腹腔鏡引導(dǎo)下修補手術(shù)治療食管裂孔疝療效及對患者生活質(zhì)量的影響

刁海鑫，吳文溪，鄧勇

·論著·

腹腔鏡引導(dǎo)下修補手術(shù)治療食管裂孔疝療效及對患者生活質(zhì)量的影響

刁海鑫1，吳文溪2，鄧勇3

（1.青海省西寧市第三人民醫(yī)院 普外科，青海 西寧 810005；2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 胃腸外科，江蘇 南京 210029；3.青海大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院 肝膽外科，青海 西寧 810001）

目的探討腹腔鏡引導(dǎo)下修補術(shù)治療食管裂孔疝（HH）療效及對患者生活質(zhì)量的影響，為臨床治療提供依據(jù)。方法收集2006年1月-2012年1月在該院收治的80例HH患者作為研究對象。隨機分為對照組40例和觀察組40例，對照組給予腹腔鏡引導(dǎo)下修補術(shù)加Nissen胃底折疊術(shù)治療，觀察組給予腹腔鏡引導(dǎo)下修補術(shù)加Dor胃底折疊術(shù)治療。比較兩組HH患者手術(shù)狀況、抗反流效果、術(shù)后不良反應(yīng)及生活質(zhì)量。 結(jié)果觀察組術(shù)中出血量明顯少于對照組，手術(shù)時間及住院時間明顯短于對照組患者，均P＜0.05，差異均有統(tǒng)計學意義。兩組患者治療后食管下端括約肌壓（LESP）均明顯升高，Demeester評分均明顯降低，均P＜0.05，差異均有統(tǒng)計學意義；但治療后兩組患者LESP和Demeester評分差異無統(tǒng)計學意義。觀察組患者術(shù)后吞咽困難與進食后腹脹發(fā)生率明顯低于對照組患者，均P＜0.05，差異均有統(tǒng)計學意義。兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量較治療前明顯提高，均P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義；觀察組術(shù)后生理功能狀態(tài)評分與消化病生存質(zhì)量指數(shù)（GLQI）總分明顯高于對照組術(shù)后，均P＜0.05，均差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論腹腔鏡引導(dǎo)下修補術(shù)聯(lián)合Dor胃底折疊術(shù)治療食管裂孔疝具有顯著療效，并且術(shù)后不良反應(yīng)較少，可顯著提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床上進一步研究。

腹腔鏡；疝修補術(shù)；食管裂孔疝；生活質(zhì)量

食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是一種較為常見的消化系統(tǒng)疾病，主要由于腹腔內(nèi)臟器（主要指胃、小腸及大網(wǎng)膜等）通過膈食管的裂孔進入胸腔而進一步導(dǎo)致的相關(guān)消化道與呼吸道癥狀［1］。食管裂孔疝患者隨著食管裂孔擴大以及食管下段括約肌功能減弱易發(fā)生胃液反流，并進一步發(fā)展為胃食管反流?。╣astrointestinal reflux disease，GERD）。GERD主要表現(xiàn)為燒心、反酸、胸骨后疼痛、吞咽困難以及呼吸困難等癥狀，甚至引起出血、疝囊嵌頓并影響心臟與肺等重要臟器功能［2］。近年來，我國HH病例數(shù)不斷增減，而GERD發(fā)病率也逐年提高［3］。目前，裂孔疝修補術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)治療已經(jīng)成為治療HH的主要手段［4］。隨著顯微外科的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、愈合快，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。本院通過腹腔鏡引導(dǎo)下修補術(shù)治療80例HH取得較好療效并顯著提高了患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2006年1月-2012年1月在本院收治的80例HH患者作為研究對象，為前瞻性研究。所有患者均伴有胸痛、反酸及燒心等癥狀，胃鏡檢查和上消化道鋇透確診為HH。排除標準：心力衰竭、肝腎功能障礙、嚴重造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病、惡性腫瘤及資料不全患者。按照Barrett法標準進行HH分類，Ⅰ型：食道裂孔滑動疝；Ⅱ型：食管裂孔旁疝；Ⅲ型：混合型食管裂孔疝；Ⅵ型：巨大食管裂孔疝，此類型除疝入胃外，也包括其他腹腔器官。手術(shù)適應(yīng)證［5］：Ⅰ型患者有返流性食管炎，在其發(fā)展到潰瘍型食管炎、食管縮窄或出血，或由于返流引起肺部反復(fù)感染，考慮手術(shù)；Ⅱ型、Ⅲ型與Ⅵ型無明顯癥狀均應(yīng)考慮手術(shù)。先從1～80號進行編號，將編號按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組與觀察組兩組，每組各40例。按照患者入院先后順序進行編號，并依照預(yù)先分組選擇術(shù)式。對照組患者中，男18例，女22例，年齡36～68歲，平均（46.3±13.6）歲，平均病程（4.7± 2.3）年。其中，Ⅰ型11例，Ⅱ型18例，Ⅲ型9例，Ⅵ型2例。觀察組患者中，男20例，女20例，年齡38～65歲，平均（45.5±14.9）歲，平均病程（4.9± 2.8）年。其中，Ⅰ型16例，Ⅱ型14例，Ⅲ型8例，Ⅵ型2例。兩組HH患者性別、年齡、病程及疾病類型的差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。所有患者均知情同意，自愿參與研究。

