探討溫病學(xué)理論在戊肝診治中的應(yīng)用

楊利超 邢靜 魏芯芯 舒發(fā)明 曾少謙 姚明月 劉西洋 馮全生

摘要：戊型病毒性肝炎系由戊型肝炎病毒引起，經(jīng)糞一口途徑傳播，以肝臟炎性病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊?，中國戊肝流行病學(xué)報(bào)告提示發(fā)病具有上升趨勢，且重癥戊肝臨床常牽綿不愈，中醫(yī)中藥具有獨(dú)特療效，本文從溫病學(xué)理論詳細(xì)探討中醫(yī)中藥在該疾病領(lǐng)域的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：溫病學(xué)理論；戊肝；應(yīng)用

中圖分類號：R256.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-2349（2015）03-0009-03

戊型病毒性肝炎（viral hepatitis type E，以下簡稱戊肝）系由戊型肝炎病毒（ Hepatitis A virus，HAV）引起，經(jīng)糞-口途徑傳播，以肝臟炎性病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊?。以乏力、皮膚鞏膜黃染、惡心、嘔吐、肝大及肝功能異常為主要臨床表現(xiàn)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]中國2004-2011年戊肝報(bào)告發(fā)病有上升趨勢，2011年最高（報(bào)告29202例，報(bào)告發(fā)病率2.18/10萬），報(bào)告病例較多的為江蘇、浙江、廣東、遼寧、湖北等省。發(fā)病季節(jié)l-5月發(fā)病較多，發(fā)病年齡主要集中在45-59歲，男、女性別比為2.97：1；病例構(gòu)成以農(nóng)民和離退休人員較多。然中醫(yī)溫病學(xué)理論在戊肝診治中具有獨(dú)特的療效，現(xiàn)將闡述如下。1 病因病機(jī)

戊型病毒性肝炎當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“脅痛”、“黃疸”、“肝積”范疇，其發(fā)病原因主要由于濕熱疫毒之邪內(nèi)侵，正氣不足，傷及肝膽，以致肝失達(dá)，膽失疏泄，形成濕熱，郁結(jié)日久，傷津耗液。中醫(yī)認(rèn)為濕熱、毒、瘀、正虛是其主要病因病機(jī)[3]，四者之間不是單獨(dú)存在的，而是互相影響。

“濕”為戊型病毒性肝炎的關(guān)鍵致病因素，機(jī)體由于外感濕熱或內(nèi)傷飲食勞倦，濕邪困阻脾胃，壅塞肝膽，肝之疏泄失常，損傷肝脾腎三臟，導(dǎo)致氣血虛弱，臟腑功能失調(diào)，發(fā)為本病。戊型病毒性肝炎中的“病毒”實(shí)質(zhì)相當(dāng)于中醫(yī)的毒邪，毒邪常具有傳染性、暴戾性、兇險(xiǎn)性等特點(diǎn)，“毒邪”之來源有兩個(gè)方面：其一，外感之毒邪，主要為濕熱疫毒，如疫毒、瘴氣、時(shí)毒、癘氣及蟲毒、水毒、蠱毒等，可表現(xiàn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)或疫毒熾盛；其二，內(nèi)生之濁毒，乃肝臟疏泄功能失職，而產(chǎn)生的內(nèi)毒，如濕毒、火毒、痰毒、瘀毒等，然而這些內(nèi)毒又可反過來臟的損害。熱毒內(nèi)遏，熬血成瘀，瘀血郁結(jié)，蘊(yùn)熱化毒，瘀血與熱毒相互搏結(jié)，《溫?zé)岱暝础し鼫丶鎾稓庥籼碉嬍撤e瘀血以及胎產(chǎn)經(jīng)帶諸宿病》所言“因病而有蓄血，溫?zé)嶂芭c之糾結(jié)，熱附血而愈覺纏綿，血得熱則愈形凝固”。肝藏血，主疏泄，與血生理上息息相關(guān)，病理相互影響，由于濕熱疫毒久稽，煎熬津液，阻礙氣機(jī)，血行不暢，瘀血內(nèi)停，若再逢內(nèi)生之濁毒深入營血，則毒熱依附于有形之瘀血，形成毒瘀搏結(jié)、氣血敗壞的局面。瘀血是肝失疏泄的病理產(chǎn)物，又作為致病因素，加重肝臟的損害，促使病勢加重?！端貑栠z篇·刺法論》說：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。可見正氣虛弱、正氣不足是發(fā)病的前提和根據(jù)，居于主導(dǎo)地位，機(jī)體免疫功能狀態(tài)決定了疾病的轉(zhuǎn)歸方向。若正氣旺盛，氣血充盈流暢，衛(wèi)外同密，外邪難以入侵，內(nèi)邪亦難于產(chǎn)生，機(jī)體不儀能將病毒清除，還可產(chǎn)生特異性的保護(hù)性抗體；若正弱邪盛，則易導(dǎo)致疾病向肝硬化、肝功能衰竭或原發(fā)性肝癌發(fā)展。基于“濕、熱、毒、瘀、虛”病因病機(jī)，治療上疾病進(jìn)展期治宜涼血解毒化瘀，以祛邪為主；恢復(fù)期治宜清泄余邪、調(diào)理肝脾、滋補(bǔ)肝腎，以扶正為主。2 溫病學(xué)指導(dǎo)辨證論治

