從虛論治小兒紫癜性腎炎初探

董莉 施繼玲

關(guān)鍵詞：小兒紫癜性腎炎；生理病理特點；虛證中圖分類號：R272

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-2349（2015）03-0106-02

過敏性紫癜性腎炎是指過敏性紫癜時腎實質(zhì)的損害.臨床上指在過敏性紫癜病程巾（包括病程6個月以內(nèi)）出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿即可診斷為紫癜性腎炎（HSPN）[1]。是小兒最常見的繼發(fā)性腎小球疾病有學(xué)者認(rèn)為免疫反應(yīng)是該病發(fā)生的最主要機制.IgA在本病免疫學(xué)發(fā)病因素中起了關(guān)鍵作用[2]。祖國醫(yī)學(xué)常將本病歸于“血證”、“斑疹”、“肌衄”、“紫斑”、“血昧”、“溺血”或“水腫”的范疇。認(rèn)為本病主要是由于先天稟賦不足，復(fù)感外邪而發(fā)病。熱毒深入下焦，灼傷腎（膀胱）絡(luò)，血滲尿巾而出現(xiàn)尿血；熱擾腎關(guān)，腎失封藏，精微外泄則發(fā)生蛋白尿

《靈樞》日：“嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱”。宋代著名醫(yī)家錢乙提出了小兒“五臟六腑，成而未全，全而未壯”的生理特點；萬全在錢乙五臟虛實辨證的基礎(chǔ)上，提出小兒“肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，腎常虛”的理論，即“三有余，四不足”之說根據(jù)小兒的生理特點，從肺脾腎三臟俱虛論治小兒紫癜性腎炎為臨床治療本病提供了很好的思路。1 從“肺常不足”論治小兒紫癜性腎炎

《素問·咳論》云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣從其合也”怖為嬌臟，小兒氣血未充，衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲，邪氣蘊T皮毛腠理之間，發(fā)為斑疹。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，紫癜性腎炎常與感染（特別是呼吸道感染）有關(guān)，約有30%～50%，的患者有上呼吸道感染史[4]。從臨床觀察來看，感染往往又是紫癜性腎炎加重或復(fù)發(fā)的重要因素臨床上常予予屏風(fēng)散加減以益氣固表，現(xiàn)代藥理研究亦表明.玉屏風(fēng)散具有提高患者機體的免疫功能、抗菌、抗病毒、抗變態(tài)反應(yīng)、增強腎上腺皮質(zhì)功能等作用[5]。從而能減少患者感冒及感染的機會：有血尿者加小薊飲子予清熱利尿止血；紫癜叫顯者可加紫草、茜草、仙鶴草等、2從”脾常不足”論治小兒紫癜性腎炎

脾為后天之本，氣血生化之源，具有主運化，主升清，主統(tǒng)血的牛理功能、小兒臟腑功能嬌嫩，脾虛導(dǎo)致運化失司，脾不升清，精氣下泄，則可見蛋白尿；脾統(tǒng)血功能受損，血液失去統(tǒng)攝則可見血尿。《景岳全書·血證》曰：“蓋脾統(tǒng)血，脾氣虛則不能收攝，脾化血，脾氣虛則不能運化，是皆血無所主，因而脫陷妄行?！迸R床上，常予歸脾湯加減，以健脾益氣補血。方巾四君子湯健脾益氣，黃芪補氣統(tǒng)血，肉桂、當(dāng)歸補血，棗仁有收斂之功，遠(yuǎn)志、茯神養(yǎng)心，佐以木香醒脾理氣，補而不滯，姜棗調(diào)和脾胃。通過現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)歸脾湯有很強的細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)功能。3從“腎氣常虛”論治小兒紫癜性腎炎

腎為先天之本，主藏精，主蟄守位，為封藏之本。小兒過敏性紫癜性腎炎常岡先天稟賦不足，且伴有免疫機能較低，復(fù)感外因所致。腎虛下元不同，腎氣不化，氣化蒸騰作用減弱，致精氣下瀉，可見蛋白尿。

臨床上，可予六味地黃湯加減；錢乙創(chuàng)制六味地黃丸主要根據(jù)小兒腎常虛的病理特點，用于治療小兒腎虛。若兼見小兒遺尿者，可加益智仁、芡實、金櫻子等收斂同澀之品。研究表明，六味地黃湯對機體免疫系統(tǒng)具有明顯的調(diào)節(jié)作用，使慢性腎炎蛋白尿消除快，愈后好，不易復(fù)發(fā)，并能促進(jìn)腎臟對體內(nèi)代謝產(chǎn)物尤其是尿素的排泄[6]?？擅黠@對抗激素的剮作用[7]

