腹腔鏡膀胱側(cè)入層次分離法行大子宮全切除術(shù)的效果分析

盧杰平，耿丹，韓曉鳳，劉長麗，趙福杰

·論著·

腹腔鏡膀胱側(cè)入層次分離法行大子宮全切除術(shù)的效果分析

盧杰平1，耿丹1，韓曉鳳1，劉長麗1，趙福杰2

（1.遼寧省沈陽市蘇家屯區(qū)婦嬰醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110101，2.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110004）

目的探討腹腔鏡下經(jīng)膀胱側(cè)入、層次分離法行大子宮全切除術(shù)的可行性和優(yōu)越性。方法以大子宮、多發(fā)性子宮肌瘤入院，無生育要求、無手術(shù)禁忌證患者22例作為觀察組，采用膀胱側(cè)入、層次分離法行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療。取常規(guī)法腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者，21例作為對照組，其病例入選條件和腫瘤類型與觀察組相似。分析比較兩組間的術(shù)中和術(shù)后情況。結(jié)果觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、離床活動時間和住院天數(shù)均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。術(shù)后體溫和排氣時間兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組有1例膀胱輕度副損傷轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，有2例術(shù)后有慢性腹痛癥狀。結(jié)論膀胱側(cè)入、層次分離法腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療大子宮、多發(fā)性子宮肌瘤臨床療效好、安全可行，較常規(guī)法腹腔鏡全子宮切除術(shù)具有泌尿系統(tǒng)損傷率降低、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、離床活動時間短、住院天數(shù)少，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。

大子宮；多發(fā)性子宮肌瘤；膀胱側(cè)入、層次分離法；腹腔鏡全子宮切除術(shù)

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤。其中，腫瘤≥孕12周，肌瘤結(jié)節(jié)≥3個的多發(fā)性子宮肌瘤或發(fā)生在特殊部位（宮頸峽部、宮頸部）的復(fù)雜性子宮肌瘤［1-2］，可嚴重影響婦女的健康和生活質(zhì)量，既往多采用開腹進行全子宮切除術(shù)治療。但該術(shù)式具有腹壁切口大，疼痛重、恢復(fù)慢等不足。目前腹腔鏡全子宮切除術(shù)已成為婦科常規(guī)的手術(shù)術(shù)式，但由于大子宮、多發(fā)性或復(fù)雜性子宮腫瘤可能導致盆腔解剖關(guān)系發(fā)生異常變化，如使輸尿管、子宮血管的走行發(fā)生變異、變位等，給常規(guī)的腹腔鏡下全子宮切除術(shù)帶來更大風險，比如發(fā)生輸尿管、膀胱以及盆腔血管的意外損傷［3-5］。因此，普遍認為上述情況不是常規(guī)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的適應(yīng)證［5］。筆者從2012年1月對腹腔鏡下全子宮切除術(shù)常規(guī)術(shù)式進行改良，采取膀胱側(cè)入法按解剖層次分離、阻斷子宮血管的方法，進行了大子宮、多發(fā)性子宮肌瘤全子宮切除術(shù)研究，并將2011年1月-2011年12月采用腹腔鏡常規(guī)全子宮切除術(shù)的大子宮、多發(fā)性子宮肌瘤病例作為對照進行比較分析。現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月-2012年12月在本院因多發(fā)性子宮肌瘤住院的患者22例作為觀察組，其病例入選標準：①巨大子宮肌瘤（子宮≥孕12周），多發(fā)性子宮肌瘤（腫瘤結(jié)節(jié)≥3個）；②具備手術(shù)切除子宮指征；③無生育要求。對照組病例入選標準：回顧性選取2011年1月-2011年12月對大子宮、多發(fā)性子宮肌瘤，采用腹腔鏡常規(guī)全子宮切除術(shù)病例，21例為對照組。兩組患者術(shù)前均排除嚴重的內(nèi)外科合并癥。兩組患者臨床一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者臨床一般資料的比較