1.2方法

1.2.1治療方法對照組患者采用腹腔鏡引導(dǎo)下修補術(shù)加Nissen胃底折疊術(shù)治療；觀察組給予腹腔鏡引導(dǎo)下修補術(shù)加Dor胃底折疊術(shù)治療。所有患者均全身麻醉，取改良截石位。建立氣腹，分別于左鎖骨中線肋緣下、右鎖骨中線肋緣下、劍突下、左腋前線肋緣下及臍上戳孔并依次置入5個Trocar（3個10 mm，2個5 mm）。臍上套管孔放入腹腔鏡鏡頭，左鎖骨中線與劍突下套管孔為主操作孔，左腋前線與右鎖骨套管孔為輔助操作孔。建立食管下端抗反流活瓣，在肝和胃的韌帶無血管區(qū)進行小切口開窗，游離食管側(cè)壁及后壁，觀察食管裂孔大小、疝內(nèi)容物及疝入縱膈途徑。腹腔鏡探視下，采用超聲刀解剖胸段食管的周圍部分，剝離疝囊，暴露食管裂孔，將疝內(nèi)容物歸納入腹腔，并于食管后方修補食管裂孔。對于食管裂孔缺損＞4 cm患者，先縫合食管裂孔，再使用巴德公司的食管裂孔疝補片進行加強修補固定。Nissen折疊術(shù)：從食管后方翻轉(zhuǎn)游離胃底至食管下端，與胃前壁靠近并縫合2或3針，最上1針穿過食管下端前壁，完成360°折疊。Dor胃底折疊術(shù)：胃底向右翻轉(zhuǎn)180°折疊至腹段食管前面，將食管壁肌層、食管裂孔肌層和胃底漿肌層縫合，固定2或3針。胃底折疊術(shù)后，沖洗腹腔并檢查是否有其他臟器損傷與出血點，而后退出各鞘完成手術(shù)。兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)治療與護理。

1.2.2觀察指標觀察并記錄兩組患者手術(shù)狀況指標，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間等。術(shù)前及術(shù)后1個月后按照劉遠飛等［6］報道測定并記錄患者Demeester評分；測定并記錄患者食管下端括約肌壓（lower esophageal sphincter pressure，LESP）。觀察并記錄患者術(shù)后3個月兩組患者不良反應(yīng)狀況。術(shù)后隨訪6個月，采用消化病生存質(zhì)量指數(shù)（gastrointestinal life quality index，GLQI）調(diào)查量表測定患者術(shù)前及術(shù)后6個月生存質(zhì)量［7］，該量表共包含36項內(nèi)容，包括自覺癥狀、生理功能狀態(tài)、精神和心理狀態(tài)、生活與社會狀態(tài)等部分，每項0～4分，總分為144分，正常人群為121～125分。

1.3統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗比較分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗比較分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)狀況比較

兩組HH患者均順利完成HH修補手術(shù)，術(shù)后患者反酸等癥狀均有所緩解，兩組患者均未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡病例。觀察組手術(shù)出血量明顯少于對照組患者，手術(shù)時間及住院時間均明顯短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2兩組患者術(shù)后抗反流效果比較

兩組患者術(shù)前食管測壓LESP與反酸癥狀Demeester評分相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經(jīng)過手術(shù)治療，兩組患者較術(shù)前LESP均明顯升高，Demeester評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。然而，兩組患者術(shù)后LESP與Demeester評分差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。詳見表2。

2.3兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

對照組患者術(shù)后3個月，發(fā)生吞咽困難6例，進食后腹脹6例，胃液反流2例，腹瀉4例，便秘3例；觀察組患者發(fā)生胃液反流5例，腹瀉3例，便秘2例。對照組術(shù)后吞咽困難與進食后腹脹發(fā)生率均明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

