移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用

羅 佳 顧 穎 廖健敏 彭 敏

（貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部 貴州 貴陽(yáng) 550002）

隨著網(wǎng)絡(luò)的普及，醫(yī)院信息化飛速發(fā)展的今天，移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)（mobilenursing irlforⅡlatiorl system，MNIS）實(shí)現(xiàn)了無(wú)紙化、無(wú)線化辦公。移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)是由一名護(hù)理人員跟計(jì)算機(jī)相結(jié)合，能對(duì)護(hù)理信息進(jìn)行的收集、處理、儲(chǔ)存，將繁瑣的護(hù)理工作變得簡(jiǎn)便、快捷。移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)是以醫(yī)院現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)信息（Hospital Information System，HIS）為基礎(chǔ)，以移動(dòng)手持個(gè)人數(shù)字助理（Personal Digital Assistant，PDA）為平臺(tái)，充分利用HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理人員在床旁就能對(duì)患者進(jìn)行的信息錄入、查詢、生命體征錄入、醫(yī)囑的處理及執(zhí)行，從而降低了不良事件的發(fā)生，真正的做到了“將時(shí)間還給護(hù)士，將護(hù)士還給患者”。

1 主要功能

1.1 確認(rèn)患者基本信息、查詢：患者在辦理入院時(shí)，由工作人員打印以住院號(hào)為編碼的條形腕帶，病區(qū)護(hù)士經(jīng)雙人核對(duì)患者信息后，并為患者佩戴于手腕部，利用PDA 掃描患者條形碼，對(duì)患者信息進(jìn)行識(shí)別、確認(rèn)，并與醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行連接共享。護(hù)士在床旁為患者進(jìn)行操作時(shí)，用隨身攜帶的PAD對(duì)患者的腕帶進(jìn)行掃描，可確認(rèn)給藥標(biāo)簽上的條形碼與患者手腕上的身份標(biāo)識(shí)條形碼是否一致。通過(guò)PDA 可隨時(shí)查看患者的基本信息，包括患者的床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、診斷、入科時(shí)間、不同顏色的級(jí)別護(hù)理、管床醫(yī)生、陽(yáng)性體征、手術(shù)時(shí)間、名稱、等基本信息。護(hù)理人員能為患者及時(shí)提供有效的健康宣教、注意事項(xiàng)及各類護(hù)理治療，從而為建立良好的護(hù)患關(guān)系打下基礎(chǔ)。

1.2 采集患者數(shù)據(jù)，及時(shí)錄入：患者入院后，利用PDA 掃描患者手腕上的條碼，條碼上的信息會(huì)跟醫(yī)院HIS系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)會(huì)自動(dòng)生成患者所需的各項(xiàng)治療。PDA 會(huì)根據(jù)病人的情況自動(dòng)提示生命體征測(cè)量的時(shí)間及次數(shù)，護(hù)士攜帶PDA 到床旁，將采集到的數(shù)據(jù)及時(shí)錄入、保存。采集到的護(hù)理信息數(shù)據(jù)將保存在HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中，并自動(dòng)生成體溫單曲線，當(dāng)多次錄入生命體征時(shí)，超過(guò)系統(tǒng)中的測(cè)量次數(shù)，系統(tǒng)將會(huì)篩選最靠近體溫記錄時(shí)間段的各項(xiàng)生命體征數(shù)據(jù)繪制到體溫單上。一周將體溫單打印后歸檔。PDA 上還能顯示發(fā)熱的患者，以便護(hù)士隨時(shí)觀察患者體溫變化，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理。根據(jù)不同的級(jí)別護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行巡視的時(shí)間不同，PDA 實(shí)現(xiàn)護(hù)士隨時(shí)查看患者，實(shí)時(shí)記錄患者情況，并自動(dòng)保存數(shù)據(jù)。

1.3 醫(yī)囑的查詢及執(zhí)行情況：醫(yī)生在HIS系統(tǒng)中下達(dá)醫(yī)囑，計(jì)算機(jī)會(huì)提示有新的醫(yī)囑，經(jīng)主班護(hù)士核對(duì)處理后，醫(yī)囑自動(dòng)傳到PDA 上，責(zé)任護(hù)士可通過(guò)PAD的提示，對(duì)患者即可執(zhí)行相應(yīng)的治療操作并記錄。當(dāng)護(hù)士完成一項(xiàng)操作時(shí)，PDA 能自動(dòng)記錄操作者的姓名，執(zhí)行的時(shí)間及執(zhí)行的情況。如醫(yī)囑臨時(shí)有更改，護(hù)士也能及時(shí)看到信息，更改臨床治療操作，提高了執(zhí)行醫(yī)囑的準(zhǔn)確度和實(shí)效性［1］。護(hù)士可以利用PDA 對(duì)患者手腕上的條碼和各項(xiàng)治療執(zhí)行卡上的條碼進(jìn)行掃描，PDA 會(huì)顯示該醫(yī)囑是否已執(zhí)行，降低不良事件的發(fā)生，保證了護(hù)理工作的安全性。PDA 還能分類顯示醫(yī)囑，點(diǎn)擊屏幕可查看患者醫(yī)囑的執(zhí)行情況，方便管床醫(yī)生調(diào)整患者治療方案。移動(dòng)護(hù)理信息技術(shù)將條碼技術(shù)、無(wú)線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和移動(dòng)計(jì)算機(jī)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了條碼身份識(shí)別和患者信息數(shù)據(jù)床旁采集，可確認(rèn)患者給藥標(biāo)簽、檢驗(yàn)標(biāo)本的條形碼與患者腕帶上的身份標(biāo)識(shí)條形碼的信息均相關(guān)聯(lián)。［2－3］

