農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能創(chuàng)新

潘子利　李丹

摘要：新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的良好建設(shè)為農(nóng)民看病就醫(yī)提供了方便。但是，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在職能及運(yùn)行方面仍存在著很多問(wèn)題，諸如各層次機(jī)構(gòu)之間的分工與責(zé)任不明晰、醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍整體素質(zhì)偏低以及醫(yī)療資源監(jiān)管不力等。以黃山市為例，實(shí)證分析新醫(yī)改實(shí)施多年以來(lái)該市在農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)方面所取得的成就以及機(jī)構(gòu)運(yùn)行方面所存在的典型問(wèn)題，并結(jié)合問(wèn)題產(chǎn)生的原因提出合理可行的職能創(chuàng)新方案，希望能給該地區(qū)以及其他地區(qū)的新醫(yī)改在農(nóng)村地區(qū)的繼續(xù)推進(jìn)帶來(lái)一些參考。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；職能創(chuàng)新

中圖分類(lèi)號(hào)：D9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：16723198（2015）17018303

一直以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療資源配置呈現(xiàn)城鄉(xiāng)分配失衡的特點(diǎn)，農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)薄弱使得農(nóng)民“看病難，看病貴”的問(wèn)題尤為突出。新醫(yī)改的目標(biāo)很大程度上正是針對(duì)這個(gè)普遍存在于醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)的不公平問(wèn)題，借助改革即體制的重新設(shè)置來(lái)誘導(dǎo)資源（包括醫(yī)藥資源、醫(yī)療設(shè)備資源以及人才資源等）合理地流向我國(guó)全民醫(yī)療體系構(gòu)建的薄弱環(huán)節(jié)——農(nóng)村衛(wèi)生體系的建設(shè)。農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)作為農(nóng)村衛(wèi)生體系建設(shè)的關(guān)鍵一步，自然也就成為了新醫(yī)改的一個(gè)重點(diǎn)。

目前醫(yī)改缺乏現(xiàn)有模式和固定做法，2009年3月頒布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》標(biāo)志著新醫(yī)改的開(kāi)始，但這一指導(dǎo)性文件也只是在宏觀層面構(gòu)建體制框架，并未系統(tǒng)具體地制定具體的實(shí)施方法。因此各地有必要發(fā)揮創(chuàng)造性，結(jié)合本地實(shí)際因地制宜地推進(jìn)新醫(yī)改。本文旨在以黃山市為例，實(shí)證分析新醫(yī)改以來(lái)該市在農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)層面上取得的成就以及目前存在的職能上以及機(jī)構(gòu)運(yùn)行層面的弊端，以為新醫(yī)改在該市的繼續(xù)深入推進(jìn)而獻(xiàn)言獻(xiàn)策。

1文獻(xiàn)綜述

關(guān)于為何要重視新醫(yī)改下農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療體系，李玲（2009）整體解讀了新醫(yī)改，認(rèn)為農(nóng)村衛(wèi)生體系的建設(shè)作為新醫(yī)改“四梁八柱”中的一“梁”，其重要性不言而喻。譚晉（2009）結(jié)合全球醫(yī)療改革的大背景，深刻分析了我國(guó)醫(yī)療體制存在的弊端并提出了相應(yīng)的醫(yī)療體制改革的建議和模型。顧昕（2010）也論述了建立健全農(nóng)村醫(yī)療保障體系對(duì)于新醫(yī)改成敗的重要性。

在研究農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)方面，學(xué)者們所研究的側(cè)重點(diǎn)不同，汪波、段祺（2014）認(rèn)為政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制的制定對(duì)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展影響很大，并各自從不同角度提出了相應(yīng)的對(duì)策建議。張奎力（2012）所持的是需要全面改革的觀點(diǎn)，他認(rèn)為要想建立起新的體制機(jī)制，只有進(jìn)行全面的改革。鄭玉玲、張大偉（2013）認(rèn)為培養(yǎng)中西醫(yī)臨床全科醫(yī)學(xué)人才以服務(wù)基層十分重要并提出了相應(yīng)的對(duì)策建議。

