蛛網(wǎng)膜下腔注射神經(jīng)節(jié)苷脂治療帕金森病100例療效觀察

程 俊

（武警四川省消防總隊(duì)醫(yī)院 四川 成都 610000）

帕金森病是一種中老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，由于黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性、丟失，紋狀體多巴胺含量減少，乙酰膽堿系統(tǒng)功能相對(duì)亢進(jìn)，臨床表現(xiàn)為靜止性震顫，肌強(qiáng)直，運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢步態(tài)異常。帕金森病和帕金森綜合癥在臨床上癥狀基本上相同，往往難以區(qū)分。但是帕金森病往往難以找到明確的病因，帕金森綜合癥均由明確的病因，如藥物、中毒、感染、腦外傷和腦卒中等。

1 帕金森病的病因和病機(jī)

（1）年齡因素：本病主要發(fā)生于50歲以上的中老年人，40歲以前很少發(fā)病，65歲以上發(fā)病明顯增多。相關(guān)的研究證實(shí)：隨著年齡的增加，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元數(shù)目逐漸減少，紋狀體內(nèi)多巴胺遞質(zhì)水平逐漸下降，當(dāng)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元數(shù)目減少50%以上，紋狀體多巴胺含量減少80%以上時(shí)，臨床上才會(huì)出現(xiàn)帕金森病的運(yùn)動(dòng)障礙癥狀。

（2）環(huán)境因素：現(xiàn)有的流行病學(xué)研究結(jié)果表明：長期生活或者接觸除草劑、殺蟲劑、魚藤酮、異喹啉類化合物（與MPTP分子結(jié)構(gòu)相類似）等發(fā)病率高，而吸煙、飲茶、喝咖啡者發(fā)病率低。

（3）遺傳因素：帕金森病絕大部分是散發(fā)病例，有10%－15%的帕金森病患者有陽性家族史，多具有常染色體顯性遺傳或者隱性遺傳特征，有多代、多個(gè)家庭成員發(fā)病，家族性帕金森病多伴有起病早、病程短、共濟(jì)失調(diào)、癡呆、錐體系損傷體征。

（4）線粒體功能缺陷：人體內(nèi)與線粒體功能相關(guān)的基因突變及基因調(diào)控紊亂，異常代謝產(chǎn)生的內(nèi)源性毒物如ON、自由基、活性離子等均可影響線粒體呼吸鏈的功能，引發(fā)線粒體功能障礙，導(dǎo)致多巴胺能神經(jīng)元變性壞死。

（5）氧化應(yīng)激：正常生理?xiàng)l件下，細(xì)胞內(nèi)部和線粒體基質(zhì)中有完善的抗氧化防御體系，保持活性氧在一個(gè)比較低的生理濃度。在病理情況下，氧化過?；蛘哐趸蛔?，細(xì)胞處于氧化應(yīng)激狀態(tài)產(chǎn)生過多的自由基，進(jìn)一步影響線粒體的功能，導(dǎo)致多巴胺能神經(jīng)元受損死亡。

（6）泛素－蛋白酶體功能異常：泛素－蛋白酶體系統(tǒng)（UPS）功能異常在帕金森病發(fā)病機(jī)制中起重要作用，基因突變，蛋白異常聚集與氧化應(yīng)激、線粒體損傷更是互為因果的關(guān)系。

2 治療現(xiàn)狀

目前帕金森病的治療還是遵循藥物治療＋康復(fù)訓(xùn)練的綜合治理模式。藥物以多巴胺受體激動(dòng)劑，抗膽堿藥，復(fù)方左旋多巴，單胺氧化酶抑制劑和兒茶酚－氧位－甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑這5類為主。但是使用藥物治療雖然短期效果比較顯著，但是中遠(yuǎn)期效果差、個(gè)體差異大、服藥劑量增加快、副作用明顯等弊病。一旦帕金森病度過蜜月期，藥物治療效果更差，患者服藥順應(yīng)性大大降低。我們采用藥物＋神經(jīng)節(jié)苷脂蛛網(wǎng)膜下腔注射聯(lián)合用藥治療，具有見效快、療效持久、中遠(yuǎn)期效果明顯，大大的延緩病程，提高了患者的生存質(zhì)量。

3 臨床治療

3.1 一般資料：從2014年3月至2015年3月，共收治帕金森病、帕金森綜合癥100例，年齡最大的83 歲，年齡最小的41 歲，平均年齡62歲；病程最長的15年，最短的3個(gè)月；男性74例，女性26例；住院時(shí)間最長32天，最短14天，平均23天，所有病例均按“2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙與帕金森病學(xué)組”制定的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。其中帕金森病69例，帕金森綜合癥31例。帕金森綜合癥中，腦梗塞病史有13例，腦出血病史有7例，腦瘤術(shù)后有5例，腦炎后有4例，外傷后有2例。入院后經(jīng)過臨床癥狀、體征和輔助檢查確診，經(jīng)過常規(guī)降壓、抗血小板聚集、擴(kuò)血管、降血脂處理后隨即分為2組，治療組男性34例，女性16例，帕金森病31例，帕金森綜合癥19例；對(duì)照組男性40例，女性10例，帕金森病38例，帕金森綜合癥12例，其臨床資料與治療組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＞0.05）.治療組采用美多芭＋蛛網(wǎng)膜下腔注射神經(jīng)節(jié)苷脂40mg治療，對(duì)照組采用美多芭口服治療。

