采用系統(tǒng)論方法對(duì)國(guó)家衛(wèi)生體制改革背景下公立醫(yī)院藥事管理改革影響因素的分析

周廣治，刁天喜

（軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生勤務(wù)與醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所，北京100850）

藥事管理（pharmacy administration）系指和藥品有關(guān)一切活動(dòng)的行政管理，一般在公立醫(yī)院是指醫(yī)院藥事的治理、管理和執(zhí)行等相關(guān)事項(xiàng)。在國(guó)家衛(wèi)生體制改革下，公立醫(yī)院藥事管理面臨較大改革，醫(yī)院藥事管理作為醫(yī)療工作的重要組成部分，也是集管理、技術(shù)、經(jīng)營(yíng)、服務(wù)等于一體的綜合性部門，應(yīng)該進(jìn)一步創(chuàng)新和探索，以更好地適應(yīng)國(guó)家衛(wèi)生體制改革方案。公立醫(yī)院藥房管理機(jī)制必須逐步采用開放式科學(xué)化管理理念，貫徹到藥房工作的各個(gè)環(huán)節(jié)中去，促進(jìn)管理模式的革新。

美國(guó)著名的管理專家哈羅德·孔茨和西里爾奧·唐奈把管理當(dāng)做一個(gè)系統(tǒng)，提出了系統(tǒng)論[1]。在他們的觀點(diǎn)中，管理的相關(guān)理論、概念和方法的表述也都可以作為系統(tǒng)研究。同時(shí)，抽象的系統(tǒng)可以具體的理解為其中包括了共存的幾個(gè)部分，這些部分既有彼此依賴的特性，又有彼此作用的特性。在當(dāng)前國(guó)家衛(wèi)生體制改革的背景下，采用系統(tǒng)論的方法分析公立醫(yī)院藥事管理改革，必須要對(duì)影響藥事管理的影響因素進(jìn)行分析，進(jìn)而通過實(shí)踐進(jìn)行有組織、有重點(diǎn)的整改。

1 國(guó)家衛(wèi)生體制改革目標(biāo)及藥事管理的系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)

國(guó)家衛(wèi)生體制改革的目的是提高健康和促進(jìn)人民群眾的健康權(quán)益，以“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的戰(zhàn)略目標(biāo)，其戰(zhàn)略政策的指導(dǎo)思想，基本原則和總體目標(biāo)是以建立醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)改革的目標(biāo)，以建立四個(gè)體系為戰(zhàn)略任務(wù)，這些任務(wù)是當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)[2]。因此，新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總目標(biāo)是確定的，要通過實(shí)踐不斷建立和完善相關(guān)配套運(yùn)行的機(jī)制。

根據(jù)系統(tǒng)論的原理，這些配套機(jī)制的建立有賴于注重醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)的各個(gè)子系統(tǒng)間搭建良好的溝通渠道，同時(shí)根據(jù)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)原理，還要理順醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)與其他后勤保障系統(tǒng)間的關(guān)系?？紤]到提高醫(yī)藥服務(wù)能力的和資源的利用率，醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)的建立必須與國(guó)家整體經(jīng)濟(jì)態(tài)勢(shì)和社會(huì)整體水平密切相關(guān)，其最優(yōu)化目標(biāo)是建立起公平有力的醫(yī)藥管理體制和服務(wù)體系，這也是與生產(chǎn)關(guān)系要適應(yīng)生產(chǎn)力的具體體現(xiàn)[3]。所以，國(guó)家醫(yī)藥體制改革的規(guī)劃不是孤立的，是與諸如區(qū)域經(jīng)濟(jì)和社會(huì)水平緊密聯(lián)系在一起的，對(duì)公立醫(yī)院藥事管理的改革，需要用系統(tǒng)論方法分析社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、信息、技術(shù)等各方面因素的影響，為制定改革的策略和措施提供理論依據(jù)。

