面部注射填充后并發(fā)失明的治療及評價(jià)

高景恒, 袁繼龍, 王潔晴, 石 冰, 高婧囡

面部注射填充后并發(fā)失明的治療及評價(jià)

高景恒, 袁繼龍, 王潔晴, 石 冰, 高婧囡

注射填充劑； 并發(fā)癥； 失明

1 眼動脈或視網(wǎng)膜中央動脈阻塞造成的失明原因

⑴動脈壁硬化，血栓形成。⑵動脈痙攣、急性進(jìn)行性高血壓、腎性高血壓等引起的動脈痙攣。⑶栓塞。栓子引起，其栓子成分有鈣、膽固醇、脂肪、血栓、腫瘤碎片、膿塊、寄生蟲、蟲卵等。⑷眼球麻醉后引起的出血、失血或休克也可誘發(fā)視網(wǎng)膜中央動脈阻塞。1963年，Von Bahr首次報(bào)道了面部注射顆粒材料造成的患者失明。近年來，由于注射美容技術(shù)的迅速發(fā)展，面部注射各種填充劑不斷增加，失明的文獻(xiàn)報(bào)道也逐漸增多，從而引起了國內(nèi)外美容醫(yī)學(xué)界的重視[1-12]。2014年，JD Carruthers和RJ Rohrich等報(bào)道了《美容填充劑造成的失明：有關(guān)病因和治療的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)》[9]。

自2010-2013年，Ozturk等[10-12]在期刊數(shù)據(jù)庫中，共報(bào)道了面部注射填充劑造成失明57例，注射脂肪22例，非脂肪填充劑24例，透明質(zhì)酸5例，聚乳酸2例，羥基磷灰石2例，膠原蛋白1例，真皮基質(zhì)1例。視網(wǎng)膜中央動脈是眼底視力的主要供血?jiǎng)用}，中部直徑為(0.5±0.1) mm，該動脈80%起至眼動脈，58.9%與睫狀后動脈共干。填充材料注射到鼻部，涉及面動、靜脈的鼻背動、靜脈和角動、靜脈；注射到眉間，涉及滑車上動脈；注射到前額，涉及眶上動脈和顳淺動脈的前額支；注射到鼻唇溝，涉及面動靜脈；注射到顳區(qū)，涉及顳淺動、靜脈，顳深前后動脈，顳中靜脈等；注射到顴頰部，涉及眶下動脈及顳動、靜脈等。如此，眼動脈栓塞過程必然有動脈逆流現(xiàn)象發(fā)生，也就是說栓子造成的栓塞過程，必然是注射的壓力高于原有的動脈壓力。因此，注射時(shí)壓力一定要低于眼動脈收縮壓(65.0±9.52) mmHg/(8.67±1.27) kPa和舒張壓(35.18±5.10) mmHg/(4.69±0.68) kPa[11-17]。

2 填充劑造成失明的特點(diǎn)

⑴以脂肪注射造成失明的病例最多(22例)，復(fù)明率也最低，僅1例有光感。⑵非脂肪填充劑造成失明24例，透明質(zhì)酸5例，羥基磷灰石2例，聚乳酸2例，膠原1例，真皮基質(zhì)1例，且多數(shù)為非永久性失眠，可部分復(fù)明。⑶面部注射部位是鼻部、眉間、前額部、鼻唇溝、面頰、顴顳部等。⑷失明是由于眼動脈終末動脈視網(wǎng)膜中央動脈栓塞造成(圖1)，其栓塞的血液動力學(xué)機(jī)制尚不清楚。這種醫(yī)源性栓塞性失明的治療，通常是不成功的。⑸預(yù)防方法：①避免使用大口徑針頭；②采用鈍頭抽管或小口徑針頭；③局部使用腎上腺素；④采用較小注射器，壓力??；⑤緩慢，低壓，少注射；⑥禁止在創(chuàng)傷部位注射；⑦注意深度要明確；⑧如果注射中出現(xiàn)疼痛，甚至視力減退，應(yīng)立刻停止注射。

圖1 眼動脈或視網(wǎng)膜中央動脈阻塞

3 超選擇性眼動脈內(nèi)溶栓治療

一旦確定眼動脈/視網(wǎng)膜中央動脈栓塞，由于是眼科的急癥，應(yīng)即刻請眼科會診。采用球后注射透明質(zhì)酸等常規(guī)治療技術(shù)，同時(shí)實(shí)施眼動脈內(nèi)溶栓治療[18-24]。