肺脾腎三臟互相影響，互為岡果，共同影響著小兒紫癜性腎炎的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈，其直者從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”；從五行來看，肺腎為母子關(guān)系，金水相生，肺系病灶可循經(jīng)傳給腎臟，二者可互為影響，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為呼吸道感染與紫癜性腎炎存存相互影響的關(guān)系這一觀點不謀而合腎為先天之本，脾為后天之本，二者相互資生，先天溫養(yǎng)后天，后天滋養(yǎng)先天，小兒臟腑嬌嫩，機體各系統(tǒng)還未發(fā)育完善，免疫力差，即后天無以補充先天，先天失養(yǎng)則為??；若小兒先天稟賦不足，無以溫煦濡養(yǎng)后天之本亦為病.4典型病例

患者，張某某，女，6歲，紫癜性腎炎。初診于2010年4月30日。主訴：皮膚紫癜1月余伴血尿1周?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢伸側(cè)皮膚紅色皮疹到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，診斷為：過敏性紫癜予抗過敏等相關(guān)對癥處理（具體不詳），皮疹時發(fā)時止。l周前檢查尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿潛血++。為求中醫(yī)診治前來就診。癥見：雙下肢散在對稱性淡紅色皮疹，時有上腹部隱痛，喜溫喜按，少氣懶言，納差眠可.大便稀薄一查體：雙下肢散在淡紅色皮疹，雙側(cè)對稱，壓之不退色，舌淡，苔薄白，脈細(xì)，余查體未U異常方予：歸脾湯加減，藥物組成：黃芪10 g，當(dāng)歸6g，茯苓6g.白術(shù)6g，潞黨參6g，龍眼肉6g，木香6g.山藥10g，勝，五泄成，五苓散，厥功宏，濕而冷，萸附行，濕而熱，苓連呈，濕挾積，曲楂迎，虛兼濕，參附苓，脾腎瀉，近天明，四神服，勿分更”6；陳氏在《醫(yī)學(xué)實在易》中還自謂自己治泄經(jīng)驗“非讀十二書，治千百癥者，不解其妙”[7]……。前人這些實踐經(jīng)驗，值得后學(xué)者效法和借鑒。3辨治體會

泄瀉的辨證治療，應(yīng)注意了解便泄病史、瀉次頻度、便質(zhì)性狀、排便感覺及兼見癥狀等。一般而言，病程較長，纏綿反復(fù)，瀉勢較緩，或病而喜按，兼見內(nèi)虛之狀者，多為虛證；病程短暫，誘因明顯，瀉勢急迫，或痛而拒按，兼見邪實之狀者，多為實證；瀉物清稀，溏薄腥穢，或完谷不化，便無熱感，兼見清冷之狀者，多屬寒證；瀉物粘稠，污濁臭穢，或便感窘迫，肛門灼熱，兼見濁熱之狀者，多屬熱證一臨床見癥多較復(fù)雜，虛實夾雜、寒熱互見者，也常多見3.1 辨證分型 中醫(yī)臨證，常依據(jù)“初病多實，久病多虛”[4]，“邪氣盛則實，精氣奪則虛”1，將泄瀉分為虛、實兩類。實證泄瀉，病程較智短，發(fā)病較急，常有誘因可查；虛證泄瀉，病程較久，反復(fù)發(fā)作，常無明顯誘因可尋。

實證：包括寒中、傷食、情志所傷引起的泄瀉。寒中泄瀉，常因外受寒涼傷及胃腸，其以脘腹冷痛，腸鳴腹瀉，瀉物清稀，或兼見外感之狀為特征，常見于胃腸型感冒等一傷食泄瀉，常因飲食不沽，或食傷胃腸引起，其以脘腹脹痛，瀉后疼減，或嘔噯酸腐，瀉物不化為特征一常見于急性胃腸炎、小兒消化不良等肝脾泄瀉，常與情志不悅有關(guān)，中醫(yī)認(rèn)為情志不暢，可致肝氣橫逆，犯及脾胃而引起腹瀉，其以胸脅脹悶，腹痛腹瀉，瀉后仍痛，或常喜太息為特征。常見于胃腸功能紊亂、神經(jīng)官能性腹瀉等

上述腹瀉，有時或可兼見熱象尤其足傷食泄瀉，由于進(jìn)食辛熱之物，或食滯化熱，也常有便意急迫，或肛門灼熱之象，應(yīng)注意證候錯雜的辨識。若見里急后重，便挾膿血者，當(dāng)與痢疾相鑒別