1.4 護(hù)理記錄及時(shí)準(zhǔn)確、規(guī)范：護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，也是重要的舉證資料，是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)要求必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。護(hù)理記錄內(nèi)容具有?？菩?、復(fù)雜性、針對(duì)性。每個(gè)患者的護(hù)理記錄都是獨(dú)立裝訂，出院后各自歸檔。傳統(tǒng)的HIS系統(tǒng)護(hù)士不要帶著大量的護(hù)理記錄到床邊進(jìn)行記錄，所有采用帶一張紙，到床邊將患者的特殊情況記錄下來(lái)，憑著記憶在寫(xiě)到護(hù)理記錄里，這樣的方式耗時(shí)耗力，容易造成遺漏，還增加了護(hù)士工作量。目前護(hù)理記錄中還存在字跡潦草、涂改、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、不及時(shí)等問(wèn)題，采用移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)后，護(hù)士隨時(shí)利用PDA 在床旁進(jìn)行治療、操作、觀察病情、護(hù)理都及時(shí)記錄，每項(xiàng)記錄都以精確的時(shí)間保存在系統(tǒng)后臺(tái)中。PDA 內(nèi)設(shè)有?？谱o(hù)理記錄模板，護(hù)士使用簡(jiǎn)單，可點(diǎn)擊選擇所需要的護(hù)理記錄模板，稍加修改或添加即可形成新記錄，上傳數(shù)據(jù)保存后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成護(hù)理記錄單，并自動(dòng)統(tǒng)計(jì)尿量、嘔吐量、胸引量、腹引量等各項(xiàng)出入量，24小時(shí)進(jìn)行累加，自動(dòng)記錄到體溫單上，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，記錄及時(shí)，保證護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、及時(shí)性，同時(shí)加速了護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)與處理，提高護(hù)士的工作效率［4］。

1.5 移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行有效的控制：護(hù)理質(zhì)量是指護(hù)理人員為患者提供護(hù)理技術(shù)服務(wù)和基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)的效果及滿足患者對(duì)護(hù)理服務(wù)一切合理需要的綜合，因此護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理工作的核心。如何利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行有效的控制，是個(gè)重要的課題。移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)解決了這一難題，移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)了多種質(zhì)控方式，通過(guò)各項(xiàng)操作的質(zhì)控點(diǎn)來(lái)進(jìn)行提示、預(yù)警、限制等，可以顯著降低不良事件的發(fā)生率［5－8］，達(dá)到對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)時(shí)控制的目的。這一系統(tǒng)的運(yùn)用，使質(zhì)量檢查人員在辦公室就能隨時(shí)查看全科或全院治療、操作執(zhí)行情況，對(duì)急危重癥患者的觀察情況、各種護(hù)理記錄的完成情況，病區(qū)護(hù)理工作量的統(tǒng)計(jì)情況，從而避免了各護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)交叉檢查時(shí)對(duì)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)掌握不一，檢查存在于形式的弊端。質(zhì)量控制不是以懲罰為目的，而是以找出問(wèn)題、分析問(wèn)題、改進(jìn)問(wèn)題為重點(diǎn)，最終達(dá)到不良事件減少、護(hù)理質(zhì)量提高。

2 討論

隨著醫(yī)療改革的深入發(fā)展，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求也越來(lái)越高，在身體得到醫(yī)治的同時(shí)，心理上同樣希望能跟護(hù)士多溝通，可護(hù)士的工作量大、工作繁瑣、壓力大，能和患者溝通的時(shí)間有限，這樣的工作狀態(tài)下就會(huì)導(dǎo)致患者的很多不滿。移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的應(yīng)用，使護(hù)理工作擺脫了繁瑣、工作量大的傳統(tǒng)工作模式，體現(xiàn)了信息化護(hù)理管理的新理念。PDA 攜帶方便、靈巧、操作性及實(shí)用性強(qiáng)，利用條碼技術(shù)對(duì)患者的信息隨時(shí)可進(jìn)行查詢、在床邊完成患者生命體征的采集、及時(shí)獲取醫(yī)囑并處理、增強(qiáng)了護(hù)士的法制觀念，提高了護(hù)理文書(shū)的完整性、將護(hù)理工作的每個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)立質(zhì)控點(diǎn)，從而減少不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理工作的安全性。PDA 的運(yùn)用簡(jiǎn)化了工作流程，護(hù)士有更多的時(shí)間跟患者溝通，了解患者的需求，制定完善的護(hù)理計(jì)劃，為患者提供更好的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使患者對(duì)醫(yī)院、對(duì)護(hù)理工作更加的滿意。

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