心房顫動(dòng)治療進(jìn)展

丁紹祥

青海省康樂醫(yī)院，青海 西寧 810006

心房顫動(dòng)（簡稱房顫）是常見室上性心律失常，隨年齡增大其發(fā)病率增加［1］。目前，盡管對房顫發(fā)病機(jī)制理解更深入，治療的藥物種類和數(shù)量更多，手段不斷突破傳統(tǒng)，可選擇方案越來越寬，各種干預(yù)措施不斷完善并趨合理［2］，但房顫發(fā)病率和死亡率并沒有降低［3］。因此，進(jìn)一步認(rèn)識房顫病因和發(fā)病機(jī)制，分析其病理和生理因素，明確治療目的、各環(huán)節(jié)干預(yù)意義及最終獲益，有利于切實(shí)反應(yīng)房顫相關(guān)危因素真實(shí)狀況，以便在順應(yīng)機(jī)體生理機(jī)制前提下，最大限度降低病理危害及意外發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量并延長壽命。

1 房顫的病因和發(fā)病機(jī)制

房顫是嚴(yán)重的心房肌電紊亂，其病因從電生理角度分析，分原發(fā)性和繼發(fā)性。前者多與遺傳有關(guān)，存在相應(yīng)離子通道變異，降低心肌電自身代償范圍，為心房肌細(xì)胞微結(jié)構(gòu)改變。其發(fā)生頻率與持續(xù)時(shí)間不僅與相應(yīng)基因變異程度和數(shù)量有關(guān)，也與即時(shí)應(yīng)激強(qiáng)度及機(jī)體對應(yīng)激反應(yīng)程度有關(guān)；后者包括加重心房前后負(fù)荷致其結(jié)構(gòu)改變或影響心房肌供血及神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂超越心房心肌電自身代償范圍。

房顫發(fā)病機(jī)制從電生理角度分傳導(dǎo)異常和起源異常及兩者相結(jié)合。傳導(dǎo)異常主要與傳導(dǎo)基質(zhì)有關(guān)，以心臟異質(zhì)性增大，心肌結(jié)構(gòu)重構(gòu)和特殊的解剖部位為主要因素；起源異常與心肌興奮性有關(guān)，以心肌電重構(gòu)及心肌細(xì)胞膜穩(wěn)定性下降為主要因素，好發(fā)于特定的部位。但起源異常與傳導(dǎo)異常是相對的，往往合并存在并互為條件［4］。

心房有較多的移行區(qū)及眾多的腔口和界脊，加之并沒有明確分化的神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)，易致復(fù)極非同步。而心房肌動(dòng)作電位無明顯平臺期，復(fù)極時(shí)間縮短利于其復(fù)極同步化，特別是2相平臺期的縮短，于心肌異質(zhì)性增大時(shí)可避免2相折返和微折返的發(fā)生［5］。動(dòng)作電位時(shí)程縮短盡管利于復(fù)極同步化，但使其可興奮間期延長，易為異位激動(dòng)所除極，不利于除極同步化。在心房肌功能完好時(shí)，興奮節(jié)律點(diǎn)受控于竇房結(jié)，從而確保除極的同步性。但心房肌較薄、代償功能較低，易受損傷，且環(huán)肺靜脈口肌袖細(xì)胞存在自律性［6］，于心肌受損時(shí)，為異位激動(dòng)提供了可能，進(jìn)而為房顫的起源和維持提供了基礎(chǔ)。