2.4兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較

對照組患者與觀察組患者治療前自覺癥狀、生理功能狀態(tài)、精神心理狀態(tài)、生活社會狀態(tài)及GLQI總分相比較均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），經(jīng)過手術(shù)治療，兩組患者自覺癥狀、生理功能狀態(tài)、精神心理狀態(tài)、生活社會狀態(tài)及GLQI總分均明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后生理功能狀態(tài)及GLQI總分均明顯高于對照組患者術(shù)后評分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表1　兩組患者手術(shù)狀況比較 （）

表1　兩組患者手術(shù)狀況比較 （）

組別　術(shù)中出血量/ml手術(shù)時間/min　住院時間/d對照組（n=40）　68.1±28.2　124.3±44.2　5.3±2.6觀察組（n=40）　51.3±15.7　94.9±42.3　3.9±2.7 t值　3.29　3.04　2.36 P值　0.002　0.003　0.021

表2　兩組患者術(shù)后抗反流效果比較 （）

表2　兩組患者術(shù)后抗反流效果比較 （）

注：?各組治療前后相比，P＜0.05

組別　LESP/mmHg　Demeester評分/分對照組（n=40）治療前　5.5±2.4　121.2±58.1治療后觀察組（n=40）24.8±9.7?　10.6±6.4?治療前　5.3±2.6　133.3±63.4治療后　22.9±12.3?　12.1±8.3?

表3　兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較　例（%）

表4　兩組患者術(shù)后GLQI評分比較 （分）

表4　兩組患者術(shù)后GLQI評分比較 （分）

注：1）各組治療前后相比，P＜0.05；2）觀察組與對照組相比，P＜0.05

組別　自覺癥狀　生理功能狀態(tài)　精神、心理狀態(tài)　生活、社會狀態(tài)　GLQI總分對照組（n=40）治療前　48.5±8.5　15.2±6.1　11.3±3.7　8.3±2.7　82.4±12.7治療后觀察組（n=40）64.8±5.51）　20.6±3.41）　17.2±3.41）　11.4±2.21）　110.3±10.41）治療前　47.4±8.9　16.3±5.4　11.6±3.4　8.9±3.2　83.2±14.1治療后　66.3±6.31）　26.3±3.21）2）　18.4±4.71）　11.7±3.31）　119.2±13.41）2）

3　討論

HH是中老年人群消化系統(tǒng)較為常見的一種疾病，國外研究報道其發(fā)病率約為4.5%～15.0%，而國內(nèi)研究報道其發(fā)病率約為3.3%，該病發(fā)病率隨年齡的增長而有所增加［8］。食管發(fā)育不良、肥胖、多次妊娠、慢性便秘及腹腔壓力長期增高等是導(dǎo)致HH的重要因素。HH發(fā)病因素復(fù)雜，根據(jù)病因的不同，臨床上往往將HH分為4型：賁門位置上移所導(dǎo)致的Ⅰ型滑動型HH；胃底部經(jīng)食管裂孔納入胸內(nèi)食管旁而導(dǎo)致的Ⅱ型食管旁型HH；賁門上移并且胃底部進入食管旁而導(dǎo)致的Ⅲ型混合型HH；胃與其他臟器同時疝入胸腔而導(dǎo)致的Ⅳ型巨大HH。HH病程較長并且復(fù)發(fā)率高，多數(shù)伴有食管反流，病情進展而導(dǎo)致反流性食管炎，最終可致食管癌［9］。HH如果治療不及時，不但可能危及生命安全，還嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

腹腔鏡手術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和康復(fù)時間短等優(yōu)點，對于臨床外科的發(fā)展具有重要意義。在HH治療中，腹腔鏡下裂孔疝修補術(shù)對血管和神經(jīng)觀察分辨率高，術(shù)中可保留食管周圍間隙，使得術(shù)后患者食管通暢，并且副損傷小、康復(fù)快，患者預(yù)后良好。因此，成為治療HH首選術(shù)式［10］。HH患者食管胃連接處解剖和生理抗反流屏障往往會遭到破壞，導(dǎo)致食管酸廓清功能障礙以及食管黏膜屏障損害，患者多伴發(fā)GERD［11］。因此，HH治療中如何防止患者術(shù)后并發(fā)反流性食管炎成為醫(yī)療工作者的重要目標。腹腔鏡下修補術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)在不僅可以治療HH，還可以重建抗反流屏障達到治療GERD的目的，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

