CT引導(dǎo)下經(jīng)胃入路125I粒子治療腹膜后轉(zhuǎn)移癌10例

王 娟，隋愛霞，趙 靜，高 貞，張宏濤，蘇曉華，于慧敏，吳 娟

腹膜后淋巴結(jié)是晚期腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位，常因局部壓迫引起腹痛、腹脹、黃疸、腸梗阻等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。手術(shù)及放化療是其常規(guī)治療手段[1-2]。但腹膜后淋巴結(jié)位置較深，且腫瘤常同時(shí)侵犯血管、神經(jīng)及其他重要臟器，手術(shù)難以達(dá)到根治性切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)60%～90%，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%～35%[3]；單純化療腫瘤局部控制率低，且全身不良反應(yīng)大；外放療受周圍十二指腸、小腸、脊髓等重要器官的限制，劑量難以提升。因此，臨床上需要一種適合晚期治療、療效明顯且損傷小的療法。125I粒子植入以其微創(chuàng)、靶區(qū)劑量高、周圍正常組織劑量低、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)得到廣泛應(yīng)用。2008年12月—2014年3月我科采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)胃入路放射性125I粒子治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對(duì)象 回顧性分析腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者10例，所有患者均采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)胃放射性125I粒子治療。資料見表1。

表1 10例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者臨床資料

1.1.2 器材設(shè)備 Prowess 3D Version 3.02近距離治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS），美國SSGI公司；1820-C型植入針（直徑 1.22 mm）、植入槍（Mick200-TPV20 cm），美國Radio-nuclear公司；32排容量CT（GE Hang Wei Medical System），美國；袖珍輻射檢測(cè)儀FD-3007KA型，上海電子儀器廠；RM-905a放射性活度計(jì)，中國計(jì)量科學(xué)研究院。放射性125I粒子：6711-99型，粒子外殼用鈦合金密封，直徑 0.8 mm，長度4.5 mm，γ射線能量 27～35 kev，放射性活度 0.3～0.7 mCi，半衰期60.2 d，上海欣科醫(yī)藥公司生產(chǎn)。

1.2 方法

1.2.1 植入方法

1.2.1.1 制定植入計(jì)劃：術(shù)前1周行CT增強(qiáng)掃描定位，仔細(xì)閱片，明確腫瘤與周圍血管關(guān)系，設(shè)計(jì)手術(shù)入路，將CT圖像輸入TPS，勾畫靶區(qū)（PTV為GTV外放0.5 cm），制定計(jì)劃。

1.2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等檢查；術(shù)前12 h禁食水、服用瀉劑，確保在胃內(nèi)無殘留食物。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射地西泮10 mg、曲馬多100 mg鎮(zhèn)靜止痛；口服5%碘佛醇50～100 ml，清晰顯示胃壁輪廓。

1.2.1.3 操作過程：患者取仰臥位，消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，CT掃描定位選取穿刺點(diǎn)，確定穿刺路徑的深度及角度，采用1～3支粒子植入針，分次于穿刺點(diǎn)處緩慢植入，穿刺時(shí)可與術(shù)前強(qiáng)化CT對(duì)比，認(rèn)真分辨血管結(jié)構(gòu)，避免穿刺損傷血管。置入植入針時(shí)深度為預(yù)計(jì)深度的1/2～2/3，避免穿刺方向偏差造成對(duì)正常組織損傷。

CT掃描觀察植入針位置，調(diào)整進(jìn)針角度及深度，調(diào)整穿刺針方向時(shí)后退針至瘤體近側(cè)緣，緩慢退針，在未退出胃前壁時(shí)改變穿刺針方向，重新穿刺腫瘤，直至植入完成。后退時(shí)每隔0.5或1 cm植入粒子，植入完成退針后，按壓穿刺點(diǎn)10～20 min。

粒子植入術(shù)后繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)6～12 h，禁食水24～48 h，肛門排氣后逐步恢復(fù)飲食。術(shù)后1周內(nèi)行CT掃描進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 療效評(píng)價(jià)：采用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）：完全緩解（CR）為全部腫瘤病灶消失，至少維持4周；部分緩解（PR）為腫瘤病灶縮小至少30%，至少維持4周；病灶穩(wěn)定（SD）介于PR和PD之間；病灶進(jìn)展（PD）為腫瘤病灶增加超過20%，或出現(xiàn)新病灶。

1.2.2.2 并發(fā)癥：觀察患者粒子植入后有無發(fā)熱、出血、放射性皮膚反應(yīng)、放射性腸炎、瘺、腹膜炎、粒子移位等癥狀。依據(jù)1995年RTOG（Radiation Therapy Oncology Group）的急性放射性損傷評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估皮膚黏膜反應(yīng)。

1.2.3 隨訪 術(shù)后當(dāng)天即進(jìn)行隨訪；出院后電話隨訪，術(shù)后每2個(gè)月復(fù)查1次CT。

2 結(jié)果

2.1 療效

10例患者均順利完成手術(shù)，隨訪時(shí)間1～9個(gè)月，CR 2例，PR 4例，SD 3例，PD 1例。7例術(shù)前腹部疼痛，術(shù)后不同程度緩解。2例術(shù)前不能進(jìn)食，術(shù)后可進(jìn)少量半流食，1例腸梗阻術(shù)前無排便，術(shù)后排出成形大便。圖1、2。

