下脛腓聯(lián)合韌帶損傷術(shù)后其間隙增寬的治療及病因探討

李克鋒 吳繼昆 郭英 常敏 李律宇 郭磊

關(guān)鍵詞：下脛腓聯(lián)合韌帶損傷；術(shù)后；間隙增寬中圖分類(lèi)號(hào)：R274. 12

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1007 - 2349（ 2015） 01 - 0035 - 02踝關(guān)節(jié)骨折是足踝創(chuàng)傷中的常見(jiàn)損傷，常合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，南于失治或誤治，將會(huì)遺留踝部的慢性疼痛及功能障礙。筆者自2010年8月-2012年1月，分析隨訪了本院74例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷手術(shù)治療后的恢復(fù)情況，現(xiàn)總結(jié)如下。1 臨床資料1.1 一般資料 本組74例，男41例，女33例。車(chē)禍傷16例，運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷27例，日常生活扭傷31例，均為閉合性損傷。年齡17—58歲，平均38.6歲；平均就診時(shí)間7.3 h，急診手術(shù)16例，擇期手術(shù)58例，平均手術(shù)時(shí)間4.2 d。根據(jù)Lauge -Hansen分型，旋前外展型Ⅲ。17例，旋前外旋型Ⅲ。9例，Ⅳ。35例，旋后外旋型Ⅲ。6例，Ⅳ。7例。此組病例均合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，并都采取了手術(shù)治療。1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前除常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及踝穴位X光片外，另需行踝關(guān)節(jié)CT平掃，來(lái)評(píng)估下脛腓聯(lián)合中脛腓骨的相對(duì)關(guān)系.以指導(dǎo)術(shù)中對(duì)下脛腓聯(lián)合的復(fù)位。1.3 手術(shù)方式手術(shù)根據(jù)不同類(lèi)型的骨折選用外側(cè)切口、后外側(cè)切口、前外側(cè)切口、內(nèi)側(cè)切口及內(nèi)后側(cè)切[J]，外側(cè)切口主要暴露外踝或伴Wagstaffe或腓骨骨折，術(shù)中注意保護(hù)腓淺神經(jīng)或腓總神經(jīng)，外踝骨折選用解剖鎖定鋼板固定，伴Wagstaffe骨折者，選用螺釘或骨錨固定，外踝以上腓骨骨折選川重建鎖定鋼板固定；外后側(cè)切口主要暴露后踝骨折偏外后側(cè)者，術(shù)中注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，主要選用空心釘或鋼板固定；前外側(cè)切口主要暴露Tillaux骨折，術(shù)中注意保護(hù)腓淺神經(jīng)，選川空心釘或骨錨固定；內(nèi)側(cè)切口主要暴露內(nèi)踝骨折，術(shù)中注意保護(hù)大隱靜脈，選用空心釘固定；內(nèi)后側(cè)切口主要暴露內(nèi)踝骨折偏內(nèi)后側(cè)者，術(shù)中注意保護(hù)脛后動(dòng)靜脈，選用空心螺釘固定；最后參考CT掃描影像，對(duì)下脛腓聯(lián)合進(jìn)行復(fù)位，踝關(guān)節(jié)背伸10。位，在踝關(guān)節(jié)上方下脛腓聯(lián)合切跡的上緣用1枚或2枚全螺紋皮質(zhì)骨螺釘平行于脛距關(guān)節(jié)面垂直于下脛腓聯(lián)合并自外后向的內(nèi)傾斜25～30°貫穿3層皮質(zhì)或4層皮質(zhì)固定下脛腓聯(lián)合。1.4術(shù)后處理術(shù)后根據(jù)健側(cè)踝關(guān)節(jié)的最大背伸角度，石膏固定患肢于最大背伸位2～3周，每次換藥時(shí)被動(dòng)背伸及跖屈踝關(guān)節(jié)，2～3周后拆除石膏，行踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)背伸及跖屈功能鍛煉，于12周左右取出固定下脛腓聯(lián)合螺釘后，再行負(fù)重鍛煉[1]。1.5 中醫(yī)治療 術(shù)后根據(jù)3期辨證的原則進(jìn)行中醫(yī)治療。早期為術(shù)后2周以內(nèi)，中期為2—4周，后期為4周以上，早期應(yīng)用本院院內(nèi)制劑（澤蘭合劑）活血化瘀，消腫止痛；中期應(yīng)用本院院內(nèi)制劑（益氣續(xù)骨合劑）及骨科外洗方補(bǔ)益氣血，續(xù)骨療筋；后期應(yīng)用我院院內(nèi)制劑中藥封包補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨。