鉆孔引流術(shù)和開顱血腫清除術(shù)在小腦出血中的療效比較

魏 恒 張 華 張化明 鄒志鵬 夏軍勇 馬江紅（通訊作者）

武漢市武鋼總醫(yī)院神經(jīng)外科 武漢 430080

腦出血是一種起病急、病死率高、預(yù)后差的常見疾病。小腦出血（cerebellar hemorrhage，CH）部位在后顱窩，因后顱窩空間狹小，前臨腦干和腦室系統(tǒng)，發(fā)病后易出現(xiàn)腦干損傷、壓迫腦室系統(tǒng)導(dǎo)致梗阻性腦積水等，其發(fā)病更急，危險性高，發(fā)病后盡快手術(shù)是有效的治療手段。我科2011－01－2014－01收治的小腦出血行手術(shù)治療患者72例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2011－01－2014－01我科收治的小腦出血手術(shù)患者72例，有高血壓史58例，小腦梗死9例，尿毒癥血液透析7例；男42例，女30例；平均年齡（56．6±6．3）歲。術(shù)前頭顱CT明確診斷為小腦出血，出血量按多田公式計算。將10～20mL出血量定義為小出血量組，＞20mL為大出血量組。根據(jù)頭顱CT確定出血部位，小腦半球出血38例，小腦蚓部出血25例，混合型（小腦半球和小腦蚓部均受累）9例。小出血量組和大出血量組、鉆孔引流術(shù)組和開顱血腫清除術(shù)組患者術(shù)前年齡、出血量、術(shù)前GCS評分等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。所有患者入院確診后均急診行手術(shù)治療。其中出血量10～20mL 41例，20mL以上31例。行鉆孔引流術(shù)39例，行開顱手術(shù)33例。

1．2 手術(shù)指征 入院術(shù)前頭顱CT顯示出血量＞10mL，患者有嚴(yán)重的意識障礙或神經(jīng)功能缺失、腦積水導(dǎo)致顱內(nèi)高壓或入院后病情進行性加重。無嚴(yán)重的系統(tǒng)性器官疾病等手術(shù)禁忌證。術(shù)前影像學(xué)資料排除動脈瘤、血管畸形破裂出血及腫瘤卒中所致出血。

1．3 手術(shù)方式 鉆孔引流手術(shù)組：術(shù)前根據(jù)頭顱CT掃描定位血腫最大層面中心，通過標(biāo)尺定位穿刺點及進針深度。局部浸潤麻醉后鉆孔，穿刺部位避開重要血管及功能區(qū)，到達血腫腔中點后，拔出穿刺針，硅膠引流管留置在血腫腔內(nèi)，可見暗紅色血液自然流出，無阻力抽吸30%～50%。術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT，確定引流管定位是否準(zhǔn)確。引流管如引流不通暢，予以尿激酶3萬U加生理鹽水注入，夾閉2h后打開引流管，根據(jù)引流情況及復(fù)查頭顱CT結(jié)果決定注入次數(shù)，復(fù)查頭顱CT確定血腫基本消失后拔除引流管。

開顱血腫清除手術(shù)組：患者取俯臥位，Mayfield頭架固定頭顱，根據(jù)小腦出血部位采用枕下正中入路或旁正中入路，顱骨鉆孔后鋸開顱骨，咬骨鉗擴大骨窗，剪開硬腦膜，顯微鏡下進入血腫腔徹底清除血腫并充分止血。

1．4 療效觀察指標(biāo) 術(shù)后2周Barthel評分、手術(shù)時間、住院平均時間、并發(fā)癥發(fā)生率。

1．5 統(tǒng)計學(xué)分析 所有資料均采用SPSS 15．0軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組臨床療效比較 術(shù)前4組Barthel評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后大、小出血量組兩手術(shù)組術(shù)后2周評分均明顯較術(shù)前好轉(zhuǎn)，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。但小出血量組兩種手術(shù)術(shù)后Barthel評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），大出血量組兩種術(shù)后評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），開顱手術(shù)組療效明顯好于鉆孔引流組。見表1、表2。

表1 小出血量鉆孔引流組和開顱手術(shù)組Barthel評分比較 （xˉ±s）

表2 大出血量鉆孔引流組和開顱手術(shù)組Barthel評分比較 （xˉ±s）

2．2 大小出血量患者兩種手術(shù)方式手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 小出血量組鉆孔引流術(shù)手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯小于開顱手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。大出血量組，兩種手術(shù)方式術(shù)后患者住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表3、表4。