戊肝所表現(xiàn)的多種癥狀和病情的轉(zhuǎn)化規(guī)律，均未能超出溫病學(xué)衛(wèi)氣營血及其所屬臟腑的病理變化范圍。運(yùn)用溫病學(xué)理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐，據(jù)戊型肝炎多種證侯進(jìn)行辨證，可分為熱蘊(yùn)結(jié)證、疫毒熾盛證、血脈瘀滯證、濕阻脾胃證、肝氣犯胃證等證型。2.1 從衛(wèi)氣營血辨證 葉天士創(chuàng)立“衛(wèi)氣營血”辯證綱領(lǐng)，所言：“大凡看法，衛(wèi)之后，方言氣，營之后，方言血”與戊型病毒性肝炎病機(jī)變化大抵相似，并提出：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血直需涼血散血”的治療原則。

戊肝初起，可有輕度尿黃，身熱不揚(yáng)、疲乏無力等不適，此時(shí)邪在衛(wèi)表，論治時(shí)除解表祛邪外，尚須加入疏肝利膽退黃之品，用藥切忌辛溫，且不可寒涼太過；當(dāng)疫毒之邪侵入氣分時(shí)，多見身熱、脅肋脹痛不適、惡心噯氣、食納不佳，且多兼有氣機(jī)郁滯，故予清解氣分濕熱外，還需加入“疏肝理氣”之藥；疫邪深入營分，陷于心包，此時(shí)病位深且病情重，為疫毒侵入日久，濕熱郁蒸，傷及營陰，血脈閉阻不暢，臨床多表現(xiàn)為膚目黃染，治療應(yīng)以清熱利濕為主；疫毒之邪內(nèi)陷血分，傷及心、肝、腎，尤可動(dòng)血耗血，多見于重型戊肝，患者可出現(xiàn)神昏譫語、出血、大便閉結(jié)等危重證候，預(yù)后不佳，治療上需清營涼血、醒神開竅，可用大劑清熱涼血解毒配伍瀉下通腑之品。2.2從濕辨證無濕不作黃，仲景將其概括為“黃家所得，從濕得之”，認(rèn)為黃疸的形成[4]，必有濕邪作祟，或困阻脾陽，或壅遏氣機(jī)，或與熱邪互結(jié)，日久其濕或從熱化，或從寒化，仲景治療黃疸特別重視給濕邪以出路，提出：“諸病黃家，但利其小便”之大法，小便不利，濕濁向外排泄之道受阻，進(jìn)一步加重濕濁停聚的程度，形成不良的病理循環(huán)，導(dǎo)致了黃疸病的發(fā)生與發(fā)展，郁而化熱則為濕熱黃疸，否則則是寒濕發(fā)黃，可見小便不利是導(dǎo)致黃疸病的關(guān)鍵因素，治療的時(shí)候也就成為重點(diǎn)。

