改良直腸推移瓣修補(bǔ)術(shù)治療直腸陰道瘺11例

田磊 于洪順 于國志 田穎 葛強(qiáng) 張雷

（北京市二龍路醫(yī)院外科 北京 100011）

直腸陰道瘺（Rectovaginal Fistula，RVF）是較為少見的疾病。病因復(fù)雜，既有先天性因素，也可繼發(fā)于手術(shù)、感染、創(chuàng)傷、腫瘤等。目前與盆底和直腸手術(shù)相關(guān)的醫(yī)源性因素造成的RVF亦較常見［1］，需手術(shù)治療，術(shù)后感染、復(fù)發(fā)率高，臨床處理比較棘手。我院2007年以來在直腸推移瓣技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，修補(bǔ)直腸陰道瘺取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例患者，年齡14～45歲，平均36歲。1例未婚，10例已婚。1例合并糖尿病，余10例無合并其他疾病?；颊呔V排便時有糞便從陰道流出，在腹瀉或解稀便時尤為明顯。病程1～30年。先天性者1例，直腸癌低位保肛術(shù)后1例，痔PPH術(shù)后1例，產(chǎn)傷后形成瘺7例，直腸陰道貫通傷后1例，10例患者直腸側(cè)瘺口與齒狀線的距離為0.5cm～2.0cm 不等，平均 1.4cm。 瘺口直徑為 0.5cm～1.5cm（平均 0.7cm）。1例患者直腸側(cè)瘺口與齒狀線的距離為 2.5cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)避開月經(jīng)期，本組患者選擇在月經(jīng)結(jié)束后3~5d手術(shù)。確認(rèn)陰道或腸道無明顯感染。術(shù)前3d、術(shù)前晚服口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散予以清腸，灌腸、陰道沖洗1次／晚，可考慮口服3～5d雌激素刺激陰道黏膜增厚。術(shù)前3d開始口服腸道抗生素及替硝唑膠囊，無渣飲食，陰道沖洗2次。

1.2.2 麻醉方式 骶管阻滯麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。

1.2.3 手術(shù)操作 患者采用側(cè)臥位，手術(shù)區(qū)、直腸腔內(nèi)、陰道充分消毒，用肛門拉鉤充分的曝露術(shù)野。先處理直腸側(cè)瘺口，沿瘺口周圍以1∶100000副腎素鹽水行黏膜下浸潤，以減少出血。自瘺口周圍正常黏膜處銳性剝離瘺口及管壁組織，自直腸側(cè)向陰道側(cè)完整剔除瘺管及陰道側(cè)瘺口，于直腸側(cè)原瘺口上方游離組織制作推移皮瓣，該瓣設(shè)計為“U”形，使基底寬為頂寬的兩倍，推移皮瓣包含黏膜、黏膜下層和環(huán)行肌，根據(jù)局部情況，通常是4～5cm長，以滿足無張力覆蓋創(chuàng)面的要求。以3－0可吸收線縱向逐層縫合直腸陰道隔及肌層。修整推移瓣邊緣，用3－0可吸收縫線間斷縫合覆蓋創(chuàng)口。于推移瓣表面以3－0可吸收線點狀“8”字縫合，依據(jù)具體情況可選取2～3個點，將黏膜層、黏膜下層及肌層縫合固定，注意避免結(jié)扎力度過大。陰道側(cè)創(chuàng)口修理后以3－0可吸收線荷包縫合或逐層間斷縫合，閉合傷口。根據(jù)直腸側(cè)推移瓣張力情況，可酌情行肛管皮膚減張?zhí)幚?，方法于推移瓣傷口相?yīng)肛緣處做一平行于直腸內(nèi)傷口的切口，深度達(dá)皮下組織，以緩解直腸黏膜推移瓣的張力。術(shù)畢，直腸內(nèi)以碘伏紗條覆蓋創(chuàng)面，置肛管引流。陰道內(nèi)放入碘伏紗團(tuán)適當(dāng)壓迫創(chuàng)面。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后禁食3d，腸外營養(yǎng)支持，無渣飲食3d，后逐漸調(diào)整至正常飲食。前3d可酌情應(yīng)用抑制腸蠕動的藥物，避免腹瀉。正常進(jìn)食后注意調(diào)理大便，避免便秘和腹瀉。術(shù)后加強(qiáng)會陰部和陰道的護(hù)理，及時清潔分泌物，避免坐浴及熏洗，保持會陰部清潔及干燥，并輔以半導(dǎo)體激光照射會陰2次／d，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，以使傷口獲得良好的愈合。直腸內(nèi)傷口不用換藥，肛門部外露傷口注意便后及時消毒換藥。留置尿管，減少傷口污染機(jī)會。全身預(yù)防使用抗生素6d。術(shù)后3個月內(nèi)患者應(yīng)禁忌性生活及陰道內(nèi)刺激包括衛(wèi)生棉條，陰道用藥、檢查。