1.6手術(shù)評(píng)估術(shù)畢立即透視踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、踝穴位及術(shù)后行下脛腓聯(lián)合CT掃描，評(píng)估踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)情況。具體表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)正位片及踝穴位片：（1）踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外及水平間隙平行，間距相等；（2）踝關(guān)節(jié)的Shenton線連續(xù)、完整；（3）下脛腓重疊影≥6 mm（正位片）及1≥mm（踝穴位片），下脛腓間隙≤4mm；（4）骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定長(zhǎng)度及位置適合。踝關(guān)節(jié)側(cè)位片：（1）踝關(guān)節(jié)前后間隙等寬；（2）骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定長(zhǎng)度及位置適合；（3）腓骨位于脛骨影像的后1/3。術(shù)后下脛腓聯(lián)合CT掃描，具體表現(xiàn)：下脛腓聯(lián)合間隙≤4 mm，腓骨相對(duì)于脛骨沒(méi)有前后移位。2結(jié)果本組病例74例，對(duì)比術(shù)前及后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、踝穴位及下脛腓聯(lián)合CT平掃影像，70例下脛腓聯(lián)合解剖關(guān)系完全恢復(fù)，無(wú)明顯增寬，4例出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合不同程度增寬。術(shù)后隨訪17～ 35個(gè)月，平均22.5個(gè)月，結(jié)果按AOFAS踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)51例（90分以上），良19例（80分以上），中2例（70分以上），差2例（60分以下）。3討論下脛腓聯(lián)合是由脛骨及腓骨組成的半環(huán)形球窩關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性靠下脛腓前韌帶、骨間韌帶、下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶及其特殊的骨性結(jié)構(gòu)來(lái)維持。在各下脛腓聯(lián)合韌帶中，骨間韌帶和下脛腓前、后韌帶較重要，腓骨在腓骨切跡中的正確位置依賴于其三點(diǎn)固定，下脛腓聯(lián)合韌帶連同脛、腓骨在下脛腓橫切面上共同組成一個(gè)同心圓結(jié)構(gòu)，其中任何一個(gè)部分損傷都會(huì)導(dǎo)致環(huán)狀鏈的缺損，都將會(huì)影響到下脛腓骨聯(lián)合的穩(wěn)定性[2]。在踝關(guān)節(jié)骨折中，尤其是外旋應(yīng)力容易出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合損傷及其間隙增寬。Amendola[3]等基于95%可信度區(qū)間總結(jié)X線片上正常下脛腓解剖關(guān)系并指出當(dāng)滿足下列條件：①前后位或踝穴位片下脛腓間隙>6mm；②前后位片下脛腓重疊影<6mm或小于腓骨寬度的42%；③踝穴位片下脛腓重疊影≦1mm；則認(rèn)為下脛腓聯(lián)合損傷。踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷后，如術(shù)中處理不當(dāng)，將會(huì)出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合間隙增寬，繼發(fā)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，后期出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，究其原因，分析如下。3.1 外踝或腓骨骨折復(fù)位不良，出現(xiàn)短縮或旋轉(zhuǎn) 外踝長(zhǎng)度的恢復(fù)對(duì)于整個(gè)踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)極其重要，外踝的短縮或旋轉(zhuǎn)，將會(huì)造成下脛腓聯(lián)合中脛腓切跡的不匹配，各韌帶間的張力異常、失衡，出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合失穩(wěn)、踝穴增寬。