從痰瘀互結(jié)型眩暈案例探討張伯禮教授治療經(jīng)驗(yàn)*

孫　飛，杜武勛，馬　妍，江　豐，崔遠(yuǎn)武，鞠　靜（.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津30093；.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津30050）

專家論壇

從痰瘀互結(jié)型眩暈案例探討張伯禮教授治療經(jīng)驗(yàn)*

孫飛1，杜武勛2，馬妍1，江豐1，崔遠(yuǎn)武2，鞠靜1
（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津300150）

簡(jiǎn)介：

張伯禮（1948-），男，教授，中國(guó)工程院院士，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院院長(zhǎng)，天津中醫(yī)藥大學(xué)校長(zhǎng)，科技部“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項(xiàng)技術(shù)副總師，第十屆國(guó)家藥典委員會(huì)執(zhí)委兼中醫(yī)專業(yè)委員會(huì)主任委員，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，教育部高等學(xué)校中醫(yī)學(xué)教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)主任委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)教育指導(dǎo)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)，多年來(lái)承擔(dān)國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目40余項(xiàng)，獲國(guó)家科技獎(jiǎng)勵(lì)7項(xiàng)，省部級(jí)科技獎(jiǎng)勵(lì)20余項(xiàng)，發(fā)表論文200余篇，培養(yǎng)畢業(yè)博、碩士200余名，指導(dǎo)的3篇博士論文獲全國(guó)百篇優(yōu)秀博士論文，曾獲全國(guó)優(yōu)秀共產(chǎn)黨員，國(guó)家科技計(jì)劃組織管理突出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)、全國(guó)杰出專業(yè)技術(shù)人才、全國(guó)先進(jìn)工作者、全國(guó)優(yōu)秀科技工作者、有突出貢獻(xiàn)中青年專家等榮譽(yù)稱號(hào)。

眩暈病是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，治療痰瘀互結(jié)型眩暈時(shí)單純祛痰一法往往難以奏效，張伯禮教授對(duì)痰瘀互結(jié)型眩暈的治療見(jiàn)解獨(dú)到，他認(rèn)為痰瘀互結(jié)型眩暈的發(fā)病與“痰濕”之邪關(guān)系密切，是濕邪彌漫致血行“瘀滯”的狀態(tài)引發(fā)眩暈發(fā)作，在祛除痰濕的同時(shí)往往兼以活血、清熱等將有助于提高臨床療效。

眩暈；痰瘀互結(jié)；張伯禮

張伯禮教授長(zhǎng)期從事心腦血管疾病臨床與研究工作，他發(fā)揚(yáng)仲景“血不利則為水”之旨，提出：“水不行亦可為瘀”之“痰瘀互生、相害、互伍”觀點(diǎn)［1-3］。筆者有幸跟隨張伯禮教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)結(jié)合老師臨床診治痰瘀互結(jié)型眩暈1例，將老師“痰瘀學(xué)說(shuō)”理論的學(xué)習(xí)感受梳理如下。

1　病歷摘要

患者男性，43歲，2014年7月17日就診。

主訴：頭暈伴頭痛3年，加重6個(gè)月。

現(xiàn)病史：患者3年前始發(fā)頭暈，伴有頭痛，前額脹痛明顯，于附近社區(qū)醫(yī)院就診：測(cè)心率72次/分，血壓130/80 mmHg（1 mmHg≈0.133kPa），血脂總膽固醇（TC）8.19 mmol/L，甘油三酯（TG）10.68 mmol/L，社區(qū)醫(yī)生予“阿托伐他汀鈣20 mg，每晚1次”口服治療，3個(gè)月后頭暈、頭痛癥狀輕度緩解，后繼續(xù)服藥。2014年1月份患者覺(jué)頭暈加重，前額脹痛，于社區(qū)醫(yī)院復(fù)診，測(cè)心率76次/分，血壓134/86 mmHg，血脂TC 8.86 mmol/L，TG13.02 mmol/L，予“瑞舒伐他汀鈣片10 mg每晚1次；阿昔莫司0.25 g，每日2次”口服，并加服中藥湯藥治療，頭暈及頭痛癥狀有所緩解，但時(shí)有反復(fù)。遂于張伯禮教授門診就診，就診時(shí)癥見(jiàn)：體壯滿，頭暈，頭脹如裹，前額脹痛，納可，便秘，2～3日一行，小便調(diào)，夜寐安，舌質(zhì)暗，苔黃膩少津，脈沉弦。

