重癥天皰瘡患者的臨床護(hù)理體會

申屠紅英

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310003）

天皰瘡是一組由表皮細(xì)胞松解引起的自身免疫性慢性大皰性皮膚病。特點是在皮膚及粘膜上出現(xiàn)松弛性水皰或大皰，皰易破呈糜爛面，棘細(xì)胞松解征（Nikolsky sign，尼氏征）陽性，組織病理為表皮內(nèi)水皰，血清中和表皮細(xì)胞間存在IgG 型的抗橋粒芯糖蛋白抗體，又稱天皰瘡抗體。重癥者并發(fā)感染、敗血癥可危及生命，激素副反應(yīng)、繼發(fā)感染或全身衰竭是導(dǎo)致死亡的主要因素。我科2014年共收治8例重癥天皰瘡患者，經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，7 例患者愈合，1 例自動出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組8例患者都表現(xiàn)為全身散在表皮剝脫，全身皮膚潮紅，紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)松弛水皰，皰壁受外力大片剝脫，與Ⅱ°燒傷皮損相似。5例患者口腔、眼部、會陰黏膜均受累；3例背部、臀部、肩胛部皮損相當(dāng)于深Ⅱ°燒傷創(chuàng)面，皮損面積達(dá)30%。3 例患者昏迷，5 例患者意識清楚。

1.2 結(jié)果：患者入院后均及時給予大劑量糖皮質(zhì)激素，地塞米松15－20mg／d或甲強(qiáng)龍80－160mg／d加入生理鹽水250～500mL中靜滴，病情控制后改為強(qiáng)的松或美卓樂口服。同時予抗過敏、抗感染、調(diào)節(jié)免疫、補(bǔ)充蛋白質(zhì)等對癥支持治療。進(jìn)行藥物治療的同時予無菌凡士林紗布包敷，隔日1次。治愈6例，未愈2例。

2 護(hù)理體會

2.1 病情觀察：密切觀察病人的生命體征變化：觀察患者體溫變化，1－2h測體溫一次，預(yù)防繼發(fā)感染，高燒時除藥物降溫外，必要時給予物理降溫，如在頸部、腋窩、腹股溝等大動脈無破損處冰袋降溫；觀察患者血壓、脈搏變化，1－2h監(jiān)測一次，血壓穩(wěn)定時改每4h測一次，袖帶貼皮膚處加無菌紗布纏繞皮膚。根據(jù)脈率血壓高低，及時調(diào)節(jié)輸液速度，以使機(jī)體適應(yīng)達(dá)到及時補(bǔ)液目的，脈率增快與體溫升高同步可給予降溫，血壓升高可因使用糖皮質(zhì)激索所致水鈉漪留引起，遵醫(yī)囑給予利尿降壓藥。了解患者皮膚疼痛的性質(zhì)和程度，必要時對癥處理，采用轉(zhuǎn)移注意力的方法減輕疼痛，發(fā)現(xiàn)新的水皰及時處理，保護(hù)舊瘡面不感染。同時昏迷病人除觀察生命體征外，還要密切關(guān)注呼吸、意識變化，注意翻身，預(yù)防窒息、心跳驟停、壓瘡等發(fā)生。

2.2 皮膚護(hù)理：病人在入院后遵醫(yī)囑首先做好創(chuàng)面的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。對于皰液渾濁、大的、充盈的水皰碘伏常規(guī)消毒后，用一次性注射器沿皰壁下緣將皰液抽吸干凈；小的水皰，皮膚可自行吸收，注意保護(hù)水皰的完整，以防感染。皮損結(jié)痂干裂處，患者常感疼痛難忍，可予以抗生素、激素類軟膏涂擦，待痂皮軟化后用鑷子除去，同時加用凡士林油紗布外敷。對糜爛滲出部位用雷夫奴爾液、硼酸等濕敷，每日換藥2次。對于背部骶尾部有大面積糜爛滲出的病人以新型藻酸鈣敷料控制滲液保護(hù)創(chuàng)面，以利于病人夜間平臥休息。創(chuàng)面換藥嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，換藥次數(shù)以皮膚損傷情況而定，滲液較多時主張每天2次。

2.3 黏膜護(hù)理：患者可出現(xiàn)眼瞼表皮糜爛，結(jié)膜充血，分泌物增多，雙眼瞼粘連，不能睜開，視物模糊，甚至角膜受累，導(dǎo)致失明等，眼部護(hù)理尤為重要。用生理鹽水沖洗雙眼，每日2－3次，用無菌玻璃棒剝離球結(jié)膜與內(nèi)瞼黏膜之間粘連處每日1 ～2 次。0.25% 氯霉素滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液滴雙眼，滴眼時囑患者輕輕轉(zhuǎn)動眼球，并閉眼5分鐘。晚上涂紅霉素眼膏，防止粘連，每次滴眼液前應(yīng)將眼部的藥膏及分泌物清除。鼻腔黏膜可出現(xiàn)出血，引起鼻腔堵塞、干燥，予生理鹽水滴入鼻腔，使鼻腔分泌物及血痂軟化后，用無菌鑷輕輕夾出，再涂以紅霉素軟膏，每日4 次?；颊呖诖健⒖谇火つぜ吧嗖渴芾?，口唇出血、疼痛無法張口，進(jìn)食困難，口腔分泌物增多時，可使用生理鹽水或0.2% 呋喃西林液清洗口腔，每日2－3次；口腔黏膜有潰瘍時，遵醫(yī)囑予堿性漱口液中加用利多卡因5ml或地塞米松10mg加慶大霉素16萬U，囑患者在每次進(jìn)餐前10min含漱，以緩解疼痛，4次／d（三餐后及睡前）。鼓勵患者勤漱口、多飲水，保持口腔清潔；如口腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)真菌感染時，用2% ～4% 碳酸氫鈉（小蘇打）溶液清洗口腔，使用抗真菌藥物。會陰部受損時，女患者每日稀碘伏消毒會陰2 次；男患者每日用1∶8 000高錳酸鉀液棉球清洗糜爛面，分泌物多時，采用濕敷。濕敷時應(yīng)注意將陰莖、陰囊隔開，糜爛面無滲出處用莫匹羅星軟膏（百多邦）。排糞便后及時清潔肛周。

