鼻尖部及其鄰近部位創(chuàng)傷缺損的急診處理與美容修復(fù)

劉 毅, 劉 萍, 宋 玫, 肖 斌, 姜 疆, 張鮮英, 陳黎明

論 著

鼻尖部及其鄰近部位創(chuàng)傷缺損的急診處理與美容修復(fù)

劉 毅, 劉 萍, 宋 玫, 肖 斌, 姜 疆, 張鮮英, 陳黎明

目的 探討鼻尖部及其鄰近部位創(chuàng)傷缺損的急診處理與美容修復(fù)方法。方法 自2010年1月至2014年8月，對(duì)收治的9例創(chuàng)傷后鼻尖部及其鄰近部位缺損患者，在清創(chuàng)后采用上臂內(nèi)側(cè)帶蒂皮瓣Ⅰ期修復(fù)創(chuàng)面，3周后斷蒂，實(shí)施缺損的鼻部各美學(xué)亞單位的修復(fù)重建。結(jié)果 9例上臂內(nèi)側(cè)皮瓣均100%成活，傷口Ⅰ期愈合。皮瓣斷蒂行Ⅰ期修復(fù)重建后，4例外形良好；5例外形稍顯臃腫，對(duì)稱(chēng)性欠佳；術(shù)后3個(gè)月，經(jīng)局部修整，外形恢復(fù)良好。隨訪4～12個(gè)月，外形良好，患者滿意。結(jié)論 上臂內(nèi)側(cè)皮瓣是急診修復(fù)鼻尖部及其鄰近部位創(chuàng)傷缺損的一種可供選擇的方法，可為修復(fù)重建鼻尖部位缺損的各個(gè)美學(xué)亞單位提供充足的組織量。

鼻尖； 創(chuàng)傷； 皮膚軟組織缺損； 美容修復(fù)

鼻部位于顏面部中央，鼻尖部為其最突出之處。鼻尖位于鼻背下端，鼻小柱上端，兩側(cè)鼻翼和軟三角之間，并與這些鼻的亞單位共同構(gòu)成鼻底部。由于鼻尖部所處的部位特殊以及其本身所具有獨(dú)特的三維立體結(jié)構(gòu)，因此是構(gòu)成鼻部美的重要結(jié)構(gòu)之一[1]。鼻尖部創(chuàng)傷多同時(shí)造成相鄰的鼻小柱與兩側(cè)鼻翼、軟三角等美學(xué)亞單位的損傷，從而導(dǎo)致這些部位不同程度地皮膚軟組織與軟骨缺損，急診處理與修復(fù)難度較大。自2010年1月至2014年8月，我們收治鼻尖部與相鄰亞單位創(chuàng)傷性缺損患者9例，采用上臂皮管予以急診處理，3周后斷蒂，Ⅱ期予以美學(xué)修復(fù)，均取得滿意的療效。

1 臨床資料

本組共9例患者。男性7例，女性2例;年齡18～45歲。致傷原因：玻璃切割傷4例，咬傷3例，刀傷2例。傷后來(lái)院時(shí)間為1～31 h。9例均為鼻尖部、鼻小柱、一側(cè)或雙側(cè)鼻翼和軟三角缺損，軟骨外露，創(chuàng)緣伴有不同程度的挫裂或撕裂傷，但均無(wú)鼻骨骨折。創(chuàng)面面積2.2 cm×2.8 cm～2.6 cm×3.5 cm。

2 方法

2.1 判斷傷情 首先應(yīng)認(rèn)真檢查傷情，詳細(xì)了解受傷原因、部位、范圍、深度與是否存在組織缺損及其程度。

2.2 清創(chuàng)與急診修復(fù) 接診后立即行清創(chuàng)術(shù)。以10 ml注射器依次抽取1.5%雙氧水與生理鹽水，交替、加壓沖洗傷口，徹底清除傷口內(nèi)的污物與凝血塊，并清洗傷口周?chē)Ｓ醚劭萍魪氐浊宄Щ罱M織和挫傷嚴(yán)重的組織，將創(chuàng)緣修剪整齊，嚴(yán)密止血。再次用1.5%雙氧水和生理鹽水沖洗傷口，干紗布沾干傷口后，并辨認(rèn)鼻尖及其鄰近亞單位的解剖關(guān)系及各種組織缺損的程度。對(duì)于鄰近創(chuàng)面的撕裂傷，先采用6-0或7-0美容縫線，以0.2 cm針距和邊距，逐層對(duì)位縫合。然后，在左或右側(cè)上臂內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)4.0 cm×8.0 cm逆行皮瓣，皮瓣近端縫合呈管狀，將遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移至鼻尖部缺損處，嚴(yán)密閉合。石膏固定3周。