戊型病毒性肝炎患者多伴膚目黃染、小便色黃，然無濕不作黃，黃疸的形成，必有濕邪作祟，或困阻脾陽，或壅遏氣機(jī)，或與熱邪互結(jié)。日久，濕或從熱化，或從寒化，郁而化熱者表現(xiàn)為濕熱黃疸；寒濕發(fā)黃者表現(xiàn)為濕阻脾胃。因濕邪重濁、黏滯，故臨床多表現(xiàn)為頭身困重、四肢酸楚沉重，大便不爽，口黏口干或口苦，舌苔厚滑黏膩等。薛生白《濕熱病篇》提出：“濕熱乃陽明太陰同病也?！闭J(rèn)為脾濕不運(yùn)是黃疸發(fā)病的關(guān)鍵，病位以脾胃為中心，治療時(shí)以“祛濕”為要[5]，可有清熱利濕、利濕退黃、溫中化濕之法，然祛濕藥多傷及脾胃，《臨證指南醫(yī)案》中指出：“將茵陳草煎濃湯，每日以多吃數(shù)次為妙……若腹中不快量加神曲、麥芽同煎煮之”，故在“祛濕”同時(shí)應(yīng)不忘顧護(hù)脾胃之氣。3分型論治

戊肝根據(jù)其膚目有無黃染，可分為無黃疸型和黃疸型。無黃疸型戊肝癥見身倦乏力，或身發(fā)熱，脅下隱痛，或脹痛不適，胃脘脹滿，惡心、悶油，大便稀而不爽，小便微黃，舌苔白膩或微黃而膩，脈弦。治以疏肝理氣，化濕解毒，方用柴胡疏肝散，柴胡疏肝散出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，服后肝氣條達(dá)，血脈通暢，痛止而諸癥亦除，為疏肝理氣之代表方劑。黃疸型戊肝可分為五大證型：①衛(wèi)氣和邪證：癥見倦怠乏力，惡寒發(fā)熱，或寒熱往來，或僧寒壯熱，或周身骨節(jié)疼痛，胸脅脹痛，食欲不振，惡心嘔吐，大便不爽，小便色黃，舌苔膩，脈數(shù)。治以疏肝利膽，熱重者用防風(fēng)通圣湯加減，濕重者藿香正氣散加減；②邪毒蘊(yùn)結(jié)證：癥見身熱發(fā)黃，色澤鮮明，心煩懊儂，口干口渴，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。治以清熱瀉火，利濕退黃，熱重于濕則予桅子柏皮湯加減，濕重于熱茵陳五苓散加減，濕熱并重代表方茵陳蒿湯；③疫毒熾盛，氣血兩燔證：黃疸迅速加深，其色如金，高熱，神昏譫語，煩躁不安，或肌膚瘀斑，吐血、便血、尿血等，舌紅而絳，苔黃黃，脈數(shù)。治以清營涼血，代表方為犀角地黃湯；④血脈瘀滯證：黃疽色重，遷延不退，兩脅脹痛，或脅下有痞塊，胸腹痞滿，乏力，食欲不振，或口苦咽干，小便色黃，大便呈灰白色，舌紅，苔黃，脈弦。治以化瘀導(dǎo)滯，予大柴胡湯加減，若砂石阻滯，可加金錢草、海金沙利膽化石；惡心明顯者，加生姜、半夏和胃降逆。⑤寒濕困脾證：臨床見身目發(fā)黃，色澤晦暗，皮膚怕冷，手足不溫，脘腹痞滿，大便溏薄，舌體胖，舌淡苔膩，脈濡緩。治以溫中化濕，疏肝利膽。治療予以茵陳四逆湯加減。4展望

總之，戊肝臨床治療難點(diǎn)常伴黃疸持續(xù)不退，對肝臟造成長期炎性損害，人工肝治療費(fèi)用昂貴，激素副作用大，長期應(yīng)用可引起物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂，出現(xiàn)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征等，應(yīng)用溫病學(xué)理論在臨床中的應(yīng)用價(jià)值不可忽視，為戊肝的治療提供更好的指導(dǎo)思路。參考文獻(xiàn)：[1]戊型病毒性肝炎診療規(guī)范[C].第二屆傳染病診治高峰論壇暨2009年浙江省感染病，肝病學(xué)術(shù)年會論文匯編.2009.[2]繆寧，張國民，龔曉紅，等中國2004—2011年戊型病毒性肝炎流行病學(xué)分析[J].中國疫苗和免疫，2013，（5）.[3]黃爽明，從濕熱毒瘀談病毒性肝炎的病機(jī)與治法[J]中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，（1）.[4]于慧杰，盛國光.探討溫病學(xué)理論在黃疸型肝炎診治中的應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014，（5）.[5]李小雙，張凱，蘆鳳琴，化濕法在溫病學(xué)中的應(yīng)用及現(xiàn)代研究淺論[J].中國民間療法，2011，（12）.

（收稿日期：2014-12-18）