實(shí)證研究方面，林淑周（2013）基于福建省的調(diào)查，利用因子分析的方法評(píng)價(jià)了醫(yī)務(wù)人員對(duì)激勵(lì)機(jī)制的滿意程度，并提出了完善激勵(lì)機(jī)制的策略。高開(kāi)焰（2012）以安徽省為例，對(duì)該省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革現(xiàn)狀加以研究，并針對(duì)問(wèn)題提出了明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能以及對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的使用加大管理力度等建議。

新醫(yī)改與我們的生活息息相關(guān)，新醫(yī)改實(shí)施之前便有眾多學(xué)者紛紛建言，新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，學(xué)者們也從不同方面、不同側(cè)重點(diǎn)對(duì)新醫(yī)改實(shí)施的成果、出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行了分析，并提出了各自的對(duì)策。有不少學(xué)者關(guān)注新醫(yī)改對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的作用，但是對(duì)新醫(yī)改后農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況進(jìn)行實(shí)證分析的卻極少。本文希望以黃山市農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為例進(jìn)行研究以充實(shí)這一方面的文獻(xiàn)。

2新醫(yī)改以來(lái)黃山市農(nóng)村基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)成果

新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，黃山市農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)得到快速推進(jìn)，主要體現(xiàn)在以下方面：

（1）公益性管理體制的建立。黃山市轄三區(qū)四縣，規(guī)劃設(shè)置了100余所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、670余所村衛(wèi)生室，政府財(cái)政支持基本建設(shè)，包括設(shè)備購(gòu)置、人員經(jīng)費(fèi)等，向基層轄區(qū)居民提供免費(fèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)和廉價(jià)便利的醫(yī)療服務(wù)，努力做到讓農(nóng)村居民“小病不出村”。

（2）績(jī)效考核分配制度的建立。市轄區(qū)三區(qū)四縣內(nèi)均制定了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)崗位績(jī)效考核細(xì)則，初步建立起了兩級(jí)績(jī)效考核制度。黃山區(qū)、歙縣兩試點(diǎn)區(qū)縣在2010年兌現(xiàn)及補(bǔ)發(fā)了基層績(jī)效工資及獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效工資，其他區(qū)縣也于次年兌現(xiàn)了這兩類(lèi)工資。

（3）藥品零差率銷(xiāo)售的基本藥物制度的建立。2010年9月起，全市所有區(qū)縣的全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院與九成以上的市規(guī)劃的村衛(wèi)生室實(shí)現(xiàn)了藥品零差率銷(xiāo)售。藥品招標(biāo)采購(gòu)辦公室也在各區(qū)縣衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立起來(lái)，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)每月藥品總采購(gòu)金額中基本藥物的采購(gòu)金額比例的監(jiān)管。

（4）補(bǔ)償合理的保障制度得以初步建立。新醫(yī)改后，黃山市將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支全部納入?yún)^(qū)縣國(guó)庫(kù)支付中心統(tǒng)一管理，取消了所有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)賬戶。為保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尤其是農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，財(cái)政實(shí)行按月預(yù)撥經(jīng)費(fèi)，經(jīng)常性收支差額部分財(cái)政全額保障。

（5）村衛(wèi)生室一體化管理模式的建立。新醫(yī)改以來(lái)，黃山市著力推進(jìn)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)其所屬村衛(wèi)生室的一體化管理，并按人口數(shù)對(duì)行政村衛(wèi)生室進(jìn)行補(bǔ)助，切實(shí)提高該市對(duì)村級(jí)衛(wèi)生室的管理水平。

3黃山市農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題

黃山市在新醫(yī)改以來(lái)，總體把握住了這次醫(yī)療改革的方向，在農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)方面也取得了很好的成績(jī)。但是，該市農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行方面也還存在著一些亟待解決的典型問(wèn)題。

（1）農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工欠明確?？h域內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室組合構(gòu)成了縣內(nèi)三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系，后兩者則構(gòu)成農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。三者的關(guān)系可以如圖1所示。

圖1三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系關(guān)系圖

黃山市各區(qū)縣農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村級(jí)衛(wèi)生室的分工不太到位，并沒(méi)有很好地實(shí)現(xiàn)好對(duì)患者就診實(shí)現(xiàn)分級(jí)。很多農(nóng)村居民小病就診偏好向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至縣級(jí)醫(yī)院就診，不利于醫(yī)療資源的充分發(fā)揮。筆者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，很多離鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或者縣級(jí)醫(yī)院較近的農(nóng)村居民在患小病的時(shí)候，相對(duì)村級(jí)衛(wèi)生室對(duì)較高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加偏好，但事實(shí)上就治療效果而言并無(wú)根本區(qū)別。