對(duì)于特殊類(lèi)型的損傷，如旋前外旋型中的Mai.sonneuve骨折及旋前外展型中的Dupuytren骨折，岡下脛腓聯(lián)合韌帶、骨問(wèn)膜損傷較為嚴(yán)重，所以對(duì)于腓骨高位骨折的復(fù)位也就顯的格外重要.3.2 下脛腓固定螺釘位置不良 下脛腓聯(lián)合其關(guān)節(jié)軸線自外后向前內(nèi)傾斜25°～30°，在進(jìn)行下脛腓聯(lián)合固定時(shí)，若螺釘固定角度的明顯異常，將會(huì)造成下脛腓聯(lián)合各韌帶間的張力異常、失衡，韌帶處于非解剖位修復(fù)，在下脛腓固定螺釘取出術(shù)后容易出現(xiàn)其間隙增寬。3.3下脛腓聯(lián)合脫位未復(fù)位在踝關(guān)節(jié)CT平掃影像中，下脛腓聯(lián)合間隙一般不超過(guò)4mm，腓骨相對(duì)于脛骨順應(yīng)性良好，沒(méi)有明顯的向前或后移位；在踝關(guān)節(jié)的側(cè)位片中，腓骨位于脛骨影像的后1/3。下脛腓聯(lián)合韌帶損傷后，脛腓骨的相對(duì)關(guān)系常發(fā)生改變，形成脫位。若術(shù)中下脛腓聯(lián)合脫位尚未復(fù)位便進(jìn)行固定，下脛腓聯(lián)合脫位不會(huì)兇為螺釘?shù)臄D壓力而復(fù)位，其間隙必將增寬，并且隨著下脛腓固定螺釘?shù)娜〕銎溟g隙將會(huì)出現(xiàn)繼續(xù)增寬。3.4后踝骨折復(fù)位不良普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，后踝骨折累及踝關(guān)節(jié)矢狀關(guān)節(jié)面在25%以上或向上移位超過(guò)2 mm時(shí)，須進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，但近來(lái)也有人認(rèn)為后踝骨折累及踝關(guān)節(jié)矢狀關(guān)節(jié)面在10%以上者，就應(yīng)該進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定后踝骨折通過(guò)下脛腓后韌帶同外踝骨折連為一體，解剖復(fù)位外踝骨折，一般容易做到，也容易受到重視，但對(duì)后踝骨折的解剖復(fù)位，則往往容易被忽視，后踝骨折如果復(fù)位不良，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)下脛腓后韌帶的張力異常，影響下脛腓聯(lián)合的后側(cè)穩(wěn)定性，也容易出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合間隙增寬。3.5 Tillaux骨折及Wagstaffe骨折復(fù)位不良Tillaux骨折為下脛腓前韌帶脛骨側(cè)止點(diǎn)撕脫性骨折，Wagstaffe骨折下脛腓前韌帶腓骨側(cè)止點(diǎn)撕脫性骨折。對(duì)于上述兩種特殊類(lèi)型的骨折，因其止點(diǎn)的骨折塊往往較小，容易被忽視，出現(xiàn)未復(fù)位或復(fù)位不良，繼發(fā)下脛腓前韌帶的張力異常，下脛腓聯(lián)合前側(cè)的穩(wěn)定性，也容易出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合問(wèn)隙增寬～綜上所述，踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷應(yīng)引起足夠的重視，術(shù)前應(yīng)充分分析骨折類(lèi)型，術(shù)中除對(duì)骨折予良好復(fù)位，對(duì)下脛腓聯(lián)合脫位也應(yīng)解剖復(fù)位，減少踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。參考文獻(xiàn)：[1]李克鋒，郭英，吳繼昆，踝關(guān)節(jié)骨折脫位術(shù)后踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬 的原因分析[J].中圍骨與關(guān)節(jié)損傷，2012，26（12）：1130-1131.[2]鄒明，駱宇春.下脛腓聯(lián)合的應(yīng)用解剖學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)骨與 關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（5）：478 -480.[3] Amendola 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