既往史：高血壓病史5年，最高達(dá)160/100mmHg，未予系統(tǒng)治療，近期血壓控制在140/90 mmHg左右；高脂血癥病史3年，7月9日血脂：TC3.57mmol/L，TG3.81 mmol/L；否認(rèn)冠心病、糖尿病史。

個(gè)人史：飲食無(wú)節(jié)制，吸煙15年，每日1包。

家族史：母親高脂血癥、高血壓病史。

處方：鉤藤30 g（后下），牛膝15 g，野菊花15 g，夏枯草15 g，槐米15 g，黃芩20 g，麻仁15 g，生大黃10 g，丹參30 g，澤瀉20 g，海藻30 g，昆布30 g，生牡蠣20 g，14劑，一劑藥水煎3次，分4次，兩日服；囑患者控制飲食，少食肥甘，多食用海帶，戒煙酒。

8月14日復(fù)診：訴眩暈頭脹、前額痛較前好轉(zhuǎn)，大便暢，察舌苔白，始有津澤，減大黃半量，野菊花改為菊花，加茯苓。查血脂示：TC3.24 mmol/L，TG 2.08 mmol/L，稍作加減，繼服前方14劑，癥狀消失，繼服前方月余，查TC、TG降至正常范圍。因系家族性高脂血癥，囑其堅(jiān)持控制飲食，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查等。

2　討論

眩暈是中醫(yī)臨床常見(jiàn)疾病，多涉及西醫(yī)腦血管疾病、高血壓病、頸椎疾病，本患者近期血壓平穩(wěn)，但合并高脂血癥。中醫(yī)多認(rèn)為眩暈系痰濕上蒙清竅所致，如《丹溪心法·頭?！分兴裕骸盁o(wú)痰不作?！?。吳瑭云痰濕之邪：“其性氤氳黏膩，非若寒邪之亦汗即解，溫?zé)嶂粵黾赐耍孰y速已。”結(jié)合其便秘、舌質(zhì)暗，苔黃膩少津表現(xiàn)，可知患者熱盛兼夾瘀血熱盛，《丹溪心法·火》亦有言：“氣有余便是火?！碧叼瞿z結(jié)導(dǎo)致氣機(jī)郁滯不暢，內(nèi)生火熱，反而煎灼津夜，痰瘀之證更甚。此患者，經(jīng)治療，血脂雖降，但癥狀不減，或因于此。

該患者頭暈，臨床辨病屬眩暈范疇，西醫(yī)診斷當(dāng)為血管性眩暈，臨床頗為常見(jiàn)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“年四十而陰氣自半矣。”患者四十有余，臟腑之氣虧虛，過(guò)食肥甘，脾胃運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，痰隨熱升，上達(dá)腦竅，著而不降，阻遏清陽(yáng)，則頭暈頭痛，頭脹如裹，久則阻礙氣血運(yùn)行，而致瘀滯，“水不行亦可為瘀也”，故舌暗面垢，頭重著而暈，痰瘀互結(jié)之患成。張伯禮教授臨床觀察到舌紫暗苔膩的患者居多，單純活血化瘀或者化痰利濕病情難以改善，張仲景言：“血不利則為水。”張伯禮教授認(rèn)為認(rèn)為“水不行亦可為瘀”，痰瘀膠著，惡性循環(huán)，痰瘀久滯又易化生內(nèi)熱，熱更助痰瘀膠結(jié)，該患者亦屬此類；若舌苔白膩者則有痰隨寒化之嫌，治療時(shí)除活血外要注意溫化寒痰。該患者的治療則應(yīng)當(dāng)從化痰、活血及清熱3方面同時(shí)進(jìn)行。

方中重用鉤藤，其味甘性涼，《本草綱目》云其可主“大人頭旋目眩，平肝風(fēng)”，牛膝味酸苦而收降，可引火下行，味甘而補(bǔ)肝腎，兩者相伍為君；野菊花、夏枯草辛散苦降而性寒，皆入肝經(jīng)，兩藥相須為臣，助君藥清熱平肝；黃芩苦寒，《本草化義》言槐米“味苦，苦能直下，且味厚而沉”，與黃芩共清瀉肺腸表里之熱，與夏枯草、野菊花齊清肝熱所致眩暈、頭脹頭痛；麻仁甘平而潤(rùn)，大黃苦寒瀉火，蕩滌腸胃，通腑泄熱以助消瘀痰；丹參味苦而微寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其有“破癥除瘕”之力，此處用其化瘀之力而助消痰，澤瀉味甘淡滲，兩者相伍，痰瘀同治［1］。方中最具特色的是習(xí)其師阮士怡國(guó)醫(yī)大師之經(jīng)驗(yàn)［4-8］，重用海藻、昆布，《神農(nóng)本草經(jīng)》與《名醫(yī)別錄》均言其可治癭瘤之結(jié)氣，此處巧借其軟堅(jiān)散結(jié)之功，再配合生牡蠣，為一妙用［2］，三者均為海中生物，取其味咸性寒，下潛入肝腎，再加夏枯草散結(jié)之效，四藥共破痰瘀之交結(jié)。全方共奏清肝瀉火、活血消痰之效。海產(chǎn)品、海帶，也具有良好的化濁排毒，調(diào)節(jié)血脂的作用［5］。