1.3 結(jié)果 11例患者均達(dá)到一期治愈，住院15～19d。隨訪1～5年觀察排便正常，其中1例因術(shù)后2個月時過早性生活導(dǎo)致手術(shù)失敗，術(shù)后無肛門失禁現(xiàn)象，陰道無狹窄，未出現(xiàn)明顯的手術(shù)并發(fā)癥。無復(fù)發(fā)病例。

2 討 論

直腸陰道瘺（RVF）是直腸和陰道之間的病理管道，管道多為上皮化組織。分為先天性和后天形成兩種。在臨床上發(fā)病率比較低，約占所有的肛管直腸瘺的5%［2］。反復(fù)發(fā)作的陰道溢氣、溢便，導(dǎo)致陰道或下尿路的感染，嚴(yán)重影響患者的生活。除先天性直腸陰道瘺外，一般都有明確原因，即直腸陰道膈損傷。大多數(shù)的直腸陰道瘺（約占88%）是由產(chǎn)傷引起的，約占經(jīng)陰道分娩總數(shù)的0.1%［3］。本組共有11例患者，其中產(chǎn)傷引起者為7例。另外，慢性非特異性炎癥性腸病（特別是克羅恩氏?。┑幕颊咭鹫哒即祟惢颊叩?0.2～2.1%［4］， 近年來， 肛門手術(shù)或盆底直腸手術(shù)后，尤其是在使用吻合器或植入異體材料的情況下并發(fā)直腸陰道瘺的報道亦有所增加。

瘺口的定位有以下幾種方法：①直腸、陰道的指診。②肛門鏡檢查。③陰道檢查。④探針探查瘺管。⑤瘺管造影檢查。⑥瘺管美藍(lán)染色等。⑦腔內(nèi)直腸超聲和MRI檢查對了解瘺口位置及評估括約肌完整性上具有重要價值。腔內(nèi)超聲診斷簡單、易操作和實時性，無需特殊準(zhǔn)備，對內(nèi)外括約肌及瘺口在陰道的位置顯示較為清楚，便于直腸陰道屢的分型，能為術(shù)前屢管的準(zhǔn)確定位提供極有幫助的影像學(xué)信息，從而具有較高的臨床價值。MRI能清晰顯示瘺管及直腸周圍組織結(jié)構(gòu)、伴發(fā)病變［5］，對于準(zhǔn)確評估瘺口的數(shù)量、大小及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系至關(guān)重要。

直腸陰道瘺手術(shù)時機(jī)的選擇是手術(shù)成功的重要部分。首先應(yīng)避免急性炎癥期，急性炎癥期解剖時極易出血，直腸和陰道之間的正確解剖層面模糊，手術(shù)極易失敗。故RVF早期不主張進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。因一部分低位RVF瘺管可能在這期間自愈［6］，一般經(jīng)3～6個月的保守治療，周圍健康組織出現(xiàn)后，控制表面的感染或炎癥，再進(jìn)行合理的手術(shù)修復(fù)。放療、新生物或活動性直腸Corhns病引起的直腸陰道瘺，需待原有疾病病情穩(wěn)定后，擇期手術(shù)。本組11例病人均在月經(jīng)結(jié)束后5～6d且無明顯感染。