2.3 Ⅱ期美容修復(fù) 急診修復(fù)術(shù)后2周開(kāi)始斷蒂試驗(yàn)，術(shù)后3周斷蒂。利用前臂皮瓣提供的充足組織量，修復(fù)鼻尖及其鄰近各個(gè)亞單位缺損，關(guān)鍵是恢復(fù)其三維立體結(jié)構(gòu)。具體修復(fù)順序?yàn)椋簭囊粋?cè)鼻翼開(kāi)始，再依次重建鼻尖、鼻小柱，最后去除多余的組織，修復(fù)另一側(cè)鼻翼，確保兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，并使切口盡可能置于鼻孔和鼻小柱兩側(cè)。對(duì)于修復(fù)重建后局部過(guò)于臃腫者，可于術(shù)后3個(gè)月實(shí)施局部修整術(shù)。

3 結(jié)果

本組所有患者上臂皮瓣均成活，切口Ⅰ期愈合。皮瓣斷蒂行Ⅱ期修復(fù)重建后,4例外形良好;5例外形稍顯臃腫，對(duì)稱(chēng)性欠佳。術(shù)后3個(gè)月，經(jīng)局部修整，外形恢復(fù)良好。經(jīng)4～12個(gè)月隨訪，外形良好，患者滿意。

4 典型病例

例1： 患者男性，24歲，鼻尖部、左頰部外傷31 h。檢查：一般情況良好，鼻尖、鼻小柱、雙側(cè)鼻翼內(nèi)側(cè)和軟三角缺損，軟骨外露，面積3.0 cm×2.5 cm；左側(cè)面頰部3.0 cm×3.0 cm皮膚缺損(圖1a)。在局部浸潤(rùn)麻醉下行清創(chuàng)術(shù)，左上臂內(nèi)側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)鼻部創(chuàng)面，全厚皮片移植修復(fù)頰部創(chuàng)面(圖1b)。術(shù)后皮瓣、皮片均成活，3周斷蒂后，行鼻尖、鼻小柱、雙側(cè)鼻翼與軟三角重建。術(shù)后7 d拆線，外形良好；術(shù)后隨訪1年，重建的各個(gè)結(jié)構(gòu)基本符合美學(xué)要求，患者滿意(圖1c～d)。

例2：患者男性，40歲，鼻尖部咬傷12 h。檢查：一般情況良好，鼻尖、鼻小柱上部、左側(cè)鼻翼與軟三角缺損，軟骨外露，面積2.6 cm×2.8 cm (圖2a)。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，在局部浸潤(rùn)麻醉下行清創(chuàng)術(shù)，上臂內(nèi)側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)鼻部創(chuàng)面 (圖2b)。術(shù)后皮瓣成活，3周斷蒂后，行鼻尖、鼻小柱、左側(cè)鼻翼與軟三角重建。術(shù)后7 d拆線，外形尚好，局部稍顯臃腫(圖2c)；術(shù)后3個(gè)月予以局部修整，除膚色稍深外，外形恢復(fù)良好，患者滿意(圖2d)。

圖1 鼻尖部及左頰部缺損修復(fù)手術(shù)前后對(duì)比 a. 術(shù)前 b. 左上臂內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)鼻部創(chuàng)面 c. 術(shù)后1年 d. 術(shù)后1年仰位 圖2 鼻尖部缺損修復(fù)手術(shù)前后對(duì)比 a. 術(shù)前 b. 左上臂內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)鼻部創(chuàng)面 c. 創(chuàng)面修復(fù)術(shù)后3個(gè)月 d. 局部修整術(shù)后7 d

Fig 1 Comparison between preview and postview of repairing defects on nasal tip and left check. a. preview. b. repair of nasal defect by a left medial upper arm flap. c. postview at 1 year. d. chin-up postview at 1 year. Fig 2 Comparison between preview and postview of repairing defect on nasal tip. a. preview. b. repair of nasal defect by a left medial upper arm flap. c. postview of at 3 months after wound repairing. d. postview at 7 days after local plastic operation.

5 討論

5.1 清創(chuàng)術(shù)及其時(shí)機(jī) 清創(chuàng)術(shù)是使污染傷口轉(zhuǎn)變成清潔傷口的常規(guī)術(shù)式，實(shí)施的時(shí)機(jī)曾被嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)為傷后6 h內(nèi)，后來(lái)逐步延長(zhǎng)到12 h，甚至24 h[2-3]。即便如此，許多患者因交通不便、醉酒等各種原因，不能在傷后24 h內(nèi)得到及時(shí)處理，對(duì)于此類(lèi)患者如何處理是臨床面臨的實(shí)際問(wèn)題。臨床實(shí)踐證明，由于有醫(yī)學(xué)及其相關(guān)專(zhuān)業(yè)涌現(xiàn)出的諸多相關(guān)新技術(shù)、新方法、新材料、新藥物做保障，在處理各種創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)模糊實(shí)施清創(chuàng)術(shù)的時(shí)間限制，根據(jù)患者的具體傷情，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)靥幚韀4]。本組有6例患者就診時(shí)間為傷后24～31 h，僅在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)做了簡(jiǎn)單的清創(chuàng)、止血包扎，來(lái)院后均急診實(shí)施清創(chuàng)和創(chuàng)面修復(fù)，傷口均Ⅰ期愈合。