2.4 心理護(hù)理：天皰瘡起病急、病情重、病程長、易復(fù)發(fā)、并發(fā)癥多且不易治愈，常常使得病人產(chǎn)生恐懼、焦慮、悲觀情緒，長期使用激素的病人還可能出現(xiàn)激動、失眠、欣快、妄想等精神神經(jīng)癥狀，個別病人可誘發(fā)精神病，癲癇病人可誘發(fā)癲癇發(fā)作，因此，護(hù)理人員多巡視病房，觀察病人的情況，給予患者關(guān)心、鼓勵，多與患者溝通，以增加患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.5 環(huán)境消毒隔離：病人安排單間，紫外線空氣消毒每天2次，每次30min，室內(nèi)地面及設(shè)施每天予以5%的含氯消毒液擦拭，保持適宜的溫度、濕度，同時注意保暖，以防感冒。同時患者因皮損范圍廣，表皮呈現(xiàn)大片糜爛面，一般予床單上放置棉大單，其上再放置一次性無菌大單，被套及床單均高壓消毒滅菌后使用，及時更換。

2.6 飲食護(hù)理：因天皰瘡是一種自身免疫性疾病，水皰、糜爛、滲液可使病人出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良，如低蛋白血癥、低鉀、低鈣等，加上口腔黏膜糜爛，病人無法正常進(jìn)食。為保證病人的營養(yǎng)需求，依據(jù)病情選擇合適飲食，由流食到普食，選擇高蛋白、高熱量、高維生素的低鹽飲食，如：雞蛋、瘦肉、新果汁等。囑其多飲水，以補(bǔ)充液體消耗。少食多餐，忌冷、硬及辛辣刺激性食物，病情嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)食的病人給予靜脈營養(yǎng)補(bǔ)液治療。

2.7 用藥觀察：糖皮質(zhì)激素是治療天皰瘡的首選藥物，但因所需激素用量大，且療程長，容易出現(xiàn)副作用及并發(fā)癥，加強(qiáng)其護(hù)理是十分重要的。因此天皰瘡患者應(yīng)用激素的同時，會口服鈣爾奇D片，口服或靜滴護(hù)胃藥如金奧康、蘭索，氯化鉀片，靜滴抗生素，記24小時出入量等，預(yù)防骨折、消化性潰瘍、電解質(zhì)紊亂、加重感染等并發(fā)癥的發(fā)生。由于免疫功能低下，且蛋白質(zhì)消耗增高，合成減少，可造成低蛋白血癥，故給予白蛋白靜滴。同時本科2例患者加用了人血丙種免疫球蛋白：因本藥既能抑制天皰瘡抗體的致病作用和炎癥介質(zhì)的發(fā)生，又能作為調(diào)理素中和病原微生物，對原發(fā)病還是繼發(fā)感染預(yù)防都有利，使患者水皰、糜爛明顯好轉(zhuǎn)，減少了感染的發(fā)生。劑量≥400mg（kg.d），連續(xù)用3天。

2.8 出院指導(dǎo)：天皰瘡患者長期、大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑后，可引起感染、大量體液丟失、低蛋白血癥、惡病質(zhì)等甚者危及生命，因此出院時因囑病人按醫(yī)囑正確用藥，激素用量定時、定量，不可隨意增減，同時定期復(fù)查，并告知病人加強(qiáng)自身的自我監(jiān)測，尤其是血糖、血壓、皮膚損傷的變化，激素多宜晨起頓服，服藥前盡量進(jìn)食，減少不良反應(yīng)。平時注意避免疲勞、感冒等誘發(fā)因素，同時避免誘發(fā)藥物，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。飲食上加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、富含多種維生素、含鈣豐富、易消化和粗纖維食物，避免攝人辛辣刺激食物，多飲水，保持大便通暢。

［1］ 尹璐，戴逸楠，富彥財，等.改良大面積燒傷創(chuàng)面護(hù)理用于大皰性表皮松解壞死型藥疹創(chuàng)面護(hù)理的體會［J］.實用皮膚病學(xué)雜志，2013，6（4）：234－235

［2］ 黃芳，宗巖，曹春艷.激素免疫抑制劑聯(lián)合治療61例尋常型天皰瘡的觀察與護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2012，10（3）：700－701