38例亞急性甲狀腺炎結(jié)節(jié)外科診治和病理分析

符青云，歐陽小明，黃世章江門市五邑中醫(yī)院病理科，廣東 江門 5030；廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病理科，廣東 廣州 5060

亞急性甲狀腺炎（簡稱亞甲炎），病因不明。多見于30～60歲的女性。確診后主要由內(nèi)科治療。因此，亞甲炎在外科較少見。但是，在其發(fā)展過程中，其臨床癥狀復(fù)雜多變，患者常出現(xiàn)甲狀腺腫塊/結(jié)節(jié)而到外科就診，常被診斷為甲狀腺腫物、甲癌、結(jié)甲腫和甲瘤等，而住院行手術(shù)治療。因此，誤診誤治時有發(fā)生，對病人造成不必要的傷害。為此，筆者收集自家醫(yī)院外科行手術(shù)切除、經(jīng)病理確診的38例亞甲炎腫塊/結(jié)節(jié)臨床病理資料，進(jìn)行分析、總結(jié)，以提高外科醫(yī)生的診治水平。

1 材料和方法

1.1 一般資料

收集廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病理科和江門五邑中醫(yī)院病理科2001年1月1日～2014年3月31日期間，行外科手術(shù)切除、并經(jīng)病理確診的亞甲炎38例病案資料。

1.2 方法

對38例亞甲炎腫塊/結(jié)節(jié)臨床和病理檔案資料進(jìn)行復(fù)習(xí)，重新閱讀病理切片、確診，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)、分析。病理標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林液固定，每例標(biāo)本選取病變組織及其周圍組織，取材2～4塊不等，石蠟包埋、切片，HE染色，并對2例疑癌者加免疫組化CK19、TPO、MC等標(biāo)記（抗體為邁新公司產(chǎn)品，方法按說明書操作）。光鏡觀察。

另隨機(jī)選取同期單側(cè)單結(jié)節(jié)非亞甲炎病變手術(shù)切除標(biāo)本60例資料，復(fù)習(xí)標(biāo)本大小，并與亞甲炎結(jié)節(jié)切除標(biāo)本進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

2.1.1 一般資料 38例亞甲炎中，男3例，女35例，男女比例為1:11.7。發(fā)病年齡27.6～64.2歲，平均45.2歲。其中：30～60歲28例（占73.68%）。發(fā)現(xiàn)至就診時間：4 d～2年8個月，<3個月22例，>3個月16例。亞甲炎單側(cè)腺葉26例，雙側(cè)腺葉2例；亞甲炎合并結(jié)甲腫單、雙側(cè)腺葉各4例；亞甲炎合并結(jié)甲腫+微小乳頭狀癌2例（同側(cè)和對側(cè)腺葉各1例）。

2.1.2 癥狀體征（1）單側(cè)甲狀腺腫物26例（右17例、左9例），雙側(cè)甲狀腺腫物2例。除主訴頸前腫物外，均無（或未記錄）臨床癥狀體征；查體：腫物呈單個結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅硬、韌實，無壓痛，限于一側(cè)，雙側(cè)者每側(cè)也僅觸到一個結(jié)節(jié)；（2）單側(cè)/雙側(cè)亞甲炎+結(jié)甲腫各4例：均表現(xiàn)曾有頸前疼痛或壓痛、咽喉疼痛、有甲亢癥狀，以及發(fā)熱、嗆咳等。查體：為多結(jié)節(jié)，大小不等，軟硬不一，2例結(jié)節(jié)有囊性感。臨床術(shù)前診斷：疑癌2例，結(jié)甲腫12例，甲瘤6例，腫狀腺腫物18例。

2.2 輔助檢查

（1）甲狀腺功能檢查16例：8例無異常，5例T3、T4增高，3例T3、T4及TSH輕度減低；（2）B超檢查21例：顯示實性團(tuán)塊/低回聲12例，擬甲瘤3例、結(jié)甲腫6例；（3）彩色多普勒檢查16例：顯示團(tuán)塊/多結(jié)節(jié)8例，甲瘤5例（2例伴有鈣化），甲狀腺腫物3例伴有淋巴結(jié)多個；（4）ECT檢查29例：甲狀腺（單腺葉或雙腺葉）顯示：涼—冷結(jié)節(jié)20例，熱結(jié)節(jié)1例，提示攝131I或攝锝降低5例、未顯影2例、未見異常1例；（5）CT檢查2例：均顯示甲狀腺結(jié)節(jié)。