虛證：主要指脾虛泄瀉、腎虛泄瀉。前者，常以瀉如鴨溏，脘腹隱痛，食呆納少，或神疲乏力為特征。而后者，則以黎明腹痛，瀉后痛安，瀉物溏薄，或形寒畏冷為特征。脾虛、腎虛常錯雜互見 多見于慢性腸炎、結(jié)腸炎、胃腸功能紊亂等。3.2治療用藥對于泄瀉的治療，一般外邪內(nèi)犯，或飲食情志所傷引起的腹瀉，應(yīng)針對病岡以祛邪調(diào)中或消食導(dǎo)滯為主，或可兼用通因通用之法，切忌早投固澀止瀉；慢性久瀉，反復(fù)發(fā)作，脾腎內(nèi)虛者，應(yīng)以扶正健脾、溫陽益腎為主，或可兼用淡滲利濕、澀腸止瀉之法。

一股外邪直中泄瀉，多以表散祛邪、和胃止瀉為治、方選藿香正氣散、胃苓湯之類，藿香、白芷、蒼術(shù)、厚樸、陳皮等，常為多選用藥飲食所傷泄瀉，多以消食導(dǎo)滯、醒脾和胃為治。方選保和丸、枳實導(dǎo)滯丸等，神曲、山楂、麥芽、雞內(nèi)金、砂仁、茯苓、枳殼等，每為常用。情志不調(diào)所致肝脾失和泄瀉，常以疏肝和胃、扶土抑木為治。常選痛瀉要方、柴胡疏肝散之類一柴胡、白芍、白術(shù)、茯苓、陳皮、甘草等，多為常選用藥.此外，實證泄瀉，還可適當(dāng)加用分利水濕之藥，諸如：車前草、鬼針草、豬苓、薏苡仁、大腹皮等。

脾腎內(nèi)虛所致的泄瀉，一般多以健脾燥濕、溫陽益腎，或溫補脾腎兼用澀腸止瀉為治。方選參苓白術(shù)散、佳附理中湯，或四神丸、真人養(yǎng)臟湯之類。附子、肉桂、黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、吳茱萸、補骨脂、肉豆蔻，或赤石脂、烏梅、五倍子等，多為常選用藥，

結(jié)合現(xiàn)代辨病和藥理研究，某些具有抗菌、消炎、解痙、止瀉作用的藥物也可配合運用。諸如：馬齒莧、白頭翁、秦皮、黃連、地榆、厚樸、仙鶴草、老鶴草等.4小結(jié)

通過臨床實踐的體驗，對于前人診治泄瀉的某些經(jīng)驗，略有感悟。

胃腸與脾腎：初瀉暫瀉多責(zé)之胃腸，宜消食導(dǎo)滯、通利腸腑以止瀉；久瀉反復(fù)多責(zé)之脾腎，宜益腎健脾，或淡滲燥濕以止瀉。

內(nèi)濕與外濕：前人“濕勝則濡泄”、“濕多成五泄，瀉之屬濕”[3]、“凡泄皆兼濕”[4]。其濕當(dāng)以內(nèi)濕為主。因此，中醫(yī)治泄，常謂“燥濕”、“化濕”或“滲濕”、“利濕”，而言“祛濕”、“散濕”者寥寥。即使偶言“寒濕困脾”或“祛濕”，也多指外邪內(nèi)犯，脾不運濕，寒濕內(nèi)生為主。

燥濕與利濕：“脾喜燥惡濕”，一般所言“燥濕”，多指脾虛不運，寒濕內(nèi)牛，治用溫?zé)嶂芬越∑⒃餄?。而“利濕”，則多指內(nèi)有水濕或因脾腎陽虛水濕內(nèi)停，在針對病機用藥的同時，加用分利水濕之品，

通利與同澀：初病暫瀉，宜祛邪通利，或通利腸腑，或利小便以實大便。但通利之法不可過用，以防傷正損陰；慢泄久病，在治本的同時，可酌用固澀止泄，但固澀之用不呵過早，以防閉門留寇。正如清·馮兆張在《錦囊秘錄》治泄時所言“利水不可施于久病之后，收濇不可投于初病之時”[4]。李惺庵在《證治匯補》中也謂“兜澀不可太早，恐留滯余邪；淡滲不可太多，鞏津枯陽留”[4]。參考文獻(xiàn)：[1]南京葉f醫(yī)學(xué)院醫(yī)經(jīng)教研組，黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959：615，40 ，199.[2]明·李中梓，醫(yī)宗必讀[M].上海：上海衛(wèi)生出版社.1957：282.[3]清·程國彭.醫(yī)學(xué)心悟[M].北京：人民衛(wèi)生版社，1963：141.[4]周超凡.歷代中醫(yī)治則精華[M]北京：中國中醫(yī)藥出版社，1991.[5]宋·陳言.三因極一病證論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1957：160.[6]秦伯未謙齋醫(yī)學(xué)講稿[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1978：6.[7]清‘陳修國.醫(yī)學(xué)實在易[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，1959：42

（收稿日期：2015-01-10）