呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床護(hù)理

王艷玲

（蘭考縣人民醫(yī)院 河南 蘭考 475300）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指患者機(jī)械通氣48h后和停用機(jī)械通氣，拔除人工氣道48h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染［1］。增加了呼吸衰竭的治療難度和醫(yī)療費(fèi)用，延長了住院時間并嚴(yán)重威脅患者的預(yù)后。我院2009年5月－2013年5月共行機(jī)械通氣治療59例，發(fā)生VAP33例，通過有效的護(hù)理干預(yù)，取得了滿意的效果。現(xiàn)將臨床護(hù)理報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：59例機(jī)械通氣患者中男31例，女28例，年齡48－86歲，平均64.5歲，33例VAP均符合1990年9月全國肺部感染學(xué)術(shù)會議期間討論制定的《醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管——肺感染標(biāo)準(zhǔn)》。癥狀均為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等。出現(xiàn)時間分別為機(jī)械通氣后4－23d。其中27例為經(jīng)口咽行氣管插管，6例為氣管切開。19例（57.6%）有原發(fā)病為呼吸系統(tǒng)感染性疾病，14例為（42.4%）無呼吸系統(tǒng)感染性疾病。平均上機(jī)時間9.5d。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)：于機(jī)械通氣3h內(nèi)通過人工氣道采用一次性無菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物，送檢培養(yǎng)。在機(jī)械通氣過程中，每周兩次痰細(xì)菌培養(yǎng)，連續(xù)2次以上獲得的不同于機(jī)械通氣3h內(nèi)的同一病原體確認(rèn)為新的致病菌。33例VAP中21例為63.6%）培養(yǎng)出新的致病菌，共分離出革蘭氏陰性菌26株，占78.8%革蘭氏陽性菌13株，占39.4%；混合感染4例，占12.1%。

1.3 治療方法：確認(rèn)為VAP者給予吸氧、抗感染、營養(yǎng)支持等綜合治療。感染較重者首選頭孢他啶與奎諾酮類聯(lián)用，其后根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，療程至少7－10d［3］，必要時可適當(dāng)延長。同時配合有效的臨床護(hù)理。

2 結(jié)果

33例VAP治愈24例（72.7%）；放棄治療2例；死亡7例。

3 護(hù)理

3.1 加強(qiáng)原發(fā)基礎(chǔ)疾病的治療，補(bǔ)充營養(yǎng)，提高自身免疫力，是減少呼吸道感染的重要措施。通常采用全胃腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈高營養(yǎng)。

3.2 嚴(yán)格無菌操作及洗手：手部清潔是預(yù)防VAP 最簡單有效的方法。在接觸患者和操作前后要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。接觸不同患者及患者的體液、血液時以及去除手套后，均應(yīng)進(jìn)行洗手。日常工作中來不及洗手時應(yīng)用快速手消毒劑噴手，快速手消毒劑可縮短洗手時間并減少手部細(xì)菌，從而有效降低VAP的發(fā)生。有資料表明洗手率提高10%，感染率下降35%［2］。

3.3 體位的護(hù)理：機(jī)械通氣患者的體位對誤吸和VAP的發(fā)生也會產(chǎn)生影響。采取30°－45℃半臥位不減少胃液返流，口咽部細(xì)菌定植和誤吸的發(fā)生，降低VAP的發(fā)生。

3.4 呼吸機(jī)管道的護(hù)理：呼吸機(jī)管道是患者呼吸道細(xì)菌寄居的重要部位，呼吸機(jī)治療裝置要徹底消毒，滅菌。呼吸機(jī)吸入器管道，濕化器及氧氣濕化瓶應(yīng)每天消毒，并更換滅菌水。對于長期機(jī)械通氣者每周更換一次呼吸機(jī)管道，將集水瓶放置在環(huán)路最低部，并及時傾倒呼吸機(jī)管道中的冷凝水，尤其在離段管道，變換患者體位時勿使冷凝水倒流。

3.5 呼吸道的護(hù)理：加強(qiáng)呼吸道濕化，保持氣道通暢，及時吸痰。如果濕化不足，易形成痰栓，使VAP 發(fā)生率增加。根據(jù)醫(yī)囑使用濕化液氣道內(nèi)滴入；保持氣道通暢，可15－30min吸痰一次，如肺部聽到痰鳴音或翻身拍背后及時吸引，并觀察痰液性狀；采用密閉式吸痰管吸痰，可防止VAP發(fā)生，對SPO2影響小，操作時間縮短，并能降低患者費(fèi)用。吸引的間隔時間根據(jù)患者分泌物多少，酌情掌握；加強(qiáng)氣道濕化，在呼吸機(jī)上使用加熱導(dǎo)線型濕化器，保持吸入管道氣體溫度。

3.6 口腔護(hù)理：口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖迅速，口咽部細(xì)菌可下行至呼吸道導(dǎo)致VAP的發(fā)生。在氣管插管和氣管切開前可行口腔護(hù)理一次，在氣管插管和氣管切開后每日行口腔護(hù)理2次及氣管切開護(hù)理4h1次，污染嚴(yán)重者增加次數(shù)。在處理氣管切開部位及吸痰時，應(yīng)戴無菌手套等。

3.7 保持病房空氣清新：每日定時開窗通氣，紫外線消毒：桌面、床頭、地面等用含氯消毒劑500mg／L擦拭，拖地面，將空氣中的細(xì)菌菌落控制在200cfu／m3以下。

4 小結(jié)

VAP是機(jī)械通氣最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生原因與患者的原發(fā)基礎(chǔ)病、年齡、各種侵入性操作、醫(yī)務(wù)人員洗手依從性、機(jī)械通氣時間長短、人工氣道等有密切的聯(lián)系。臨床護(hù)理中，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，保障氣道濕化，正確吸痰。采取頭高臥位，補(bǔ)充營養(yǎng)，口腔護(hù)理，檢查病人及各項(xiàng)操作并嚴(yán)格洗手，定期更換呼吸機(jī)管道，及時傾倒管道冷凝水等護(hù)理措施，降低了VAP發(fā)生率，提高了臨床治愈率。

［1］ 盛茜，劉漢.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（11）：103P

［2］ 匡章華，王龍鳳.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床分析及護(hù)理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2003，3（4）：626

［3］ 孫理信.卒中相關(guān)性肺炎87例臨床分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（21）：57