（2）農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)力度仍不足。黃山市轄區(qū)內(nèi)自然村眾多，仍有小部分自然村因?yàn)榈靥幤В丝谳^少，沒(méi)有設(shè)立衛(wèi)生室甚至連一個(gè)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員也不存在，而這些地方又大多位于山區(qū)，很多地方交通不便致使病者需要長(zhǎng)途爬涉到臨近行政村衛(wèi)生室甚至更遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。一方面，這樣的自然村真在逐漸走向消亡，青壯年勞動(dòng)力都外出務(wù)工，留在村內(nèi)的大都是老人和留守兒童，這些群體易受疾病的威脅卻得不到很好的醫(yī)療服務(wù)。另一方面，很多慢性病、急性病等的發(fā)生需要及時(shí)適時(shí)的醫(yī)療診治和服務(wù)，而患者本身又離醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)很遠(yuǎn)加之交通不便，很容易導(dǎo)致治療遲誤讓患者備受煎熬甚至危及生命。

（3）農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才相對(duì)匱乏。黃山市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)人才總量不足、分布不均、學(xué)歷總體偏低、服務(wù)水平良莠不齊的特點(diǎn)。很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的醫(yī)務(wù)人員配備明顯不足，從業(yè)人員中高學(xué)歷者比例低，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中全科醫(yī)生尤其缺乏。其根源在于人才引入機(jī)制、培養(yǎng)模式、保留人才的激勵(lì)機(jī)制等不完善，尤其是在激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員流入農(nóng)村的政策引導(dǎo)還不夠。

（4）監(jiān)督機(jī)制有待完善。再好的政策制定也需要良好的政策執(zhí)行才能將理想與現(xiàn)實(shí)相銜接以得到滿意的政策結(jié)果，而在這一過(guò)程中監(jiān)督機(jī)制的作用更是不言而喻。黃山市農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行過(guò)程中監(jiān)督機(jī)制相對(duì)薄弱，多層次、多方位的監(jiān)督體系有待構(gòu)建。尤其需要指出的是，基層就診患者以及接受服務(wù)的群體應(yīng)當(dāng)作為外部監(jiān)督者應(yīng)當(dāng)擁有更多的信息了解渠道、監(jiān)督與檢舉途徑，這也是目前亟待改善和解決的問(wèn)題。

（5）基層醫(yī)療服務(wù)信息化建設(shè)相對(duì)滯后。信息化建設(shè)是提高醫(yī)療服務(wù)效率的有效途徑，也是新醫(yī)改推進(jìn)的一個(gè)重要方向。以黃山市來(lái)看，在縣級(jí)及以上醫(yī)院在服務(wù)信息化建設(shè)上取得了相對(duì)比較好的成績(jī)，但農(nóng)村基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是村衛(wèi)生室的信息化建設(shè)嚴(yán)重滯后。如此，一方面不利于基層醫(yī)療服務(wù)效率的提高，居民健康電子檔案系統(tǒng)無(wú)法構(gòu)建，另一方面基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)的溝通不暢，自身所得到的監(jiān)管也將大打折扣。

4黃山市農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能創(chuàng)新的對(duì)策建議

為新醫(yī)改在黃山市農(nóng)村地區(qū)的深入推進(jìn)，針對(duì)黃山市農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題及產(chǎn)生這些問(wèn)題的原因，筆者提出以下針對(duì)性的建議，希望能為該市有關(guān)部門(mén)的政策制定帶來(lái)積極地參考。

（1）進(jìn)一步劃分好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能分工。黃山市內(nèi)各縣級(jí)醫(yī)院要指導(dǎo)和幫扶好農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為縣域內(nèi)中級(jí)醫(yī)療層次，與縣級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)雙向就診，并指導(dǎo)和幫扶所在區(qū)域內(nèi)各村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)工作；村級(jí)衛(wèi)生室作為最基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承擔(dān)著本村內(nèi)居民的日常小病診治和衛(wèi)生建設(shè)，并為居民健康檔案，村級(jí)衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步覆蓋邊遠(yuǎn)山村，以實(shí)現(xiàn)有村必有醫(yī)。縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間應(yīng)當(dāng)充分溝通，對(duì)不同就診需求的患者進(jìn)行合理分流。

