五靈脂、黨參、鹿角霜、茜草、海螵蛸、山茱萸等。需要注意的是，崩漏止血后，則應著重補腎，兼理肝脾氣血，以調整周期。止血后的治療以復舊為主，結合澄源求因，是治愈崩漏的關鍵。對青春期患者，調整月經(jīng)周期，建立排卵功能以防復發(fā)。對生育期患者，多因崩漏而導致不孕，故要肝、脾、腎同調以治其本，解決調經(jīng)種子的問題。至于更年期患者，主要解決因崩漏導致的貧血體虛，防治復發(fā)及預防惡性病變。崩漏分出血期和止血后的辨證論治為導師主編教材的創(chuàng)新點之一，對臨床具指導意義。

3.2治痛經(jīng)，著重溫補活血止痛痛經(jīng)離不開寒和瘀。以“不通則痛”或“不榮則痛”為主要病機。實者可由氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻導致胞宮的氣血運行不暢；虛者主要由氣血虛弱、腎氣虧損致胞宮失于濡養(yǎng)。痛經(jīng)治療分兩步：平時辨證求因以治本（參照“調周法”），常用方大、小溫經(jīng)湯、當歸芍藥散；經(jīng)期重在調血止痛以治標，及時控制、緩解疼痛，經(jīng)前1周擬調經(jīng)止痛方（導師經(jīng)驗方），治以理氣活血，化瘀止痛，藥物如下：當歸、赤芍、白芍、三七、丹參、三棱、莪術、桃仁、香附、烏藥、延胡索等。

導師認為子宮內膜異位癥以“瘀血阻滯胞宮、沖任”為基本病機。治以“活血化瘀”之法，同時尋找血瘀的成因，分別予以理氣活血、溫經(jīng)散寒、補腎溫陽、健脾益氣、化痰除濕、清熱涼血諸法。病程長，瘀久積而成癥者，又當散結消癥。治療分兩步：經(jīng)期以調經(jīng)止痛為主，平時重在化瘀散結消癥。還要根據(jù)病人對生育的要求不同區(qū)別對待。（參照“調周法”）

3.3治閉經(jīng)，注重滋腎調治肝脾閉經(jīng)病因復雜，療效不盡如人意，大多病程較長。尤其是虛證閉經(jīng)，更不可能短期治愈。一般來說，虛證或虛實夾雜者當以調理肝腎為主，而腎陰是月經(jīng)的主要化源，故滋益腎陰，乃調治閉經(jīng)之要著。根據(jù)病證，虛者補而通之，虛實夾雜者攻補兼施而通之。有學者認為奇經(jīng)生理特點以滿為功，以通為用，故以“通因一法”為定例，提出補腎調沖法治療卵巢功能失調性疾?。?2］。閉經(jīng)著重于平時治療，無論虛實，不拘泥于上述4個時期，平時治療常常超過3周，一直待有清稀帶下排出，或有經(jīng)行之兆，如乳脹、下腹脹等，再因勢利導，治以疏肝行氣，活血通經(jīng)，則經(jīng)可行［13］。有學者將多囊卵巢綜合征的病機歸納為“痰瘀胞宮”，腎虛脾弱為本，痰瘀互結為標，治療采用補腎化痰方靈活加減，療效甚佳［14-15］；導師認為多囊卵巢綜合征的主要病因病機是腎肝脾功能失常，氣血水失調，導致痰瘀閉阻胞宮所致。辨證要點抓住腎肝脾功能失常的偏重，兼顧氣血水失調。臨證時常分為3型：脾腎虛痰濕型，選蒼附導痰丸加減，常加溫腎健脾如仙靈脾、黃芪，再加佛手散，標本同治。腎虛肝郁型，選傅青主之定經(jīng)湯加減［16］；肝經(jīng)郁火型，選龍膽瀉肝湯或丹梔逍遙散加減。當出現(xiàn)少陽陽明合病時，則選大柴胡湯加減以調理樞機不利。并強調患者要“管住嘴，邁開腿”配合治療。

導師主編的教材對傳統(tǒng)的胞宮、子宮的概念進行了繼承和創(chuàng)新的界定，從而完善了中醫(yī)腎—天癸—沖任—胞宮軸，能較好地指導認識疑難月經(jīng)病的病機和治療［17］。

中醫(yī)調經(jīng)法內涵豐富，臨床須靈活地應用中醫(yī)辨治的各種方法，首先是辨證論治。此外還有辨病、辨癥、辨因論治等。中醫(yī)的調經(jīng)法是婦科醫(yī)生要掌握的基本技能和有待于深人研究的課題。

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［17］張玉珍.中醫(yī)婦科學（普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材）［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007:10-11.

（本文編輯：馬英，張震之）

Thought and method of Professor ZHANG Yu-zhen in inheritance and innovation regulation menstruation method of traditional Chinese medicine

LIAO Hui-hui，ZHAO Ying，ZHANG Yu-zhen
（Gynecology Department，The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China）

Menstrual disease is a common gynecological disease.Traditional Chinese medicine for regulating menstruation，promoting gestation，tocolysis has significant characteristics and advantages，and regulating menstruation method ranks first.Professor ZHANG Yuzhen in view of complexity of menstrual disease from various aspects，flexibility in the use of regulating menstruation rule and method，curative effect is definite.

ZHANG Yu-zhen；regulating menstruation；thought

R271.11

A

1672-1519（2015）05-0260-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.05.02

廖慧慧（1972-），女，碩士，在讀中醫(yī)師承博士，副主任中醫(yī)師，從事婦科臨床、教學、科研工作。

（2014-10-20）