2 房顫的一般治療

房顫治療分復(fù)律和心室率控制并抗血栓。復(fù)律不僅要考慮房顫發(fā)生的頻次、持續(xù)時(shí)間和臨床癥狀，尚需結(jié)合患者年齡、心房結(jié)構(gòu)、致病因素和既往治療等進(jìn)行綜合評估。盡管節(jié)律控制符合生理模式，但其能持續(xù)多久，且復(fù)律時(shí)藥物的副作用或侵入性治療的損傷及其并發(fā)癥均需評估。對心房結(jié)構(gòu)損傷不嚴(yán)重患者，早期復(fù)律可能是較合理方案，避免或延緩心肌電進(jìn)一步紊亂加重其結(jié)構(gòu)損害，進(jìn)而因結(jié)構(gòu)不可逆損害致持續(xù)性心肌電紊亂。而對那些因心房肌損傷所致房顫于持續(xù)時(shí)間較長，心房肌損傷較重，加之基礎(chǔ)疾病本身及年齡因素致心房肌損傷的不可逆性，控制心室率和抗血栓可能是較好的選擇。但抗栓治療尚需評估出血風(fēng)險(xiǎn)［7］。

房顫治療初始無一例外均應(yīng)行基礎(chǔ)治療，其目的為避免誘導(dǎo)或加重房顫存在的因素［8］。研究顯示，合理運(yùn)動(dòng)可降低房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［9］。藥物等治療是在基礎(chǔ)干預(yù)效果不佳并存在不可抗拒因素的條件下實(shí)施。對年輕患者，基礎(chǔ)治療存在逆轉(zhuǎn)房顫的可能；而對伴有基礎(chǔ)疾病患者，原發(fā)病與房顫可能存在一定的相關(guān)性，房顫轉(zhuǎn)歸不同程度依賴于基礎(chǔ)疾病的治療［10］。

房顫時(shí)，心房失去其生理功能，心房肌失去節(jié)律性收縮，其扮演的角色更像是大血管。而與大血管不同的是，其血液流動(dòng)并非層流效應(yīng)，心房腔室壁血液相對瘀滯，加之心房內(nèi)膜結(jié)構(gòu)完整性下降，易激活內(nèi)源性凝血途徑，這也是房顫時(shí)心房內(nèi)血栓形成的主要原因。無癥狀房顫只是其臨床表現(xiàn)的差異，仍有較高的血栓形成和栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，同樣需要治療［11］。至于心房肌無序收縮使心房內(nèi)血液受力不均一，剪切力增大易于激活血小板，于房顫過度電紊亂削弱其心房肌收縮的同一性而使因心房肌收縮致心房內(nèi)血液間剪切力增大的幅度降低，故房顫時(shí)血小板的激活致血栓形成并不占主導(dǎo)地位。因此，對房顫的抗血栓治療以抗凝為主，阿司匹林單藥治療不能作為房顫卒中的預(yù)防［12］。由于左心耳血流緩慢，為房顫90%血栓來源，故已成治療靶向并臨床可行［13-14］，臨床越來越多地應(yīng)用于抗凝禁忌患者［15］。

2.1 復(fù)律治療的選擇

房顫復(fù)律除藥物和電復(fù)律外，電隔離正日益成為重要手段［16］。藥物復(fù)律臨床常用，其機(jī)制為延長心肌動(dòng)作電位時(shí)程，使更多的興奮落入不應(yīng)期，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)心房肌除極同步化；電復(fù)律多在緊急條件下使用，更多地充當(dāng)治療手段，而非治療過程；

電隔離屬侵入性治療，對心房本身造成不同程度損傷，且可能成為紊亂心肌電起源或加重心肌電紊亂［17］。其目的在于隔離異質(zhì)性較高區(qū)域并恢復(fù)心肌除復(fù)極同步性，阻斷折返并改善心肌電傳導(dǎo)。但這種損傷性治療畢竟有違臟器自身生物學(xué)特征，不能從根本上消除其病因，只是在特定時(shí)限內(nèi)改善其功能，有其一定的適用范圍［18］。

