當(dāng)前社區(qū)慢病管理存在的問(wèn)題及解決思路

曾 濤

（武漢市江漢區(qū)常青街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 湖北 武漢 430021）

現(xiàn)狀分析

武漢市幾年來(lái)逐漸加大了公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入，不斷完善公共衛(wèi)生體系建設(shè)，加大全科醫(yī)生慢病規(guī)范化管理培訓(xùn)，慢病防治工作取得了一定的成效，慢病網(wǎng)絡(luò)化監(jiān)測(cè)機(jī)制日益完善，通過(guò)醫(yī)生的慢病管理、健康宣傳和醫(yī)療干預(yù)，部分病人達(dá)到知、信、行的統(tǒng)一，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為平臺(tái)的管理模式已經(jīng)取得了初步成效。

一、對(duì)慢病管理工作重視程度不夠。許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是自負(fù)盈虧的單位，把主要技術(shù)力量放在醫(yī)療創(chuàng)收上，以解決職工的工資和福利問(wèn)題，未能有效地開(kāi)展慢病監(jiān)測(cè)、健康教育、預(yù)防保健等服務(wù)，給社區(qū)慢病管理帶來(lái)困難，制約了社區(qū)慢病防治工作的進(jìn)展。

二、人員相對(duì)不足。連續(xù)幾年衛(wèi)生系統(tǒng)一直將建檔率納入年度考核，中心編制有限，建立家庭檔案及體檢工作任務(wù)繁重，必須組織全院人員進(jìn)行入戶建檔，體檢等工作，很多人員身兼幾職，首先必須完成本科室的工作任務(wù)，再犧牲休息時(shí)間來(lái)完成建檔任務(wù)，每份檔案要求每一項(xiàng)不能遺漏，同時(shí)完成其電子檔案及臺(tái)賬，在行政手段的干預(yù)下，幾乎每個(gè)中心發(fā)動(dòng)全院職工建檔，從區(qū)衛(wèi)計(jì)委社衛(wèi)科了解到江漢區(qū)歷年累計(jì)建紙質(zhì)版檔案為57.7萬(wàn)人，歷年累計(jì)建電子版檔案49.4萬(wàn)人，數(shù)據(jù)龐大。對(duì)于當(dāng)前的社區(qū)中醫(yī)醫(yī)生數(shù)量少，做真做好難度系數(shù)相當(dāng)大。

三、大量“死”檔、“廢”檔出現(xiàn)。武漢市近幾年的城中村改造，中心商務(wù)區(qū)及城市干線道路建設(shè)等等，有大量房屋拆遷及新興的住宅小區(qū)建立，人口流動(dòng)數(shù)據(jù)龐大，許多居民搬遷、換號(hào)及新入住的來(lái)不及及時(shí)更新信息，部分聯(lián)系不上，如此，建立的檔案成為了“死”檔、“廢”檔［1］。常青街社區(qū)現(xiàn)有規(guī)范化紙質(zhì)版檔案87270人，規(guī)范化電子版檔案63065人，但存在24205人存在上述等問(wèn)題無(wú)法更新檔案，成了所謂的“死”檔、“廢”檔，所占比例相當(dāng)大。

四、部分隨訪成為形式化?；颊叩囊缽男圆桓撸糠只颊吒静唤邮茚t(yī)護(hù)人員入戶上門隨訪，擔(dān)心有安全方面的問(wèn)題；部分患者受“專家”的影響，扭曲和放大社區(qū)中心中的不足。部分患者的隨訪工作慢病管理者有的只能靠電話問(wèn)一下基本情況，從而完成考核任務(wù)。

五、網(wǎng)絡(luò)信息化程度不夠。雖然各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心網(wǎng)絡(luò)信息化相對(duì)幾年前有大幅度提高，但是緊限于各社區(qū)中心，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的數(shù)據(jù)根本不能與社區(qū)信息互聯(lián)互通，資源不能共享，對(duì)慢病的信息利用不夠。

六、社區(qū)心理學(xué)、精神病學(xué)等方面的醫(yī)生嚴(yán)重緊缺。常青街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)融合工作近8年，他們選擇入住的人群為失能、半失能的老人，在那里高血壓、糖尿病能得到很好的控制，但對(duì)老年心里問(wèn)題、精神問(wèn)題等還是難以解決。