2.3 治療和預(yù)后

38例患者術(shù)中均先切取病變結(jié)節(jié)帶少許甲狀腺組織做冰凍快速切片。對28例單側(cè)腺葉和2例雙側(cè)腺葉結(jié)節(jié)，術(shù)中冰凍診斷為亞甲炎者，不再擴(kuò)大手術(shù)范圍停止手術(shù)；而8例亞甲炎合并結(jié)甲腫和2例亞甲炎+結(jié)甲腫+甲狀腺微小乳頭狀癌者，冰凍切片診斷后均行甲狀腺大部分或次全切除術(shù)。其中包括1例直腸癌根治術(shù)后2年余發(fā)現(xiàn)結(jié)甲腫，再次行手術(shù)切除，病理診斷雙側(cè)結(jié)甲腫、一側(cè)合并亞甲炎。另有1例因右側(cè)甲狀腺癌術(shù)后1周，發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺腫塊，再次手術(shù)切除，證實為亞甲炎。術(shù)后33例隨訪1年3個月～9年5個月，其中28例單側(cè)和雙側(cè)純亞甲炎者，健康正常生活、工作，5例雙側(cè)亞甲炎合并結(jié)甲腫者，出現(xiàn)不同程度甲功低下需長期服藥維持，情況穩(wěn)定。至今已1年1個月～3年3個月不等。5例失訪。

2.4 病理檢查

2.4.1 大體觀察 （1）亞甲炎切除標(biāo)本：單側(cè)26例和雙側(cè)2例，標(biāo)本為冰凍送檢標(biāo)本，大小2.1 cm×1.3 cm×0.8 cm～3.0 cm×2.8 cm×1.6 cm，每例切面見一個質(zhì)地質(zhì)硬實，切面灰白結(jié)節(jié)，大小1.2 cm×0.8 cm×0.6 cm～2.5 cm×1.6 cm×1.3 cm，其周圍附帶甲狀腺組織很少。其中有13例結(jié)節(jié)>3 cm，質(zhì)韌呈橡皮樣（其余組織經(jīng)10%中性福爾馬林液固定后再取材）；60例非亞甲炎結(jié)節(jié)手術(shù)標(biāo)本，平均大小4.6 cm×3.3 cm×2.8 cm；（2）亞甲炎合并結(jié)甲腫標(biāo)本（10例）：甲狀腺呈彌漫性中等度腫大或結(jié)節(jié)狀，邊緣不規(guī)則，部分與周圍組織有粘連，切面呈多個大小不等的結(jié)節(jié)，部分邊界不清，大小0.8 cm×0.6 cm×0.6 cm～3.8 cm×2.0 cm×1.2 cm。

2.4.2 光鏡觀察 典型亞甲炎病理形態(tài)改變：由早期病變表現(xiàn)為炎癥活躍，部分濾泡破壞代之以白細(xì)胞，并可形成微小膿腫，僅有少許多核巨細(xì)胞。繼而，正常甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)破壞，大量炎細(xì)胞（主要為淋巴細(xì)胞伴中性粒細(xì)胞及漿細(xì)胞）浸潤，組織細(xì)胞和較多含膠質(zhì)的多核巨細(xì)胞反應(yīng)，構(gòu)成典型肉芽腫，但無干酪樣壞死，見于10例亞甲炎合并結(jié)甲腫者，除了具有結(jié)甲腫形態(tài)改變外，并可見上述形態(tài)的散在性病灶。其中發(fā)現(xiàn)2例甲狀腺微小乳頭狀癌，均經(jīng)免疫組化標(biāo)記CK19（+）、MC（+）、TPO（-）證實。

晚期則表現(xiàn)濾泡萎縮，膠質(zhì)減少，纖維組織明顯增生，有少量含膠質(zhì)的多核巨細(xì)胞和組織細(xì)胞構(gòu)成肉芽腫，但無干酪樣壞死。本組有28例純亞甲炎腫塊/結(jié)節(jié)都具有這些形態(tài)特征。

病理診斷：（1）純亞甲炎28例，其中：單側(cè)26例（左9例、右17例），雙側(cè)2例；（2）亞甲炎+結(jié)甲腫8例（單側(cè)和雙側(cè)各4例）；（3）甲狀腺微小乳頭狀癌+亞甲炎+結(jié)甲腫2例（同側(cè)和對側(cè)各1例）。

3 討論

3.1 亞甲炎結(jié)節(jié)外科誤診誤治情況

亞甲炎在其發(fā)展過程中甲狀腺常出現(xiàn)腫塊/結(jié)節(jié)而到外科診治。因為一些外科大夫?qū)喖籽捉Y(jié)節(jié)不太熟悉，加上近20年來甲狀腺癌發(fā)生率明顯上升，因此，常誤診為甲狀腺腫瘤而收入院外科行手術(shù)治療，造成誤診誤治。文獻(xiàn)報道亞甲炎的誤診率為12%～56.2%［1］。李偉［2］報道2年6個月見12例，孫永紅［3］10年間見到20例，巴颕［1］9年間見35例，劉連仲［4］39例。蓋寶東［5］38年間見129例，還有不少數(shù)例或個案報道。上述報道的病例及本組38例，基本上都被誤診為結(jié)甲腫，甲瘤和甲癌，而行手術(shù)治療。這說明，亞甲炎結(jié)節(jié)誤診誤治情況并不少見，對病人健康造成嚴(yán)重傷害。所以，臨床上，對甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)而認(rèn)真的診斷和鑒別診斷。