目前，臨床上常用的胃底折疊術(shù)主要有Nissen折疊術(shù)和Dor折疊術(shù)。Nissen胃底折疊術(shù)具有較好的抗反流效果，但因為食管下端胃底包繞過于緊密，此種術(shù)式易使患者術(shù)后食管蠕動困難，甚至出現(xiàn)一些較為嚴重的并發(fā)癥［12］。Dor胃底折疊術(shù)可以在食管下段形成抗反流活瓣，最大限度地保留患者的嘔吐和噯氣生理狀態(tài)功能。因此，在生理結(jié)構(gòu)方面Dor術(shù)式更符合人體正常結(jié)構(gòu)的需要，并且其療效與安全性與Nissen折疊術(shù)相近［9］。本研究中，采用腹腔鏡引導(dǎo)下修補術(shù)分別聯(lián)合Nissen折疊術(shù)和Dor折疊術(shù)治療HH患者，結(jié)果表明Dor術(shù)式在術(shù)中出血量、手術(shù)時間與患者住院時間方面均優(yōu)于Nissen術(shù)式，這主要是因為Dor術(shù)式是一種較為寬松的手術(shù)方法，視野較大，手術(shù)難度較低，術(shù)中不需要分離胃短血管，降低術(shù)中并發(fā)癥。因此，其手術(shù)時間較短，出血量相對較少，患者創(chuàng)傷較小更易恢復(fù)；然而兩者抗反流效果差異卻無統(tǒng)計學意義，這與李玉豐等［9］報道較為一致。在術(shù)后不良反應(yīng)比較方面，筆者發(fā)現(xiàn)Dor術(shù)式患者術(shù)后吞咽困難及進食后腹脹等發(fā)生率較Nissen術(shù)式明顯降低，而胃液反流、腹瀉和便秘發(fā)生率差異卻無統(tǒng)計學意義。此外，本研究還對兩種術(shù)式治療后患者生活質(zhì)量進行分析，結(jié)果表明，與治療前相比，兩組患者自覺癥狀、生理功能狀態(tài)、精神心理狀態(tài)、生活社會狀態(tài)及GLQI總分均明顯提高。而Dor術(shù)式在改善生理功能狀體及GLQI總分方面明顯優(yōu)于Nissen術(shù)式，這可能與Dor術(shù)式在保留患者食管相關(guān)生理功能方面優(yōu)于Nissen術(shù)式相關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡引導(dǎo)下修補術(shù)聯(lián)合Dor胃底折疊書治療HH具有顯著療效，并且術(shù)后不良反應(yīng)較少，可顯著提高患者生活質(zhì)量。然而，局限于相關(guān)報道較少與樣本量較少，臨床上還需進一步研究。

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（曾文軍編輯）

Effect of laparoscopic repair and impact on quality of life in patients with hiatal hernia

Hai-xin DIAO1，Wen-xi WU2，Yong DENG3
（1.Department of General Surgery，the Third People's Hospital，Xining，Qinghai 810005，P.R.China；2.the First Hospital affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu 210029，P.R.China；3.the Affiliated Hospital of Medical College of Qinghai University，Xining，Qinghai 810001，P.R.China）

【Objective】To investigate the clinical effect of laparoscopic repair and its impact on quality of life in patients with hiatal hernia（HH）and provide clinical basis for HH therapy.【Methods】From 2006/1 to 2012/1，we collected 80 HH cases in our hospital and divided them into 2 groups randomly，40 cases in control group and 40 cases in observation group.The control group was treated with laparoscopic repair and Nissen fundoplication and the observation group was treated with laparoscopic repair and Dor fundoplication.Before and after treatment，the surgery situation，antireflux effect，side effects，and quality of life were observed and compared.【Results】The observation group had less amount of bleeding，less time of operation and stay of hospital than those of the control group，P＜0.05，and all differences were statistically significant.LESP increased and Demeester score decreased in Both 2 groups after treatments，but they had no significant difference between 2 groups.Both incidences of dysphagia and abdominal distension after intake were lower in the observation group than in the control group，P＜0.05，the differences were statistically significant.Both quality of life of 2 groups were improved after treatments，but the physiological state score and Gastrointestinal Life Quality Index were higher than those of the control group after treatments，P＜0.05，all the differences were statistically significant.【Conclusion】Laparoscopic repair and Dorfundoplication are efficient and can improve the quality of life significantly.They are worthy of further study in clinical treatment.

laparoscope；herniorrhaphy；hiatal hernia；quality of life

R571

A

1007-1989（2015）10-1065-04

2015-04-06