近年來，我國西安市第四醫(yī)院眼科(王潤生等)[24-25]、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院眼科(吳航等)、中國人民解放軍第八十一醫(yī)院(張志強(qiáng)等)[22]、武警北京總隊(duì)醫(yī)院眼科[19]、廣州市第一人民醫(yī)院等[23]報(bào)道，采用超選擇性眼動脈溶栓治療視網(wǎng)膜中央動脈栓塞，取得了有效的治療結(jié)果。眼動脈是頸內(nèi)動脈進(jìn)入顱內(nèi)的第一個(gè)分支，視網(wǎng)膜中央動脈是眼動脈終末支(占80%)，與睫狀后動脈共干占58.90%，如此，為經(jīng)頸內(nèi)動脈行眼動脈介入早期溶栓治療奠定了解剖基礎(chǔ)；Hayreh等通過動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，猴視網(wǎng)膜中央動脈阻塞100 min，可引起視網(wǎng)膜神經(jīng)不可逆損傷。但視網(wǎng)膜中央動脈被證實(shí)有大量的吻合支，這就可以使視網(wǎng)膜血液側(cè)支循環(huán)能夠快速形成，并確保視網(wǎng)膜部分的血液供應(yīng)。其結(jié)果很少有視網(wǎng)膜中央動脈完全阻塞，視網(wǎng)膜實(shí)際處于相對缺血狀態(tài)，一旦供血恢復(fù)，即有復(fù)明的可能，為溶栓治療失明奠定了細(xì)胞基礎(chǔ)。2012年,吳航等[20]報(bào)道了24例均在12 h內(nèi)經(jīng)眼動脈溶栓治療視網(wǎng)膜中央動脈阻塞。 24例平均溶栓時(shí)間是(8.39±3.24) h。治療后48 h患眼視力提高；治療后1個(gè)月，患眼視力低于0.05者5例(20.8%)，0.05～0.1者6例(25%)，超過0.1者13例(54.2%)，與治療48 h比較，又有明顯提高。2014年,王潤生采用同樣溶栓方法治療視網(wǎng)膜動脈栓塞12例(12只單眼)，其中顯效5只(41.7%)，有效5只(41.7%)，無效2只(16.6%)，有效率為 83.4%。熒光眼底造影顯示，12只眼中顯效8只(67.0%),有效4只(33.0%)，總有效率100%。其發(fā)病時(shí)間均為8～72 h，平均18 h[23]。2008年，張志強(qiáng)等[22]報(bào)道同樣病例11例，均采用眼動脈溶栓聯(lián)合機(jī)械碎栓治療，取得較好的效果。對7例眼動脈起始段狹窄或閉塞者，先用微導(dǎo)絲穿過狹窄或閉塞處進(jìn)行機(jī)械性碎栓，然后用尿激酶30萬 U溶栓，治療前后的視力均有明顯改善[22]。武警北京總隊(duì)醫(yī)院眼科同樣用眼動脈插管技術(shù)溶栓8例,比其他治療方法更有效[1]。國際上也有大量文獻(xiàn)報(bào)道[24-36]，對于眼動脈和視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，采用血管內(nèi)溶栓治療，復(fù)明率優(yōu)于常規(guī)溶栓治療。血管內(nèi)溶栓的特點(diǎn)：⑴早期血管內(nèi)溶栓優(yōu)于晚期，越早療效越好；⑵不完全阻塞優(yōu)于完全阻塞，阻塞越輕范圍越少，其復(fù)明效果越好；⑶年齡越年輕療效越好，也就是其復(fù)明效果隨年齡增大而療效降低，男女無明顯區(qū)別；⑷血管內(nèi)溶栓輔助常規(guī)治療療效優(yōu)于單純?nèi)芩?，并在術(shù)后給予肝素與阿司匹林等常規(guī)治療。DP Schumid等報(bào)道了一組178例視網(wǎng)膜中央動脈阻塞病例，其中130例(73.0%)為不完全阻塞，39例(21.9%)部分阻塞，9例(5.1%)為完全阻塞；116例(65.2%)采用常規(guī)處理，62例(34.8%)采用局部血管內(nèi)溶栓治療；平均阻塞時(shí)間19.49 h，失明最短時(shí)間為1 h，最長312 h；其術(shù)后療效，同前述的規(guī)律[25]。

綜上所述，眼動脈內(nèi)溶栓是一種有效的方法，但安全問題也不能忽視。在常規(guī)治療的同時(shí)，應(yīng)盡快實(shí)施超選眼動脈溶栓，如能在發(fā)病6～12 h進(jìn)行治療，可完全恢復(fù)視力。此項(xiàng)技術(shù)雖然有一定的風(fēng)險(xiǎn)，如栓子脫落可引起心、腦進(jìn)一步栓塞的可能，但從效果比較，還是值得推廣應(yīng)用的。

一旦發(fā)病應(yīng)立刻給予常規(guī)治療，包括：眼球按摩、藥物降低眼壓、口服硝酸甘油、肝素及阿司匹林、球后注射安拉蘇林及靜脈點(diǎn)滴活血化瘀藥物等。如無介入溶栓禁忌，并經(jīng)家屬同意，應(yīng)在6～12 h進(jìn)行介入溶栓治療。對于患有糖尿病、高血壓、高血脂的患者要謹(jǐn)慎，以防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

因美容注射填充劑造成的失明，雖然這種并發(fā)癥是罕見的，但卻是一種可怕的，恐懼的，甚至是不可挽回的永久性失明的并發(fā)癥。如何對這項(xiàng)填充技術(shù)，尤其是對脂肪移植技術(shù)的意義、作用和技術(shù)方法進(jìn)行正確的科學(xué)評價(jià)，保證其有效性和安全性是十分必要的。尋找出更有效、更安全、更簡便創(chuàng)新的技術(shù)，是專業(yè)美容外科醫(yī)師的共同目標(biāo)。PRS主編RJ Rohrich提出了上述警示[9]。

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110016 遼寧 沈陽，遼寧省人民醫(yī)院(高景恒,袁繼龍,高婧囡);大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 整形美容科(王潔晴);北京解放軍第三○九醫(yī)院(石 冰)

高景恒(1935-)，男，河北人，主任醫(yī)師，教授.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.04.019

2015-02-28)