表3 小出血量組兩種手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥比較 （±s）

表3 小出血量組兩種手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥比較 （±s）

組別 手術(shù)時間（min） 住院平均時間（d） 并發(fā)癥／%鉆孔引流組49．45±5．31 10．23±2．35 38．4開顱手術(shù)組98．71±9．39 15．17±2．82 55．9

表4 大出血量組兩種手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥比較 （xˉ±s）

3 討論

小腦出血約占腦出血的10%，但因其出血部位位于后顱窩，代償體積較小。且與四腦室、腦干等重要結(jié)構(gòu)毗鄰，可直接導(dǎo)致顱壓增高、腦干受壓，同時四腦室可因受壓變形或血腫破入腦室梗阻，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路受阻，極易形成急性枕骨大孔疝，導(dǎo)致患者呼吸心跳驟停［1－2］。其發(fā)病過程常較大腦半球出血更快，預(yù)后更差，病死率高。

對于小腦出血的手術(shù)指征，目前有多個醫(yī)療機構(gòu)制定了多個手術(shù)指南。2010年ASA關(guān)于自發(fā)性腦出血管理指南認(rèn)為如小腦直徑＞3cm或伴腦干受壓或有腦積水表現(xiàn)患者宜行外科手術(shù)［3］。目前國內(nèi)普遍觀點認(rèn)為：幕下血腫＞10mL或血腫直徑＞3cm、有腦干受壓、出血破入腦室引起梗阻性腦積水表現(xiàn)者需手術(shù)治療。

小腦出血治療的目的是減少血腫對周圍神經(jīng)組織的壓迫，防止腦干受壓和梗阻性腦積水造成的損傷。臨床觀察可以發(fā)現(xiàn)，對于同樣的出血量，不同年齡患者臨床癥狀常差別較大。同樣年齡，發(fā)病前的心肺功能、腦組織萎縮的程度都對患者的臨床癥狀表現(xiàn)有很大的影響。因此，手術(shù)指征中出血量是其中很重要的一個指標(biāo)，但更重要的是觀察發(fā)病后患者神經(jīng)功能損傷、腦積水、意識障礙等癥狀的嚴(yán)重程度及緩急，以及對GCS評分的動態(tài)觀察［4］。因小腦出血發(fā)病突然、起病快、病死率高，發(fā)病后數(shù)小時病情的變化對手術(shù)指征有明顯的指導(dǎo)意義。

小腦出血目前手術(shù)方式主要有以下幾種，包括開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)及作為輔助手段的腦室鉆孔引流術(shù)［5－6］。傳統(tǒng)手術(shù)方式是在顯微鏡下行開顱血腫清除術(shù)，其優(yōu)點是在顯微鏡下徹底清除血腫，血腫腔止血充分，手術(shù)中最大限度的咬除枕骨鱗部、椎后弓、枕骨大孔后緣，廣泛剪開硬腦膜及蛛網(wǎng)膜，充分減壓的同時直接去除血腫對四腦室及腦干的壓迫，手術(shù)效果明確，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，術(shù)后恢復(fù)時間長。

小腦出血行鉆孔引流術(shù)具有以下優(yōu)點：手術(shù)在局麻下進行，手術(shù)時間短，手術(shù)創(chuàng)傷明顯較開顱手術(shù)小，術(shù)后并發(fā)癥少，病人恢復(fù)時間短，住院時間短。但血腫量＞20mL的患者，開顱手術(shù)療效明顯優(yōu)于鉆孔引流術(shù)。

綜上所述，對于小腦出血需行手術(shù)治療患者，如血腫量＞20mL，選擇開顱血腫清除術(shù)是較好的治療手段。但對于血腫量10～20mL的患者，我們認(rèn)為鉆孔引流術(shù)是一個較好的選擇，特別對于非教學(xué)醫(yī)院及縣市級醫(yī)院，患者家屬更容易接受。

［1］Wu YT，Hsieh MF，Chu HY，et al．Recurrent cerebellar hemorrhage：caseReport and review of the literature［J］．Cerebellum，2010，9（3）：259－263．

［2］Misen T．Acute treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage［J］．Curr Treat Options Neurol，2010，12（6）：504－517．

［3］Morgenstern L，Hemphill J，Anderson C，et al．Guideline for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：aguideline for healthcare professionals from the AHA／ASA ［J］．Stroke，2010，41（9）：2 108－2 129．

［4］乜全民，張世明，王中，等 ．自發(fā)性小腦出血94例報告［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2010，26（8）：738－739．

［5］許先平，陳世潔，吳明燦，等 ．自發(fā)性小腦出血的外科治療選擇［J］中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12（3）：160－161．

［6］王代旭，陳金華，金保山，等 ．高血壓性小腦出血的手術(shù)治療［J］．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（7）：438－440．