3.2 亞甲炎結(jié)節(jié)的臨床診斷與鑒別診斷

亞甲炎結(jié)節(jié)的臨床診斷是困難的。依靠觸診，血清生化檢查，影像學(xué)檢查，細(xì)針穿刺組織活檢等結(jié)果。例如：當(dāng)甲狀腺局部摸到結(jié)節(jié)，界限不清，有或無壓痛等；血沉加速、T3、T4升高，或有“分離現(xiàn)象”等；B超、彩超顯示病灶局限性單發(fā)或多發(fā)實性結(jié)節(jié)，低回聲增強(qiáng)；核素掃描（ECT）甲狀腺攝131I或攝锝率受抑制或不顯影，出現(xiàn)涼—冷結(jié)節(jié)。上述檢查，雖然可以考慮亞甲炎結(jié)節(jié)可能，但不能明確其性質(zhì)。因為甲狀腺其它病變，如結(jié)甲腫、甲瘤和甲癌等，也有類似的表現(xiàn)。所以，只能說發(fā)現(xiàn)了“甲狀腺結(jié)節(jié)”。細(xì)針穿刺活檢，因取材所限應(yīng)用者不多等。而要最后明確為亞甲炎結(jié)節(jié)，必須進(jìn)行鑒別診斷。（1）結(jié)甲腫：病程較長，以多發(fā)結(jié)節(jié)為多，少數(shù)為單發(fā)，結(jié)節(jié)大小不等，以實性多見，表面光滑，若突發(fā)出血或壞死，可形成囊腫，結(jié)節(jié)最終可形成纖維化、鈣化，少數(shù)可癌變。B超可見囊內(nèi)鈣化；（2）甲瘤：多為單發(fā)，有包膜，表面光滑，無壓痛，生長緩慢，為局限性、伴有瘤內(nèi)出血而突然增大，出現(xiàn)局部疼痛和壓痛。B超可見完整包膜；（3）甲癌：質(zhì)硬，表面不光滑，活動度差，為無痛性腫塊，生長迅速。核素掃描呈冷結(jié)節(jié)，B超、CT示病變邊界不清。

由于甲狀腺局部硬結(jié)節(jié)是亞甲炎與甲癌的共有表現(xiàn)，ECT均為冷結(jié)節(jié)；亞甲炎結(jié)節(jié)多為單結(jié)節(jié)與甲瘤也難鑒別；結(jié)甲腫部分可與亞甲炎及微小癌并存。因此，造成診斷與鑒別診斷的困難。因此，術(shù)中冰凍切片快速診斷是非常重要的手段。

3.3 亞甲炎結(jié)節(jié)手術(shù)治療的指征

一般認(rèn)為亞甲炎主要由內(nèi)科治療。只有少數(shù)情況下可考慮手術(shù)治療。但從本組資料和文獻(xiàn)報道［1-5］可見，亞甲炎結(jié)節(jié)行手術(shù)切除病變甲狀腺組織者不少。雖說是誤診誤治，但也提出了一些傎得探討的問題，如近10多年來，甲狀腺腫瘤（癌）發(fā)病率明顯上升。有作者認(rèn)為對良性甲狀腺腫塊可行腺葉次全切除，對小的單個腫塊可行單純腫塊摘除即可［6］。如本組28例亞甲炎結(jié)節(jié)均發(fā)生在單側(cè)葉，且為單結(jié)節(jié)。手術(shù)也只是切除結(jié)節(jié)或帶少許甲狀腺組織，而對側(cè)甲狀腺是好的，對甲功影響不大。因此，筆者認(rèn)為主要考慮手術(shù)治療對患者有無造成傷害而決定。關(guān)于亞甲炎結(jié)節(jié)手術(shù)治療的指征，根據(jù)本組資料和參考文獻(xiàn)［1-5,9-13］筆者歸納如下：（1）不明性質(zhì)的甲狀腺腫塊/結(jié)節(jié)。本組有18例臨床考慮為甲狀腺腫塊，性質(zhì)不明；（2）亞甲炎結(jié)節(jié)合并甲狀腺其它病變：如結(jié)甲腫、甲瘤和甲癌等本組有10例；（3）亞甲炎結(jié)節(jié)長治不消，或反而增大者，李偉等報道12例；（4）某些特殊病例，病人要求手術(shù)者。本組有2例。其中1例為直腸癌根治術(shù)后2年余發(fā)現(xiàn)結(jié)甲腫，而行手術(shù)切除，病理診斷雙側(cè)結(jié)甲腫、一側(cè)合并亞甲炎。另有1例因右側(cè)甲狀腺癌術(shù)后1周，發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺腫塊，再次手術(shù)切除，證實為亞甲炎。這兩例患者是否存在“恐癌”心理，值得關(guān)注。