RVF手術(shù)方法多樣，包括經(jīng)陰道修補(bǔ)、直腸推移瓣修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)肛推移瓣修補(bǔ)、經(jīng)會陰修補(bǔ)、經(jīng)括約肌修補(bǔ)、經(jīng)腹修補(bǔ)以及組織移植、補(bǔ)片等方法。RVF修補(bǔ)是公認(rèn)的很有難度的手術(shù)。而再次手術(shù)難度會更大，故提高首次手術(shù)成功率是外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于直腸前壁的準(zhǔn)確重建和具有良好血運的直腸瓣及無張力閉合瘺管在直腸側(cè)的開口。⑴由于直腸側(cè)存在高壓區(qū)，如果瘺管在直腸內(nèi)的開口未能完全閉合，那么無論在陰道內(nèi)進(jìn)行多么仔細(xì)的操作，失敗是必然的。因此經(jīng)肛門從相對高壓的直腸面進(jìn)行修補(bǔ)比較合理。經(jīng)肛門推移瓣操作較直腸瓣容易，但對于位置較高的RVF修補(bǔ)存在不足。本組均于直腸側(cè)修補(bǔ)后行減張切口，大大緩解了直腸瓣傷口的張力，且副損傷較小。⑵對于中低位RVF，直腸推移瓣修補(bǔ)術(shù)是結(jié)直腸外科醫(yī)生最受歡迎的經(jīng)肛門手術(shù)之一。直腸瓣通常是梯形或弧形設(shè)計，其基底部應(yīng)該至少是頂部寬度的2～3倍，長約4～5cm，使之無張力的覆蓋缺損區(qū)。本組11例均為4～5cm，術(shù)中直腸瓣縫合張力不大，愈合良好，除合理設(shè)計直腸瓣、基底寬度、厚度、血運、創(chuàng)口張力等因素外，黏膜瓣的成活還受其他因素影響，經(jīng)本組11例病例臨床觀察發(fā)現(xiàn)黏膜瓣與組織貼合情況亦影響術(shù)后傷口愈合、是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素。⑶若組織貼合不佳容易形成局部死腔，導(dǎo)致黏膜瓣長期處于游離狀態(tài)，瓣下積液易造成傷口感染，導(dǎo)致手術(shù)失敗，本組經(jīng)可吸收線點狀縫合有效避免死腔形成，術(shù)后無感染病例發(fā)生。利用肛緣減張切口，進(jìn)一步緩解了直腸推移瓣傷口的張力，從而增加了直腸推移瓣成活的幾率，大大減少了因直腸推移瓣失活導(dǎo)致手術(shù)失敗的風(fēng)險。經(jīng)臨床觀察，取得了較好的效果。本組病例均行肛緣減張切口，術(shù)后無一例推移瓣撕開或缺血壞死發(fā)生。

值得一提的是本組1例因術(shù)后2個月過早性生活導(dǎo)致復(fù)發(fā)，其余10例嚴(yán)格遵守半年后可行性生活無1例復(fù)發(fā)。故我們主張術(shù)后6個月后再行性生活。

綜上所述，直腸推移瓣修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，不需切斷括約肌，避免了鎖眼畸形和肛門失禁，而且不需要造口等優(yōu)點。同時其操作難度大，血供不能充分保證，容易造成黏膜瓣失活導(dǎo)致手術(shù)失敗，筆者在臨床工作中，針對此術(shù)式加以改良，在一定程度上彌補(bǔ)了不足，取得了較好的療效，可以作為直腸陰道瘺手術(shù)修補(bǔ)的優(yōu)選術(shù)式。

［1］ Brown HW，Wang L，Bunker CH，et al.Lower reproductive tract fistula repairs in Inpatient US women，1979－2006［J］.Int Urogynecol J，2012，23（4）：403－410.

［2］ 徐金貴，金晶，忻悅.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)并發(fā)臟器損傷 ［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（12）：1098－1102.

［3］ Homsi R， Daikoku NH ， Littlejohn J， et al.Episiotomy：risks of dehiscence and rectovaginal fistula［J］.Obstet Gynecol Surv，1994，49（12）：803－808.

［4］ 王笑軍，袁維堂，宋軍民.直腸推移瓣法治療中低位直腸陰道瘺 22例［J］.中國實用醫(yī)刊，2010，37（8）：86－87.

［5］ Casadesus D，Villasana L，Sanchenz IM，eta1.Treatmentof rectovaginal fistula：a 5－year review ［J］.Aus tr alian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology，2006，46（1）：49－51.

［6］ 陳真，揚步榮，代佑果，等.低位直腸癌雙吻合器保肛術(shù)吻合口瘺原因及防治措施（附68例報告）［J］.結(jié)直腸肛門外科，2007，27（6）：448－450.