2 系統(tǒng)論

2.1 系統(tǒng)論原理

系統(tǒng)論具有極廣泛的研究領(lǐng)域，其方法有數(shù)學(xué)系統(tǒng)論、系統(tǒng)技術(shù)和系統(tǒng)哲學(xué)3個(gè)主要方面[4]?，F(xiàn)代科學(xué)研究領(lǐng)域中運(yùn)用系統(tǒng)論來揭示復(fù)雜系統(tǒng)中潛在的一般規(guī)律，藥事管理體系作為醫(yī)療衛(wèi)生體系的一部分，它是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，研究設(shè)計(jì)這項(xiàng)工程需要系統(tǒng)論方法。系統(tǒng)研究方法主要有以下幾個(gè)特性：

（1）整體性，系統(tǒng)是由要素或子系統(tǒng)組成的，且系統(tǒng)的整體性可以大于各要素之和。因而在處理系統(tǒng)問題時(shí)要注意研究系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系，注重提高系統(tǒng)整體功能。

（2）關(guān)聯(lián)性，關(guān)聯(lián)性是指系統(tǒng)與其子系統(tǒng)之間、系統(tǒng)內(nèi)部各子系統(tǒng)之間及系統(tǒng)與環(huán)境之間的相互作用和關(guān)系。

（3）層次性，一個(gè)系統(tǒng)總是由若干子系統(tǒng)組成的，該系統(tǒng)本身又可看作是更大的系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)，這就形成了系統(tǒng)的層次性。

（4）統(tǒng)一性，不同層次上系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)規(guī)律是統(tǒng)一的，其運(yùn)動(dòng)都存在組織化的傾向，而不同系統(tǒng)之間則存在著系統(tǒng)同構(gòu)[5]。

2.2 用系統(tǒng)論分析我國(guó)藥事管理改革的理論依據(jù)

用系統(tǒng)論分析我國(guó)藥事管理改革，是藥事管理體系內(nèi)部協(xié)調(diào)的要求，藥事管理體系自身內(nèi)部設(shè)計(jì)包括結(jié)構(gòu)構(gòu)建、功能定位及運(yùn)作方式三個(gè)方面。要做到該體系內(nèi)部協(xié)調(diào)、匹配，則要運(yùn)用系統(tǒng)論方法，注重該體系在整體、層次、關(guān)聯(lián)、統(tǒng)一方面的要求，進(jìn)行體系結(jié)構(gòu)、功能和運(yùn)作的良好設(shè)計(jì)。藥事管理體系與外部體系統(tǒng)一的要求，藥事管理體系作為醫(yī)療體系中的一個(gè)子系統(tǒng)，其構(gòu)建、發(fā)展水平與醫(yī)療發(fā)展是相關(guān)的，必須與其他醫(yī)療子系統(tǒng)相統(tǒng)一。因此，藥事管理體制改革必須與其他外部系統(tǒng)改革相配套，決不能讓藥事管理體系與其他醫(yī)療體系之間存在“錯(cuò)位”。

藥事管理體系是一個(gè)龐大的系統(tǒng)，我們不能只追求局部設(shè)計(jì)或規(guī)劃，而不考慮整體的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。近年隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的深入發(fā)展，我國(guó)公立醫(yī)院藥事管理狀況變化明顯，主要表現(xiàn)在：

（1）公立醫(yī)院藥事管理水平總體提高，但仍然面臨著地區(qū)差異，醫(yī)院之間差異，城鄉(xiāng)居民醫(yī)藥服務(wù)需求發(fā)生變化。

（2）社會(huì)進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口老年化、非健康行為因素多樣化等醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)的外部環(huán)境發(fā)生了變化，該變化必然對(duì)公立醫(yī)院藥事管理系統(tǒng)產(chǎn)生影響。公立醫(yī)院藥事管理體系改革要求把握社會(huì)衛(wèi)生狀況變化的全局，需要從系統(tǒng)論的特性來分析公立醫(yī)院藥事管理改革的影響因素。

3 從系統(tǒng)輪觀點(diǎn)分析公立醫(yī)院藥事管理改革的影響因素

3.1 行政決策對(duì)醫(yī)院藥事管理改革的影響

（1）從系統(tǒng)論的角度，國(guó)家衛(wèi)生體制改革下政府的行政決策的制定和實(shí)現(xiàn)，具有強(qiáng)制性和命令性，可以通過衛(wèi)生行政指令協(xié)調(diào)公立醫(yī)院包括醫(yī)院藥事管理等各個(gè)子系統(tǒng)間的關(guān)系，確保藥事管理整改的決策符合公立醫(yī)院改革系統(tǒng)最優(yōu)的原則。