圖1 右肺小細(xì)胞癌Ⅳ期，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)皮經(jīng)胃穿刺植入125I粒子術(shù)前后

圖2 賁門中、低分化腺癌Ⅳ期，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)皮經(jīng)胃穿刺植入125I粒子術(shù)前后

2.2 并發(fā)癥

術(shù)后所有患者出現(xiàn)穿刺部位表皮輕微疼痛，24 h內(nèi)為甚，無需特殊處理；1例術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)穿刺針道皮下轉(zhuǎn)移；均未出現(xiàn)出血、腹膜炎、放射性皮膚損傷、粒子移位等并發(fā)癥。

3 討論

腹膜后淋巴結(jié)為腹腔腫瘤常見轉(zhuǎn)移部位，多位于胃腸及大血管周圍，部分病灶是多個(gè)淋巴結(jié)融合成團(tuán)且侵犯周圍血管，引起疼痛、腸梗阻等癥狀，90%患者無法手術(shù)切除，放化療局部控制率及臨床癥狀緩解率較低，并發(fā)癥發(fā)生率高[4-5]。如何選擇更為有效、創(chuàng)傷小、安全可靠的治療手段，一直是臨床醫(yī)師非常棘手的問題。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)胃入路125I粒子植入治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，可避免開腹手術(shù)帶來的巨大創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間。但腹膜后淋巴結(jié)位置較深，經(jīng)側(cè)方入路、背側(cè)入路穿刺路徑較遠(yuǎn)，經(jīng)前方入路受胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸等空腔臟器的遮擋，易發(fā)生胃腸穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥。2006年王娟等[6]首次報(bào)道經(jīng)腹或經(jīng)皮小切口125I粒子植入治療9例不能切除的Ⅳ期胃癌，成為125I粒子治療空腔臟器腫瘤的成功嘗試。本研究采用經(jīng)胃入路穿刺腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，取得較好療效。從解剖位置來看，胃位于左上腹部，部分與腹前壁直接接觸，部分被肝所遮蓋，經(jīng)胃的穿刺入路是最為便捷的穿刺路徑。從組織結(jié)構(gòu)來看，胃壁有4層，肌層較厚，由外縱、中橫、內(nèi)斜3層平滑肌組成，正常胃壁厚度0.5 cm，大大降低了胃穿孔的發(fā)生率。

本研究經(jīng)胃穿刺入路125I粒子治療腹膜后轉(zhuǎn)移癌，未見粒子植入相關(guān)出血、腹膜炎、放射性皮膚損傷、粒子移位等并發(fā)癥。初步體會(huì)：①胃腸道的清潔。經(jīng)胃穿刺的潛在風(fēng)險(xiǎn)在于胃液、胃內(nèi)食物和血液等混合物侵入腹腔，容易造成嚴(yán)重的化學(xué)性腹膜炎，故我們應(yīng)避免或減少胃液等的溢出，從而防止感染情況的惡化。本組患者術(shù)前12 h禁食水、服用瀉劑，確保在胃內(nèi)無殘留食物，植入完成緩慢退針后，按壓穿刺點(diǎn)10～20 min，能有效止血，一定程度上減少經(jīng)胃穿刺后腹膜炎的發(fā)生率。②穿刺孔徑小。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)較小的胃穿孔患者可行保守治療痊愈[7]。我們采用1820-C型植入針，直徑1.22 mm，大大降低了胃穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。③術(shù)中能夠清晰分辨解剖結(jié)構(gòu)是穿刺成功的前提。本組患者采用CT引導(dǎo)下穿刺治療，掃描前口服 5%碘佛醇 50～100 ml[8]，既不會(huì)因?qū)Ρ葎﹤斡坝绊慍T圖像的質(zhì)量，也能清晰顯示食管、胃壁、十二指腸的輪廓，能更好地分辨腫瘤邊界與周圍的血管、空腔臟器的關(guān)系，避免穿刺誤傷，準(zhǔn)確到達(dá)靶點(diǎn)，保證125I粒子植入的位置精度。根據(jù)掃描需要及患者一般情況，可補(bǔ)喝少量對(duì)比劑。④盡量減少穿刺針道。本組采用1～3支針植入，調(diào)整穿刺針方向時(shí)在未退出胃前壁時(shí)改變穿刺針方向，重新穿刺腫瘤，針道少，創(chuàng)傷小，穿刺不良反應(yīng)小，避免植入針阻礙穿刺通道，也避免了反復(fù)穿刺對(duì)胃前壁的損傷。本組1例患者術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)皮下針道轉(zhuǎn)移。公維宏等[9]報(bào)道粒子植入可致針道種植轉(zhuǎn)移，穿刺針陽性細(xì)胞數(shù)2.41%～6.19%，所以在手術(shù)過程中應(yīng)盡量減少不必要穿刺，通過優(yōu)化治療計(jì)劃以最少數(shù)量的針道排布治療所需粒子。

經(jīng)胃穿刺125I粒子植入治療腹膜后腫瘤是一種新的安全可行的嘗試，本研究病例數(shù)較少，有待于大量樣本進(jìn)一步研究證實(shí)，為125I粒子植入治療腹膜后腫瘤提供一種新的植入路徑。

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