因房顫病因的復(fù)雜性和個(gè)體的差異性，由侵入治療造成的心房肌損害與藥物治療及房顫持續(xù)時(shí)本身所造成的心房肌損害之間的比較較為困難。盡管薈萃分析顯示，早期行電隔離較藥物治療能更好地維持竇律［19］，但消融技術(shù)與術(shù)者操作技能有關(guān)，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，對大多數(shù)患者并不是一個(gè)簡單的治療過程［20］。因此，沒有基礎(chǔ)和內(nèi)科治療的消融，可能并不合適，且射頻消融術(shù)相關(guān)研究也缺乏長期資料，在目前尚無具體指南可遵循的條件下，有可能導(dǎo)致侵入性治療的濫用。RAAFT-2試驗(yàn)也僅推薦部分房顫患者行肺靜脈隔離作為一線治療［21］。2012 HRS/EHRA/ECAS房顫消融指南推薦使用至少一種抗心律失常藥物治療失敗的陣發(fā)性房顫行消融術(shù)，抗心律失常藥物治療未失敗的陣發(fā)性房顫行消融術(shù)推薦強(qiáng)度減低［22］。此外，射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)常見［23］。在初發(fā)陣發(fā)性房顫或慢性持續(xù)性房顫患者中，射頻消融術(shù)的益處充其量也就是不確定而已［24］。

2.2 原發(fā)性心肌電紊亂致房顫的治療

原發(fā)性電生理異常多為心肌細(xì)胞膜離子通道變異，部分有明確的家族病史［25］。其發(fā)生房顫的概率在相同遺傳背景條件下處決于臟器自身結(jié)構(gòu)的完整性和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性；而在外因一定條件下，處決于遺傳變異程度。為相應(yīng)通道代償儲備功能降低，在內(nèi)環(huán)境改變和結(jié)構(gòu)受損時(shí)易誘導(dǎo)早復(fù)極和觸發(fā)活動(dòng)致心肌除復(fù)極非同步，進(jìn)而誘發(fā)心律失常［26］。

原發(fā)性心肌電紊亂所致房顫初始發(fā)病往往較年輕，心房結(jié)構(gòu)相對完整，多為孤立性或陣發(fā)性房顫［27］。由于房顫時(shí)心肌電重構(gòu)能抑制心肌電進(jìn)一步紊亂，故早期多能自行終止［28］。治療目的主要是恢復(fù)竇性心律，以基礎(chǔ)治療為主。效果不佳者應(yīng)藥物干預(yù)，既可直接復(fù)律，也可誘導(dǎo)復(fù)律，具體應(yīng)結(jié)合臨床，緊急條件下宜行電復(fù)律。但并非所有患者均適合藥物治療，對藥物治療不佳或存在禁忌患者，且心房結(jié)構(gòu)損傷在一定的范圍內(nèi)，房顫持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，應(yīng)考慮侵入性電隔離，保證心房肌除復(fù)極同步性，避免其結(jié)構(gòu)進(jìn)一步損傷。由于房顫治療的高度個(gè)體化，沒有固定模式，在掌握患者臨床資料和目前最佳研究證據(jù)的同時(shí)，尚需考慮患者的價(jià)值、意愿，并結(jié)合所能獲取的醫(yī)療資源及醫(yī)者自身臨床經(jīng)驗(yàn)，以求患者最佳獲益。但除基礎(chǔ)治療外，其他任何治療只能是一種利弊的取舍。而隨時(shí)間推移，心房結(jié)構(gòu)損傷日益嚴(yán)重，房顫逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性，預(yù)防栓塞無疑成為最現(xiàn)實(shí)的問題［29］。此時(shí)，復(fù)律意義逐漸減低，控制心室率和抗血栓無疑是治療的主要方式［30］。

2.3 繼發(fā)性心肌電紊亂致房顫治療

繼發(fā)性房顫主要為外因所致心臟結(jié)構(gòu)改變和/或內(nèi)環(huán)境失調(diào)，其治療原則上更應(yīng)重視消除誘因，加強(qiáng)基礎(chǔ)治療，且必需適時(shí)對心房的結(jié)構(gòu)特征及誘因本身的性質(zhì)特點(diǎn)加以評估。因房顫的治療是綜合治療，臟器結(jié)構(gòu)的改變存在可逆與不可逆，且病因并非均能消除或人為改變，故在強(qiáng)調(diào)對因處理的同時(shí)，重視臨床數(shù)據(jù)的采集與分析。