而藥事管理改革效率的提高有賴于藥事管理系統(tǒng)與醫(yī)院外部環(huán)境、醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)管理子系統(tǒng)之間的彼此作用，將醫(yī)院藥事管理作為一個(gè)整體，其相關(guān)性，層次性，統(tǒng)一性都是醫(yī)院行政管理決策的目標(biāo)，通過實(shí)行這樣的目標(biāo)能夠建立高效的行政決策機(jī)制。所以，公立醫(yī)院藥事管理改革決策的制定要符合系統(tǒng)論的系統(tǒng)與子系統(tǒng)之間的動(dòng)態(tài)聯(lián)系性，只有將醫(yī)院內(nèi)部各子系統(tǒng)做到協(xié)調(diào)一致，藥事管理系統(tǒng)才能達(dá)到最優(yōu)化，才能夠常態(tài)運(yùn)行，這是行政決策系統(tǒng)中系統(tǒng)分析方法需要牢記的原則。因此，構(gòu)建在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革基礎(chǔ)上的公立醫(yī)院藥事管理改革，其目的和設(shè)計(jì)都必須滿足醫(yī)院行政管理的發(fā)展[6]。所以說公立醫(yī)院行政決策改革是一個(gè)具有宏觀的，整體行政目標(biāo)的行政系統(tǒng)，其在戰(zhàn)略管理中的地位可以凸顯其行政價(jià)值。

（2）依據(jù)系統(tǒng)論要求，在進(jìn)行體系設(shè)計(jì)時(shí)，不僅要注重藥事管理系統(tǒng)與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)下各子系統(tǒng)的關(guān)系，還要注重醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間的聯(lián)系，建立良好的機(jī)制。

目前，國(guó)家衛(wèi)生體制改革總體目標(biāo)雖然較為明確，但配套運(yùn)行機(jī)制尚需在不斷探索中亟待建立和完善。行政決策體系是行政戰(zhàn)略內(nèi)容之一，從行政管理角度看，行政戰(zhàn)略是一個(gè)行政系統(tǒng)內(nèi)為實(shí)現(xiàn)行政價(jià)值或行政目標(biāo)而進(jìn)行的全局性、整體性、宏觀性的設(shè)計(jì)[7]。行政決策體系設(shè)計(jì)必須依據(jù)藥事管理系統(tǒng)改革目標(biāo)和規(guī)劃要求，因此，藥事管理決策體系改革和建設(shè)必須運(yùn)用系統(tǒng)論方法理順母系統(tǒng)與子系統(tǒng)、子系統(tǒng)與子系統(tǒng)、系統(tǒng)與外部環(huán)境的關(guān)系，不斷提高公立醫(yī)院藥事管理系統(tǒng)的效率。

3.2 藥品保障對(duì)醫(yī)院藥事管理改革的影響

藥品保障制度的建設(shè)是一項(xiàng)涉及國(guó)家基本藥物制度多方面的復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其中包括藥品生產(chǎn)流通體制和藥品價(jià)格管理改革。

藥品保障制度可以分為常規(guī)的保障和應(yīng)急保障[8]。藥品保障系統(tǒng)在藥品生產(chǎn)、系統(tǒng)設(shè)計(jì)、管理模式和流通銷售方面起到了監(jiān)督促進(jìn)作用，從系統(tǒng)論的角度，藥品保障屬于醫(yī)院的外部環(huán)境，藥品保障系統(tǒng)對(duì)公立醫(yī)院藥事管理改革的影響體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（1）基本藥物制度的實(shí)施和不斷推出的新藥之間的矛盾；

（2）制藥廠、公立醫(yī)院和患者之間的博弈；

（3）政府對(duì)藥品價(jià)格管制與藥品的商品屬性相違；

（4）自費(fèi)藥品和醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的矛盾；

（5）藥品引進(jìn)的公開程序和應(yīng)急藥品保障要求快速的關(guān)系。

在處理這幾個(gè)關(guān)系的時(shí)候，公立醫(yī)院的醫(yī)療保障能力，藥品在公立醫(yī)院的物流能力，合理用藥水平和藥品的經(jīng)濟(jì)學(xué)管理力度將是公立醫(yī)院進(jìn)行藥事管理改革決策的根本出發(fā)點(diǎn)，藥品保障體系建設(shè)就不再是一個(gè)政府宏觀的空話，而是被賦予了豐富的內(nèi)涵。