1.2儀器設(shè)備

美國史賽克988腹腔鏡。

1.3方法

常規(guī)氣管插管靜脈復(fù)合下全麻?；颊呷☆^低、臀高“大”字形體位。行人工二氧化碳CO2氣腹。氣腹壓設(shè)為11 mmHg。腹壁穿刺孔位置選擇，視腫瘤位置高低在臍與劍突之間平宮底上3.0～4.0 cm處置鏡，兩側(cè)下腹均視子宮大小高于常規(guī)穿刺點穿刺。探查腹腔、盆腔情況，了解子宮大小、肌瘤部位、附件情況和腹盆腔粘連情況。

1.3.1觀察組手術(shù)的操作步驟首先用雙極電凝左側(cè)圓韌帶近宮體側(cè)約3～4 cm處，然后切斷，隨即打開闊韌帶前葉及膀胱反折腹膜、從膀胱左側(cè)緣進入膀胱宮頸組織間隙，下推膀胱至宮頸外口水平，顯露舉宮杯緣。之后再電凝切斷右側(cè)圓韌帶，打開右側(cè)闊韌帶前葉，并向上處理右側(cè)輸卵管及卵巢固有韌帶（保留卵巢）或斷卵巢懸韌帶（去掉卵巢）順勢下推，剪開右側(cè)闊韌帶后葉，去除血管表面組織，仔細暴露宮旁的子宮血管，平舉宮杯緣鉗夾子宮血管，使其成一束，然后用雙極電凝、切斷。同法處理對側(cè)。在整個操作過程中，將舉宮杯用力向上推舉，將大子宮推出盆腔，翻轉(zhuǎn)宮體將右側(cè)宮旁血管等暴露在下腹側(cè)前方，便于操作。在舉宮杯口處鉗夾雙側(cè)子宮血管，用雙極電凝雙側(cè)子宮血管1.20 cm并切斷殘端加固電凝。

用單極鏟沿舉宮杯內(nèi)口上緣，切開陰道前穹窿，電凝切斷骶骨韌帶并切開陰道后穹窿，切除子宮從陰道內(nèi)取出標本。如瘤體過大，可旋切部分瘤組織以縮小體積便于取出［6-7］。用1號可吸收線，在腹腔鏡下連續(xù)縫合陰道斷端和盆底腹膜，并將子宮血管斷端和骶韌帶端一并捆扎懸吊在陰道斷端上，加固盆底組織。沖洗盆腹腔查無滲出血、術(shù)終。關(guān)鍵步驟見附圖。

附圖　觀察組手術(shù)的操作步驟

1.3.2常規(guī)法全子宮切除術(shù)操作步驟參照文獻［7］報道。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，各組間數(shù)據(jù)的比較依據(jù)資料的性質(zhì)，采用t檢驗或方差分析。計數(shù)資料用率表示，兩組間率的比較采用四格表χ2檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)中指標比較

從表2可見，觀察組術(shù)中平均手術(shù)時間及平均出血量與常規(guī)組比較有顯著差異，t值分別為3.79 和4.05，P＜0.01。觀察組無副損傷發(fā)生。常規(guī)組有1例在分離下推有粘連的膀胱時發(fā)生膀胱的輕度損傷、盆腔粘連嚴重且子宮腫瘤多發(fā)、結(jié)節(jié)大而轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。觀察組無轉(zhuǎn)開腹手術(shù)情況。

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

從表3可見，兩組術(shù)后平均體溫、肛門排氣時間的差異均無明顯的統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而觀察組平均離床時間、平均住院天數(shù)較常規(guī)組縮短，差異有明顯的統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.3術(shù)后病理結(jié)果

觀察組子宮平滑肌瘤16例，子宮腺肌瘤6例；常規(guī)組子宮平滑肌瘤17例，子宮腺肌瘤4例，皆無惡變。

2.4術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪6個月，除常規(guī)組有2例術(shù)后發(fā)生慢性腹痛外，兩組患者均未發(fā)現(xiàn)盆腔粘連增厚、排尿障礙等癥狀，腹壁創(chuàng)口及陰道斷端愈合良好。