在心房器質(zhì)性病變過程中，陣發(fā)性房顫早期提示心房結(jié)構(gòu)損傷累積效應(yīng)已達(dá)一定臨界范圍，在特定的神經(jīng)內(nèi)分泌環(huán)境下加重其電生理功能紊亂而出現(xiàn)嚴(yán)重心肌電紊亂［31］。盡管房顫時(shí)其電重構(gòu)是抑制房顫形成，但房顫加重結(jié)構(gòu)損傷［32］。而結(jié)構(gòu)損傷降低其代償功能，損傷累及達(dá)一定限度，超越電生理代償范圍致心肌電紊亂，反復(fù)致持續(xù)性或永久性房顫。因此，早期盡可能維持竇律不失為明智之策［33］，能否維持及如何維持要結(jié)合臨床，重點(diǎn)考慮患者心房結(jié)構(gòu)及內(nèi)環(huán)境影響。陣發(fā)性房顫或?yàn)橛谰眯苑款澰缙诒憩F(xiàn)，或?yàn)閮?nèi)環(huán)境超越機(jī)體自身代償功能的表現(xiàn)，而房顫在老年患者中增多更多的是其臟器生理功能減退的表現(xiàn),易合并心律失常［34］。在損傷因素?zé)o法消除條件下，心房結(jié)構(gòu)損害只能是漸進(jìn)的過程，早期復(fù)律雖可延緩癥狀，避免其并發(fā)癥過早出現(xiàn)，但終究無法改變心肌電紊亂的最終結(jié)局。在這一過程中，復(fù)律的意義并非在于結(jié)果的改變，而是在于對進(jìn)程的影響。復(fù)律何時(shí)終止，如何對心房結(jié)構(gòu)損害達(dá)一定程度的房顫進(jìn)行治療，本身就是兩難的選擇。積極的治療可能對竇律的維持不會太久卻又加重心房肌的損傷；心率的控制及抗凝治療本身在其固有風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，因房顫的持續(xù)使患者可能喪失最終的復(fù)律機(jī)會。此時(shí)，無論何種選擇，均沒有對錯(cuò)之分，只能是在尊重患者選擇的基礎(chǔ)上順應(yīng)機(jī)體自身的規(guī)律，最終的治療只能是后者。

3 小結(jié)

房顫治療沒有固定模式，越短的病程和相對正常的結(jié)構(gòu)，節(jié)律控制有較高的成功率并能延緩病程進(jìn)展；反之，節(jié)律控制不易維持并加速心房肌電紊亂。房顫治療需要循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，而循證醫(yī)學(xué)本身需要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碚?，盲目地治療，特別是有創(chuàng)治療的濫用，有可能帶來不為所知的災(zāi)難。

醫(yī)學(xué)治療的目的是回歸人文，沒有真正意義上的無疾而終，生命從其形成到衰老死亡是一自然過程，最終承載這一程序的演變是內(nèi)在基因和外界環(huán)境共同調(diào)控的臟器結(jié)構(gòu)的改變。盡管醫(yī)學(xué)已發(fā)展到細(xì)胞分子水平，但其自身的使命更多的是預(yù)防和治療外因?qū)ιM(jìn)程的影響并認(rèn)識人類自身。醫(yī)學(xué)最完美境界也只是無差錯(cuò)過程，而并不能改變自然規(guī)律。房顫的治療是基于對其病因和發(fā)病機(jī)制的理解，由于病因的不同及個(gè)體遺傳背景的差異，其治療也沒有固定模式。隨人口老年化和人們生活方式的改變，房顫正成為未來健康的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)［35］。

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