5.2 創(chuàng)面修復(fù)與美學(xué)亞單位重建 對(duì)于鼻尖及其鄰近美學(xué)亞單元缺損的修復(fù)重建難度較大，其基本要求是組織量充足，其次是在創(chuàng)面修復(fù)的基礎(chǔ)上，逐一重建缺損的各美學(xué)亞單元。既往的修復(fù)重建方法包括：游離皮瓣[5-8]、擴(kuò)張皮瓣[9]、額部皮瓣[10-12]、局部皮瓣[13-14]等。游離皮瓣是比較理想的選擇，但對(duì)技術(shù)要求高，由于要解剖受區(qū)的吻合血管，因而增加了受區(qū)局部新的損傷；選擇額部皮瓣或擴(kuò)張皮瓣修復(fù)，有小題大做之嫌，又破壞了額部的完整性；局部皮瓣多選擇鼻唇溝皮瓣，對(duì)于缺損面積較大者，組織量有所限制[15-16]。因此，我們選擇了供區(qū)相對(duì)比較隱蔽，可以提供充足組織量的上臂內(nèi)側(cè)皮瓣。

鼻部被分為10個(gè)美學(xué)亞單元，其中鼻側(cè)區(qū)、鼻翼區(qū)和鼻孔區(qū)各有2個(gè)，對(duì)稱(chēng)性位于兩側(cè)；在鼻尖與鼻翼之間尚存在一個(gè)重要的結(jié)構(gòu)----軟三角，左右對(duì)稱(chēng)，其主要作用是凸顯鼻尖的挺拔，也是鼻部的一個(gè)美學(xué)亞單元；此外，還有鼻小柱[1]。鼻尖及其鄰近美學(xué)亞單元缺損創(chuàng)面修復(fù)的難度，在于各美學(xué)亞單元的重建。由于該部位獨(dú)特的立體三維結(jié)構(gòu)，因此，應(yīng)將恢復(fù)鼻尖、鼻小柱、軟三角與鼻翼的立體結(jié)構(gòu)和對(duì)稱(chēng)性，作為修復(fù)重建的重點(diǎn)。

由于組織量充足，在重建軟三角和鼻翼時(shí)，應(yīng)盡量修剪去除皮瓣下的脂肪組織，以獲得較為逼真的軟三角和鼻翼外形；在重建鼻尖和鼻小柱時(shí)，可以適當(dāng)保留皮瓣下脂肪組織，將其作為填充物以確保重建的鼻尖、鼻小柱外形飽滿、挺拔。為了增加鼻尖的立體美感，本組4例患者在皮瓣下填充了膨體材料。5.3 瘢痕防治與康復(fù) 術(shù)后即刻，在鼻孔內(nèi)使用定制的可通氣鼻塞，連續(xù)使用6個(gè)月。早期使用的目的在于局部定形和壓迫止血作用，后期則起到壓迫治療作用，以預(yù)防瘢痕增生。拆線后即開(kāi)始實(shí)施2、3個(gè)療程預(yù)防瘢痕增生的精華素離子導(dǎo)入治療[4]，同時(shí)，配合局部外用預(yù)防瘢痕增生的藥物6個(gè)月。

總之，上臂內(nèi)側(cè)皮瓣是急診修復(fù)鼻尖部及其鄰近部位創(chuàng)傷缺損的一種可供選擇的方法，可為修復(fù)重建鼻尖部位缺損的各個(gè)美學(xué)亞單位提供充足的組織量，但是需要多次手術(shù)，此為本方法的不足。

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Emergency treatment and plastic repair of traumatic defects on nasal tip and its periphery

LIUYi,LIUPing,SONGMei,etal.

(CenterofBurnsandPlasticSurgeryofCPLA,LanzhouGeneralHospitalofLanzhouCommand,Lanzhou730050,China)

Objective To study the method of emergency treatment and plastic repair of traumatic defects on nasal tip and its periphery. Methods From January 2010 to August 2014, 9 patients with traumatic defects on nasal tip and its periphery were treated. After debridement, pedicle flaps from medial upper arm were employed to repair the defects on the first stage. The damaged aesthetic subunits of nose were constructed at 3 weeks after pedicle cutting. Results All flaps on 9 patients survived with primary wound healing. After reconstruction of aesthetic subunits of nose, 4 cases were satisfied with appearance; 5 cases were unsatisfied with slight swelling appearance and asymmetry which recovered by local plastic operations at 3 months postoperatively. All patients were followed up from 4 to 12 months and all were satisfied with the results. Conclusion The medial upper arm flap might be a selected method to emergency repair the traumatic defects on nasal tip and its periphery, and could supply enough tissue quantity to repair and reconstruct each plastic subunits on nasal tip.

Nasal tip; Trauma; Skin and soft tissue defect; Plastic repair

730050 甘肅 蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 全軍燒傷整形外科中心

劉 毅(1964-)，男，江蘇人，主任醫(yī)師，教授，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.04.004

R622

A

1673-7040(2015)04-0203-03

2015-01-04)