（2）建立人才引進(jìn)、培養(yǎng)與分配機(jī)制，重點(diǎn)培養(yǎng)全科醫(yī)生。一方面得從制度上進(jìn)一步增強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療人才的吸引能力，簡(jiǎn)化本科生的招聘程序及放寬緊缺專(zhuān)業(yè)的招聘條件；另一方面努力提高基層醫(yī)療工作人員的待遇水平，對(duì)實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員給予定額補(bǔ)償，對(duì)山區(qū)工作的醫(yī)療人員要給予適當(dāng)補(bǔ)貼；同時(shí)，要完善創(chuàng)新培養(yǎng)模式，對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全科醫(yī)生方面培訓(xùn)以擴(kuò)大全科醫(yī)生的比例，定期選派基層醫(yī)生到市縣級(jí)醫(yī)院或醫(yī)學(xué)院校培訓(xùn)，盡可能地提升基層醫(yī)生的醫(yī)務(wù)能力。

（3）加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室都應(yīng)該配備電腦、聯(lián)網(wǎng)以及擁有相關(guān)的醫(yī)療信息軟件，并組織對(duì)基層醫(yī)療人員進(jìn)行相關(guān)信息處理能力的培訓(xùn)。通過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化的建設(shè)，旨在提高醫(yī)療服務(wù)效率，并可為服務(wù)范圍內(nèi)的人員建立起電子健康檔案。面對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員難以解決的問(wèn)題，也可以借助網(wǎng)絡(luò)向市縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)求助解決。市縣級(jí)醫(yī)療部門(mén)應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的信息指導(dǎo)與幫扶部門(mén)或制定負(fù)責(zé)人員，及時(shí)解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所放映的問(wèn)題。

（4）建設(shè)和完善多層次的監(jiān)督體系。黃山市應(yīng)當(dāng)構(gòu)建起全方位、多層次的監(jiān)督體制，規(guī)范農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在運(yùn)行過(guò)程中的行為，以最大限度發(fā)揮好為農(nóng)村居民提供醫(yī)療服務(wù)的職能?？梢詮娜齻€(gè)方面進(jìn)行監(jiān)督：第一是市級(jí)或者縣級(jí)相關(guān)部門(mén)的直接監(jiān)督，重點(diǎn)檢查基本醫(yī)藥制度的執(zhí)行與醫(yī)療服務(wù)水平等情況；第二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部的監(jiān)督，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村級(jí)衛(wèi)生室的垂直監(jiān)督以及不同區(qū)域內(nèi)同級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室之間的水平監(jiān)督；第三是農(nóng)村居民尤其是就診患者的外部監(jiān)督，其中疏通、拓寬群眾的監(jiān)督與放映問(wèn)題的渠道以及信息的公開(kāi)透明是關(guān)鍵，應(yīng)當(dāng)在政策和制度上給予保證。

參考文獻(xiàn)

[1]高開(kāi)焰.安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革現(xiàn)狀及分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012，（01）：48.

[2]顧昕.走向普遍覆蓋：全民醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的挑戰(zhàn)[J].東岳論叢，2010，（01）：155159.

[3]李玲.解讀中國(guó)醫(yī)改[J].今日中國(guó)論壇，2009，（01）：5658.

[4]林淑周.新醫(yī)改背景下基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)激勵(lì)機(jī)制的滿意度研究——基于福建省的調(diào)查[J].中共云南省委黨校學(xué)報(bào)，2013，（02）：132135.

[5]沈明亮.新醫(yī)改政策下農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革研究[D].武漢：華中師范大學(xué)，2012.

[6]汪波，段琪.基于扎根理論的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制及要素探析[J].大連理工大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2014，（02）：2026.

[7]鄭玉玲，張大偉.在新醫(yī)改背景下培養(yǎng)面向農(nóng)村基層的中西醫(yī)臨床全科醫(yī)學(xué)人才的探索與實(shí)踐[J].中醫(yī)教育，2013，（06）：46，11.

[8]張奎力.農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行中的新發(fā)現(xiàn)及制度改進(jìn)[J].農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)，2013，（01）：4850.