3　總結(jié)

中醫(yī)藥對(duì)高脂血癥治療積累較多經(jīng)驗(yàn)，但由于目前高脂血癥的辨證分型以及治療方案尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故醫(yī)家多依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)予以治療，張伯禮教授在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者臨床癥狀，在治療高脂血癥合并血管性眩暈時(shí)，重在治眩暈，解決患者之所苦，高脂血癥治在其中，主次須分清，他強(qiáng)調(diào)“治其所苦，病亦釋然”。從熱、痰角度輔以祛瘀，運(yùn)用咸寒軟堅(jiān)散結(jié)之品更具匠心，即便使用小計(jì)量藥劑亦可事半功倍，臨床療效更可佐證“痰瘀互結(jié)”，頑痰須分清孰輕孰重，清化軟消，守方治之，亦即張老師所云“契治”之意。

［1］張晗，康立源，張伯禮.心腦血管疾病痰瘀互結(jié)證述析［J］.天津中醫(yī)藥，2009，26（2）:172-174.

［2］李彬，毛靜遠(yuǎn)，江豐，等.張伯禮治療冠心病痰瘀互結(jié)證對(duì)藥應(yīng)用舉隅［J］.中醫(yī)雜志，2013，54（11）:910-912.

［3］馬妍，江豐，崔遠(yuǎn)武，等.張伯禮治療心悸經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，2014，55（12）:1003-1006.

［4］范英昌，祝炳華，阮士怡.“益腎健脾，滌痰散結(jié)”法對(duì)大鼠心血管系統(tǒng)影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.老年學(xué)雜志，1993，13（1）:43-45.

［5］張軍平，許穎智，李明，等.補(bǔ)腎抗衰片對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化氧化應(yīng)激狀態(tài)的干預(yù)［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2009，15（4）:279-281.

［6］高宇，張軍平，阮士怡.阮士怡教授治療冠心病臨證經(jīng)驗(yàn)［J］.天津中醫(yī)藥，2011，28（1）:5-6.

［7］任淑女，張軍平，阮士怡.阮士怡教授臨證特色淺析并驗(yàn)案三則［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2013，28（3）:714-717.

［8］徐新穎，于竹芹，帥莉，等.海帶對(duì)實(shí)驗(yàn)性高脂血癥大鼠血脂水平的調(diào)節(jié)作用機(jī)制［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（2）:384-387.

（本文編輯：張震之，于春泉）

Sharing the therapeutic experience of Professor ZHANG Bo-li based on a case of vertigo disease with phlegm and blood stagnation syndrome

SUN Fei1，DU Wu-xun2，MA Yan1，JIANG Feng1，CUI Yuan-wu2，JU Jing1
（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2.The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300150，China）

Vertigo is the clinical common and frequently occurring disease，which is difficult to treat vertigo with phlegm and blood stagnation only by expelling phlegm.Professor ZHANG Bo-li has his own ideas and therapeutic experience in curing it，especially on vertigo with phlegm and blood stagnation syndrome.Professor ZHANG Bo-li thinks that the attack of vertigo with phlegm and blood stagnation has close relationship with phlegm-damp which produces the state of blood stagnation firstly and then leads to vertigo.It will contribute to clinical effect of invigorating blood circulation and clearing heat during expelling phlegm.

vertigo；phlegm and blood stagnation；ZHANG Bo-li

R441.2

A

1672-1519（2015）05-0257-03

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.05.01

“張伯禮全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”項(xiàng)目。

孫飛（1990-），男，2013級(jí)七年制碩士研究生，中醫(yī)學(xué)專業(yè)，主要研究方向?yàn)樾难軆?nèi)科。

杜武勛，E-mail：cnduwux@163.com。

（2015-01-20）