表2　兩組術(shù)中各項觀察指標比較

表3　兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 （）

表3　兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 （）

注：?觀察組與常規(guī)組比較，P＜0.01

組別　術(shù)后5 d平均體溫/℃　平均離床時間/h　平均肛門排氣時間/h　平均住院天數(shù)/d常規(guī)組（n=21）　36.72±0.09　24.38±5.91　22.76±3.32　6.29±0.72觀察組（n=22）　36.70±0.09　20.23±1.72?　22.32±2.08　5.50±0.80?t（χ2）值　0.84　3.16　0.58　3.38 P值　0.409　0.003　0.600　0.002

3　討論

3.1腹腔鏡下膀胱側(cè)入層次分離法大子宮全切除術(shù)的特點與優(yōu)越性

該方法是經(jīng)膀胱左側(cè)緣進入膀胱宮頸間隙，此處的解剖特點是組織疏松、無血管、無堅韌筋膜和肌纖維組織附著，所以很容易將膀胱與宮頸組織分離開，利于下推膀胱進而擴大組織間隙。而常規(guī)傳統(tǒng)方法，從膀胱頂緣分離下推膀胱，由于此處有膀胱子宮筋膜或韌帶附著，組織致密，分離困難且易損傷宮頸組織血管而引起出血，造成下推膀胱困難，影響手術(shù)進行增加手術(shù)操作時間。

從手術(shù)路徑上看，該方法采用的是經(jīng)膀胱左側(cè)緣進入膀胱宮頸疏松組織間隙處，在切斷左側(cè)圓韌帶后隨即打開闊韌帶前葉和膀胱反折腹膜，從膀胱側(cè)緣組織間隙進行分離并向下推膀胱至宮頸外口，分離膀胱逐步擴大宮旁組織間隙，并暴露好子宮血管，而不是從膀胱頂部向下分離，再先向上去切斷卵巢固有韌帶和輸卵管或切斷附件。因此，操作非常簡單易行。同時術(shù)中按盆腔臟器的解剖關(guān)系進行層次分離，暴露清楚子宮腫瘤與毗鄰臟器界限和血管走行，尤其是與輸尿管、膀胱的關(guān)系。這樣在直視下，于遠離輸尿管走行部位電凝切斷子宮血管，既可防止膀胱損傷又有利于分清子宮血管與輸尿管之間的關(guān)系，使手術(shù)能順利進行，可完全避免誤傷輸尿管和膀胱，也不會誤傷盆底血管。因此，增強了腹腔鏡下對大子宮、多發(fā)性子宮肌瘤、有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的瘢痕子宮肌瘤和特殊部位子宮肌瘤等進行全子宮切除術(shù)的安全性和可行性。而打開闊韌帶后葉更能最大限度的將輸尿管向外向下推移，也是防止電凝血管時造成電損傷輸尿管的重要措施［8-9］。對已暴露清楚的子宮血管，直接確切的進行雙極電凝切斷，可以完全避免發(fā)生電損傷輸尿管的危險。本研究術(shù)中和術(shù)后的各項觀察指標與腹腔鏡常規(guī)法全子宮切除術(shù)相比，兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、離床活動時間和住院天數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。此結(jié)果與文獻報道一致［10-11］。