3.2 結(jié)果：治療組顯效（運(yùn)動(dòng)遲緩基本消失，肌張力基本正常，肌力4－級(jí)以上，靜止性震顫基本消失，3個(gè)月未見復(fù)發(fā)）16例；有效（運(yùn)動(dòng)遲緩減輕，肌張力稍高，肌力3＋級(jí)以上，靜止性震顫減輕，3個(gè)月未見加重）29例；無效（運(yùn)動(dòng)遲緩未見好轉(zhuǎn)，肌張力較高，肌力未見好轉(zhuǎn)，靜止性震顫未見好轉(zhuǎn)，3個(gè)月病情反復(fù)不定）5例，總有效率90%。對(duì)照組顯效6例，有效17例，無效27例，總有效率46%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（p＜0.01）。

4 經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

美多芭是左旋多巴和芐絲肼的復(fù)合制劑，左旋多巴能夠直接補(bǔ)充黑質(zhì)紋狀體多巴胺的不足，對(duì)震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩有效，芐絲肼是外周多巴脫羧酶抑制劑，可抑制外周的左旋多巴轉(zhuǎn)化為多巴胺，使循環(huán)中的左旋多巴含量增多，因而進(jìn)入中樞的量也增加。這樣既減少了左旋多巴的用量，又減少了左旋多巴的副作用，還可以提高療效。

神經(jīng)節(jié)苷脂（Ganglioside，又稱GM，N 物質(zhì)）是一種復(fù)合的糖脂，由一個(gè)親水的糖基和一個(gè)親脂的脂基組成，脂基鑲嵌在神經(jīng)的胞基內(nèi)，糖基在神經(jīng)細(xì)胞外。GM 是促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)的一種特效物質(zhì)，是細(xì)胞膜的天然成分，存在于哺乳動(dòng)物大腦細(xì)胞。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中含量尤為豐富，平均分子量1800，其含量的高低直接影響到神經(jīng)的生長、修復(fù)和再生。神經(jīng)節(jié)苷脂能夠促進(jìn)軸突的生長和突觸的再生，與神經(jīng)細(xì)胞的的穩(wěn)定和神經(jīng)細(xì)胞損傷后的修復(fù)再生有密切的關(guān)系，與人的記憶、智力有密切的關(guān)系，可以改善帕金森病的行為障礙。

腦屏障是指存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毛細(xì)血管和神經(jīng)組織之間的調(diào)節(jié)界面，其基本功能在于控制進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)的物質(zhì)交換，保證中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，維持神經(jīng)細(xì)胞的正常生理活動(dòng)。也就是說，在生理上腦屏障對(duì)腦組織有保護(hù)作用，能夠阻止血液中的有害物質(zhì)進(jìn)入腦組織。但是在病理情況下，卻成為了藥物進(jìn)入腦組織的天然屏障，使藥物在腦組織中的有效濃度大大降低，從而影響治療效果。腦屏障分為血－腦屏障、血－腦脊液屏障、腦脊液－腦屏障。腦的表面又被三層被膜包繞，由外向內(nèi)依次為硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜，它們對(duì)腦組織有保護(hù)、支持、營養(yǎng)等多種功能。蛛網(wǎng)膜下腔位于蛛網(wǎng)膜和軟腦膜之間，容納腦脊液和行于腦表面的血管。蛛網(wǎng)膜下腔注射蛋白和其它大分子藥物時(shí)，因?yàn)楦采w腦表面的軟膜、膠質(zhì)膜的屏障效能很低，這些藥物容易擴(kuò)散過軟膜、膠質(zhì)膜而進(jìn)入腦組織。神經(jīng)節(jié)苷脂蛛網(wǎng)膜下腔注射后，也很容易擴(kuò)散到腦組織而起作用，比靜脈用藥損耗低、進(jìn)入腦組織的濃度高，作用更加顯著。

神經(jīng)節(jié)苷脂蛛網(wǎng)膜下腔注射結(jié)合美多芭綜合治療，既補(bǔ)充了黑質(zhì)紋狀體的多巴胺的不足，更為重要的是神經(jīng)節(jié)苷脂透過軟腦膜直接進(jìn)入腦組織修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)軸突生長和突觸再生，對(duì)改善帕金森病的臨床癥狀不但有明顯的短期效果，還有更好的長期療效，并且腰椎穿刺技術(shù)容易掌握，并發(fā)癥極少，患者容易接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

在臨床操作中，要注意掌握腰椎穿刺的禁忌癥，顱壓增高，穿刺部位有感染灶，血液系統(tǒng)疾病有出血傾向，開放性顱腦損傷等不適合蛛網(wǎng)膜下腔注射。腰穿后的并發(fā)癥也應(yīng)該注意，低顱壓頭痛最為常見，囑患者腰穿后去枕平臥4－6個(gè)小時(shí)，多飲水，必要時(shí)可靜脈輸入生理鹽水。其次，高顱壓也時(shí)有發(fā)生，高顱壓發(fā)生的主要原因是蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物的量大大多于放出的量和注射時(shí)速度過快。一旦出現(xiàn)治療后患者劇烈頭痛、噴射樣嘔吐、視乳頭水腫、頸項(xiàng)強(qiáng)直、平臥位頭痛不減輕等癥狀時(shí)，要密切觀察患者的病情，并且使用20%甘露醇或者呋塞米降低顱壓，預(yù)防高顱壓主要注意蛛網(wǎng)膜下腔放出液和注入液量要一致，推注藥物時(shí)要慢。最后，蛛網(wǎng)膜下腔注射后感染的發(fā)生率極低，預(yù)防主要是注意無菌操作，一旦發(fā)生，要積極使用能進(jìn)入腦屏障的藥物。

［1］ 吳江主編.《神經(jīng)病學(xué)》.2013第2版259－269

［2］ 張樹林主編.《神經(jīng)科醫(yī)生案頭藥物速查》.2014第1版143－144