每個(gè)社區(qū)存在的問(wèn)題可能不一樣，但共性的問(wèn)題可能差不多，針對(duì)上述問(wèn)題，我們提出如下建議：

1、管理模式的改革。慢病管理是需要醫(yī)生走出去，病人參與進(jìn)來(lái)，通過(guò)醫(yī)生的健康宣傳和醫(yī)療干預(yù)，使病人達(dá)到知、信、行的統(tǒng)一。每個(gè)人完成的建檔和隨訪數(shù)量只能算考核的內(nèi)容之一。

2、政府主導(dǎo)完成各級(jí)醫(yī)院的信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)。社區(qū)能了解各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合的信息資源將對(duì)慢病管理有非常大的幫助，從正面講了解了患者的患病現(xiàn)狀，從側(cè)面講彌補(bǔ)了因各種原因引起的慢病者流失，也為社區(qū)診斷提供有力證據(jù)［2］。

3、政策鼓勵(lì)支持。武漢市2014年開(kāi)始試點(diǎn)分級(jí)診療，社區(qū)衛(wèi)生中心就診的門診量增多，這給公共衛(wèi)生管理帶來(lái)一定的便利，如果在社區(qū)慢病管理醫(yī)生開(kāi)具慢病藥物上給于一定的優(yōu)惠，相信許多慢病患者還是會(huì)選擇社區(qū)的。

4、改變考核方式?？己松蠌臄?shù)量要求到質(zhì)量的轉(zhuǎn)變，再根據(jù)患者的需求來(lái)決定其檢查項(xiàng)目、健康教育方式、治療方式及是否進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)。改變做電子檔案、紙質(zhì)檔案與臺(tái)賬三者并存的局面，為慢病工作人員減負(fù)。

5、加強(qiáng)宣傳。衛(wèi)計(jì)委對(duì)社區(qū)的投入力度比較大，無(wú)論在硬件上還是軟件上社區(qū)對(duì)比以前有了質(zhì)的飛躍，但社會(huì)看社區(qū)衛(wèi)生中心的眼光還是停留在幾年前的水平，缺乏有效的宣傳。很多社區(qū)早在2年前已經(jīng)配備了DR 與彩超，我們的社區(qū)醫(yī)生在部屬三甲醫(yī)院完成了三年的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，我們的居民并不清楚。

6、引進(jìn)人才，進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)。衛(wèi)生部門每年對(duì)高血壓、糖尿病等社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病關(guān)注程度較高，大部分醫(yī)護(hù)來(lái)講比較熟悉，適當(dāng)引進(jìn)心理、精神病學(xué)等專科人才，以彌補(bǔ)社區(qū)空白。

結(jié)論與展望

社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展使人們物質(zhì)文化生活水平發(fā)生了較大的提高，慢性病發(fā)病率卻呈逐年上升的趨勢(shì)，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發(fā)癥發(fā)生率，已對(duì)人們的健康造成了嚴(yán)重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一［3］。慢性病管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期、反復(fù)的工作，不僅需要有專人負(fù)責(zé)患者的健康管理，還需要對(duì)患者的資料進(jìn)行比較系統(tǒng)和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準(zhǔn)確的依據(jù)和參考，在醫(yī)院中開(kāi)展難度較大。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，則是在社區(qū)內(nèi)以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢(shì)群體為重點(diǎn)，將預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)及健康教育等融為一體的綜合性基層服務(wù)單位，在慢性病管理的開(kāi)展方面具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)［4］。充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用，將慢性病入納入系統(tǒng)管理，使其得到持續(xù)、健康、高效的發(fā)展將產(chǎn)生巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

［1］ 葉金朝，馬志華.社區(qū)慢性病規(guī)范化管理的實(shí)踐探討［J］.中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床，2006，5（5）：74－75

［2］ 王軍莉.社區(qū)慢性病管理工作體系探討［J］.江蘇衛(wèi)生保健，2009，11（2）：25－26

［3］ 鄭翠紅，曾麗華，李華萍，等.城鎮(zhèn)高血壓患者程序式居家護(hù)理的研究［J］.中華護(hù)理雜志，2009，9（10）：906－910

［4］ 金調(diào)娟.我院聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極開(kāi)展慢性病健康教育的效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014.52，8，121－124