3.4 術(shù)中冰凍切片對亞甲炎結(jié)節(jié)診治的意義

上文提及，甲狀腺結(jié)節(jié)診斷困難，尤其要明確其性質(zhì)更難。雖然患者符合上述手術(shù)指征，但術(shù)者也必須術(shù)中行冰凍切片，明確診斷后確定方案，以避免或減少術(shù)中過治療。韓丹[6]認(rèn)為，凡是甲狀腺腫塊，不論其大小，術(shù)中均應(yīng)行冰凍切片，其它文獻(xiàn)作者［5,7-8］，和筆者也持相同觀點。本組38例，術(shù)中均行了冰凍切片，與石蠟切片診斷的符合率達(dá)到100%。同時還發(fā)現(xiàn)合并甲狀腺微小乳頭狀癌2例。有作者認(rèn)為術(shù)中冰凍切片也有其局限性［8］。我們認(rèn)為，只要在工作中不斷總結(jié)積累經(jīng)驗，同時制作優(yōu)質(zhì)的冰凍切片，診斷準(zhǔn)確率是會不斷提高的。尤其在甲癌發(fā)病率不斷升高的情況下，作好術(shù)中冰凍切片尤為重要。它不但可以明確診斷，而且對亞甲炎結(jié)節(jié)手術(shù)范圍起到撐控作用。如本組資料所示，術(shù)中行結(jié)節(jié)切除送冰凍切片確診為亞甲炎后，對單側(cè)腺葉單結(jié)節(jié)者，即停止手術(shù)，不再擴(kuò)大切除范圍；而合并結(jié)甲腫或/和微小癌者，則行甲狀腺腺葉大部切除或次全切除術(shù)。筆者仔細(xì)檢查了原標(biāo)本描述記錄，并與同期因甲狀腺其它病變手術(shù)切除標(biāo)本的大小比較，亞甲炎單側(cè)腺葉單結(jié)節(jié)標(biāo)本要小得多。從這個意義上說，只算是一次活檢而已。

3.5 亞甲炎結(jié)節(jié)的病理特點和鑒別診斷

亞甲炎結(jié)節(jié)的病理特點是：單側(cè)腺葉單結(jié)節(jié)者多見，結(jié)節(jié)大小不等，質(zhì)硬，堅韌，切面灰紅灰白；組織學(xué)特點是正常甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)破壞，大量炎細(xì)胞（主要為淋巴細(xì)胞伴中性粒細(xì)胞及漿細(xì)胞）浸潤，組織細(xì)胞和較多含膠質(zhì)的多核巨細(xì)胞反應(yīng)，構(gòu)成典型肉芽腫，但無干酪樣壞死。晚期甲狀腺濾泡萎縮或消失，纖維組織增生、組織細(xì)胞和巨細(xì)胞極少。由于亞甲炎臨床變化復(fù)雜，不同階段可見不同的病理形態(tài)學(xué)改變，診斷時需與下列疾病鑒別：（1）亞甲炎與侵襲性纖維性甲狀腺炎鑒別：是后者無異物巨細(xì)胞和肉芽腫反應(yīng)、無類膠質(zhì)吞噬現(xiàn)象，無痛性頸部腫塊可資鑒別；（2）與甲狀腺結(jié)核的鑒別，是亞甲炎無干酪樣壞死，也無結(jié)核干菌，而結(jié)核有干酪樣壞死，抗酸染色可找到抗酸菌，以及TB-DNA檢測陽性可資鑒別。

3.6 亞甲炎結(jié)節(jié)的治療和預(yù)后

張德恒［9］報道12例亞甲炎形成局灶性結(jié)節(jié)，病程超過3個月，各項指標(biāo)趨向正常者，行手術(shù)切除局部病變，術(shù)后隨訪3年，證實炎癥易控制，效果較好。劉連仲［4］報道通過手術(shù)組39例與內(nèi)科治療組48例效果觀察，結(jié)果兩組治療有效率分別為89.7%和93.75%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其研究發(fā)現(xiàn)，在亞甲炎治療中，外科也扮演著很重要的角色［10-11］。本組38例術(shù)后除5例失訪外，其余33例隨訪1年3個月～9年5個月，其中28例單側(cè)和雙側(cè)純亞甲炎者，恢復(fù)正常。5例雙側(cè)亞甲炎合并結(jié)甲腫者，出現(xiàn)不同程度的甲功低下，需長期服藥維持。

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