此法對有腹盆腔粘連手術(shù)史者，尤其是有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，形成膀胱、盆腔子宮嚴重粘連者，更易于在腹腔鏡下松解粘連下推膀胱。對子宮后壁多發(fā)性大子宮肌瘤結(jié)節(jié)或頸峽部、頸部的子宮肌瘤，通常被認為不是腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的適應(yīng)證［12-14］，但應(yīng)用該方法行解剖層次分離找出子宮血管與輸尿管部位的關(guān)系后，行電凝切斷子宮血管，使手術(shù)可以順利完成，從而拓寬了腹腔鏡對大子宮、多發(fā)性子宮肌瘤和剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮肌瘤手術(shù)的適應(yīng)證。此法只用單極、雙極電刀即可完成，無需特殊器械（如超聲刀、Ligasure、PK刀）［13］等，所以很適用于基層醫(yī)療機構(gòu)開展此種手術(shù)。本研究觀察組與對照組腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的術(shù)后情況比較看，觀察組術(shù)中、術(shù)后情況均明顯優(yōu)于對照組，差異有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.01），只是術(shù)后平均體溫、排氣時間無明顯差異（P＞0.05）。但對照組術(shù)后有2例慢性腹痛、1例膀胱輕度損傷轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。因此，說明腹腔鏡下膀胱側(cè)入層次分離法對大子宮、多發(fā)性子宮肌瘤行全子宮切除術(shù)是安全可行的，優(yōu)于常規(guī)法腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，當然對施術(shù)者的手術(shù)技巧要求較高，需有較熟練的腹腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗［14］。

3.2腹腔鏡下膀胱側(cè)入層次分離法大子宮全切除術(shù)圍手術(shù)期的注意事項

為確保患者安全，對高齡患者且有明顯心腦血管病者應(yīng)避免腹腔鏡手術(shù)。在按解剖層次進行分離過程中，應(yīng)細心、認真、勿急于求成，要穩(wěn)、準、輕、快，不能粗暴操作和強度牽拉子宮，防止撕裂損傷子宮盆底血管，時刻嚴防電損傷，不宜在一處較長時間進行電凝操作，盡量緊貼瘤壁側(cè)電凝操作。手術(shù)結(jié)束前，應(yīng)確切檢查盆腔，確認無滲出血、無損傷，如有疑慮必要時可向膀胱內(nèi)注入美蘭試驗，以確認無誤。術(shù)后留置腹腔引流，觀察腹腔滲出血情況，盡早發(fā)現(xiàn)問題、及時處理。

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（吳靜編輯）

·綜述·

Hysterectomy for large uterus by bladder side and anatomical level separation method

Jie-ping LU1，Dan GENG1，Xiao-feng HAN1，Chang-li LIU1，F(xiàn)u-jie ZHAO2
（1.Department of Gynecology and Obstetrics，Sujiatun district Maternity and Infant Hospital，Shenyang，Liaoning 110101，P.R.China；2.Department of Gynecology and Obstetrics，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang，Liaoning 110101，P.R.China）

【Objective】To discuss the advantage and the feasibility of total laparoscopic hysterectomy treatment for large uterus or multiple myoma of uterus by bladder side and anatomical level separation method.【Methods】The observation group：22 patients with large uterus or multiple myoma of uterus and no fertility requirements，no malignant transformation and operation contraindication were collected in the treatment of total laparoscopic hysterectomy by bladder side，anatomical level separation method.The control group：A retrospective analysis with the treatment of conventional Total Laparoscopic Hysterectomy，a total of 21 patients as control，the cases selected conditions is similar with the observation group.Some indexes during and after operation were recorded.【Results】The observation group in the operation time，bleeding volume，off bed activity time and hospital stay were significantly less than the control group，the difference was statistically significant（P＜0.01）.There were no significant differences between the two groups in the postoperative body temperature and exhaust time（P＞0.05）.There was 1 case because the bladder mild injury into open abdominal operation treatment and 2 cases with 1postoperative chronic abdominal pain in the control group.【Conclusion】The Total Laparoscopic Hysterectomy treatment for large uterus or multiple myoma of uterus by bladder side，anatomical level separation method is safe and feasible，compared with conventional method of hysterectomy has advantages of short operation time，less bleeding volume，and duration from the bed and less hospitalization time and faster postoperative recovery.

large uterus；multiple uterus myoma；bladder side and anatomical level separation method；total laparoscopic hysterectomy

R713

A

1007-1989（2015）10-1085-05

2015-01-15