3.3 信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院藥事管理改革的影響

（1）根據(jù)系統(tǒng)論的觀點(diǎn)，信息系統(tǒng)是公立醫(yī)院藥事管理系統(tǒng)間不同要素的鏈接。尤其是在信息技術(shù)發(fā)展日新月異的時(shí)代，把藥事管理作為一個(gè)具有全局意義的公立醫(yī)院管理系統(tǒng)的子系統(tǒng)，為了有效地管理子系統(tǒng)與整體及子系統(tǒng)之間的關(guān)系，必須進(jìn)行多種渠道的信息交換。

在系統(tǒng)的概念下，醫(yī)院藥事管理信息系統(tǒng)的建設(shè)原則應(yīng)按照總體規(guī)劃重點(diǎn)突出系統(tǒng)集成，組織分步實(shí)施，將藥品信息、患者信息、處方信息無障礙共享，將藥品數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化和藥品數(shù)據(jù)開放化作為目標(biāo)，構(gòu)建一張存在于醫(yī)院綜合管理的體系架構(gòu)下形成的點(diǎn)-線-面-立體圖的拓?fù)渚W(wǎng)，防止和減少生成信息孤島[9]。建立具有一定結(jié)構(gòu)和功能的藥事管理信息系統(tǒng)，能夠在醫(yī)院管理層面獲取管理要素和醫(yī)療數(shù)據(jù)，通過科學(xué)合理的分析，形成藥事管理決策；同時(shí)藥事管理改革可以通過信息系統(tǒng)將各種需求迅速反饋給醫(yī)院管理層面，避免管理的“滯后效應(yīng)”。

（2）利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)完善藥事信息管理，進(jìn)行處方用藥分析和用藥評(píng)價(jià)及藥品利用度的研究[10]，及時(shí)為公立醫(yī)院提供新藥信息、藥品質(zhì)量信息、藥物配伍禁忌、不良反應(yīng)等藥學(xué)信息，促進(jìn)臨床合理用藥，實(shí)現(xiàn)藥學(xué)資源共享，提高藥事管理系統(tǒng)效率。利用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，根據(jù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的實(shí)際情況，建立起醫(yī)院信息化系統(tǒng)的體系結(jié)構(gòu)。建立醫(yī)院管理系統(tǒng)(HIS)，以實(shí)現(xiàn)藥事管理資源共享，使藥事管理的流程更加科學(xué)化，以不斷提高醫(yī)院的管理水平與效率。

具體來說，藥事管理可以利用網(wǎng)絡(luò)辦公化來記錄藥品庫(kù)存、賬目管理和經(jīng)濟(jì)核算數(shù)據(jù)。為了正確有效地進(jìn)行系統(tǒng)管理，尤其是對(duì)于一個(gè)龐大的藥事管理體系來說，必須系統(tǒng)掌握各種信息交流。因此，信息系統(tǒng)是藥事管理系統(tǒng)中不可忽視的紐帶。

系統(tǒng)觀下的藥事管理信息系統(tǒng)建設(shè)須按照整體設(shè)計(jì)、系統(tǒng)集成、分步實(shí)施、突出重點(diǎn)、實(shí)用高效的原則[9]，以數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、端口無阻化、信息共享化為目標(biāo)，建立藥事管理各體系的信息系統(tǒng)鏈接。在信息系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能方面，須注重信息系統(tǒng)的層次性、信息獲取的真實(shí)性、信息來源的靈敏度和針對(duì)性、信息分析的連貫性和系統(tǒng)性、信息反饋的快速性和準(zhǔn)確性。

3.4 藥事管理制度化建設(shè)對(duì)醫(yī)院藥事管理改革的影響

藥事管理制度化建設(shè)在藥事管理體系構(gòu)建中十分重要，其目的是建立一個(gè)符合系統(tǒng)論管理觀念的新型藥事制度，使有限的藥品資源發(fā)揮最佳的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

在目前患者滿意率下降、衛(wèi)生資源配置不合理、服務(wù)效率低下等環(huán)境下，需要對(duì)藥事管理制度的經(jīng)濟(jì)學(xué)特征及其主要影響因素作重點(diǎn)的系統(tǒng)分析，提出構(gòu)建新型藥事管理制度的目標(biāo)、原則及藥品配置的理論與方法，為不同區(qū)域科學(xué)構(gòu)建新型藥事管理體系及公立醫(yī)院規(guī)劃提供依據(jù)[11]。

在構(gòu)建新型藥事管理制度時(shí)，需要處理好以下關(guān)系：政府調(diào)控與市場(chǎng)調(diào)節(jié)的關(guān)系、衛(wèi)生需求與衛(wèi)生供給的關(guān)系、非營(yíng)利性醫(yī)院與營(yíng)利性醫(yī)院的關(guān)系、保障基本醫(yī)療與發(fā)展健康特需服務(wù)的關(guān)系、公平與效率的關(guān)系。具體地說，藥事管理體系改革是在協(xié)調(diào)以上關(guān)系的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮各級(jí)公立醫(yī)院藥事管理體系的功能，協(xié)調(diào)各級(jí)公立醫(yī)院藥品資源配置，構(gòu)建一個(gè)層次清晰、服務(wù)全面的公立醫(yī)院新型藥事管理制度。

3.5 藥事管理人員專業(yè)技術(shù)水平對(duì)醫(yī)院藥事管理改革的影響

按照系統(tǒng)論的觀點(diǎn)，藥事管理個(gè)人技術(shù)水平是公立醫(yī)院藥事管理系統(tǒng)正常運(yùn)行的重要保障。

公立醫(yī)院的藥事管理隨著理論研究和實(shí)踐的不斷深入已經(jīng)發(fā)展到一個(gè)全新的階段，公立醫(yī)院藥事管理人員也必須要轉(zhuǎn)變工作觀念和提高自身的素質(zhì)[12-13]，防止出現(xiàn)醫(yī)療事故，確?；颊哂盟幍陌踩院陀行?。

公立醫(yī)院在培養(yǎng)藥事管理專業(yè)技術(shù)人員時(shí)，應(yīng)注重培養(yǎng)勝任現(xiàn)代醫(yī)藥發(fā)展要求的高層次藥事管理人才，通過自學(xué)，遠(yuǎn)程教學(xué)和各種形式的考核、測(cè)評(píng)，強(qiáng)化藥事管理專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。建立“以人為本”的藥事管理系統(tǒng)和服務(wù)理念：按照“以人為本”的科學(xué)理念，提高藥事管理專業(yè)技術(shù)人員思想素質(zhì)，在工作中善于換位思考，多從患者角度出發(fā)，誠(chéng)信服務(wù)[14]。

4 存在的問題及展望

（1）國(guó)家衛(wèi)生體制改革以來，公立醫(yī)院藥事管理取得了巨大的進(jìn)步和快速發(fā)展，公立醫(yī)院藥事管理采用系統(tǒng)論管理的措施，多角度、多層次、全方位改善工作效率[15]，使藥事管理向科學(xué)化、規(guī)范化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的方向發(fā)展。

（2）公立醫(yī)院藥事管理作為國(guó)家發(fā)展醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的重要組成，在促進(jìn)公眾健康的方面，在執(zhí)行艱巨的任務(wù)方面，在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件方面做出了杰出的貢獻(xiàn)。然而，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，公立醫(yī)院還存在著一些的問題：最大限度地追求經(jīng)濟(jì)利益、不規(guī)范的收費(fèi)，不良的處方行為、不合理用藥、區(qū)別對(duì)待醫(yī)?；颊?、應(yīng)急保障能力下降等。

（3）公立醫(yī)院是執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生政策的基本單元，其保障體系和運(yùn)行機(jī)制和當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)醫(yī)院和私立醫(yī)院有明顯不同，因此公立醫(yī)院藥事管理改革要遵從本地的經(jīng)驗(yàn)，從系統(tǒng)的觀點(diǎn)出發(fā)顯示公立醫(yī)院的優(yōu)越性。

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