雙Endobutton鋼板聯(lián)合縫合錨重建喙鎖韌帶治療TossyⅢ度肩鎖關節(jié)脫位

徐 軍 姜雪峰 劉上樓 孫惠清 周小建

雙Endobutton鋼板聯(lián)合縫合錨重建喙鎖韌帶治療TossyⅢ度肩鎖關節(jié)脫位

徐 軍 姜雪峰 劉上樓 孫惠清 周小建

目的探索雙Endobutton鋼板聯(lián)合縫合錨重建喙鎖韌帶，治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位的療效。方法2009年2月至2010年8月，30例TossyⅢ度肩鎖關節(jié)脫位患者采用單純雙Endobutton技術重建喙鎖韌帶（A組）；2011年3月至2012年5月，28例TossyⅢ度肩鎖關節(jié)脫位患者采用雙Endobutton鋼板聯(lián)合縫合錨重建喙鎖韌帶（B組）。根據(jù)Karlsson評定標準對兩組患者術后肩關節(jié)總體療效進行綜合評價。結果A組中肩峰-鎖骨端垂直距離＞10 mm有3例，肩鎖關節(jié)間隙寬度＞10 mm有3例，而B組中均為0例，兩組數(shù)據(jù)在統(tǒng)計學上差異顯著（P＜0.05）；A、B兩組術后肌力及肩關節(jié)活動度比較無明顯差異（P＞0.05），A組疼痛病例數(shù)多于B組（P＜0.05）。結論雙Endobutton鋼板聯(lián)合縫合錨重建喙鎖韌帶，與單純雙Endobutton技術重建喙鎖韌帶相比，穩(wěn)定性更強，術后疼痛癥狀輕。

肩鎖關節(jié)喙鎖韌帶脫位重建

肩鎖關節(jié)的外傷性脫位較為常見，約占全部肩部損傷的12%[1]。由于肩鎖關節(jié)參與肩關節(jié)活動，當肩鎖關節(jié)完整性遭到破壞后，可導致肩關節(jié)疼痛、功能受限。目前，肩鎖關節(jié)脫位常用Tossy分型指導臨床治療，Ⅰ°、Ⅱ°度脫位通常保守治療，Ⅲ°脫位則需進行手術治療[2]。2007年，Struhl[3]首次報道應用雙Endobutton鋼板植入治療肩鎖關節(jié)脫位效果良好。2009年2月至2010年8月間，我院采用此技術重建喙鎖韌帶，治療30例TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位患者，療效良好。但術后隨訪發(fā)現(xiàn)單純應用雙Endobutton鋼板植入手術，常出現(xiàn)肩鎖關節(jié)復位丟失。因此，2011年3月至2012年5月間，我院改用雙Endobutton鋼板聯(lián)合縫合錨重建喙鎖韌帶，治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位患者28例，術后隨訪效果良好，未發(fā)現(xiàn)術后肩鎖關節(jié)復位丟失現(xiàn)象。

1 資料與方法

1.1 一般資料

A組：2009年2月至2010年8月，共30例TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位患者，男18例，女12例；年齡24～56歲，平均44.2歲。損傷原因：交通事故傷18例，墜落傷7例，運動損傷5例。所有患者均為新鮮脫位，傷后2～6 d手術，平均4.8 d。所有患者均采用單純雙Endobutton技術重建喙鎖韌帶。

B組：2011年3月至2012年5月，28例TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位患者，男18例，女10例；年齡23～52歲，平均41.3歲。損傷原因：交通事故傷13例，墜落傷7例，運動損傷8例。所有患者均為新鮮脫位，傷后2～6 d手術，平均4.5 d。所有患者均采用雙Endobutton鋼板聯(lián)合縫合錨重建喙鎖韌帶。

術前常規(guī)行肩關節(jié)正位、穿胸位檢查，排除鎖骨骨折及其他肩關節(jié)部位骨折，確定肩鎖關節(jié)脫位均為TossyⅢ型，排除血管、神經損傷及內科系統(tǒng)疾病，所有患者均由同一組?？漆t(yī)師進行手術。術后第一天被動活動患肩，術后第2～4周無外力作用下主動鍛煉，第4周逐漸加阻力進行功能鍛煉，逐漸恢復肩關節(jié)正常功能活動。

1.2 手術方法

A組（單純雙Endobutton技術重建喙鎖韌帶）第一部分：清理喙鎖韌帶斷裂處血腫，暴露喙突，找到喙突表面喙鎖韌帶殘部，應用4.5 mm鉆頭在套筒保護下鉆孔，并通過其上方鎖骨鉆孔，建立骨隧道。肩鎖關節(jié)設法復位后，利用1枚克氏針臨時固定。測量喙突骨通道深度和鎖骨表面至喙突距離，兩者相加長度即需要重建的韌帶長度。選定好鋼板，2根2號Ethicon不可吸收線穿鋼板的1、4孔，另外1根2號Ethicon不可吸收線穿過袢環(huán)作牽拉，從喙突骨隧道通過鋼絲設法牽引出3根Ethicon線，將穿過袢的牽引線和其中1根穿過1、4孔的Ethicon線穿過鎖骨骨隧道引出，從鎖骨骨隧道將Endobutton袢環(huán)拉出，通過袢環(huán)在鎖骨表面放置另一塊Endobutton鋼板，將穿過鎖骨骨隧道的Ethicon不可吸收線穿過鋼板的2、3孔，固定袢在鎖骨表面Endobutton鋼板第2、3孔之間。拔出克氏針，若肩鎖關節(jié)仍處于半脫位，考慮袢長度偏長，可旋轉鎖骨表面的Endobutton鋼板收緊袢，恢復肩鎖關節(jié)解剖，通過鎖骨表面Endobutton鋼板的1、4孔穿線并與鎖骨打結固定，以免旋轉丟失；第二部分：在鎖骨骨隧道外側約1.0～1.5 cm處鉆孔，穿入另外一根Ethicon線重建斜方韌帶。沖洗切口，縫合三角肌、斜方肌筋膜，縫合切口。

B組（雙Endobutton鋼板聯(lián)合縫合錨重建喙鎖韌帶）第一部分同A組；第二部分：在喙突尖部與后方基底部骨隧道約0.8～1 cm處擰入3.5 mm帶線縫合錨1枚，并在鎖骨骨隧道外側約1.0～1.5 cm處鉆孔，穿入縫合錨尾線并收緊固定用以重建斜方韌帶。沖洗切口，縫合三角肌、斜方肌筋膜，縫合切口。

1.3 效果評價

所有患者術后當日攝雙肩關節(jié)正位X線片，術后1、3、6、12個月跟蹤隨訪，并攝雙肩關節(jié)對照位X線片。在術后12月X線片上測量肩峰至鎖骨端垂直距離、肩鎖關節(jié)間隙寬度，并對患肩上肢肌肉力量、患肩疼痛感、患肩外展范圍等進行隨訪。根據(jù)Karlsson評定標準[4]進行綜合評價，評價分為優(yōu)、良、差3個等級。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有資料采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計處理，比較兩組術后隨訪內容，P＜0.05為差異顯著。

2 結果

A組患者中肩峰-鎖骨端垂直距離＞10 mm者有3例，肩鎖關節(jié)間隙寬度＞10 mm者有3例，而B組中均為0例，差異顯著（P＜0.05）。A、B兩組術后均進行早期肩關節(jié)功能鍛煉，肌力及肩關節(jié)活動度比較無明顯差異，但是A組中疼痛病例數(shù)多于B組，并且A組中出現(xiàn)1例重度疼痛，說明A組術后臨床療效不如B組（表1，2）（圖1，2）。

表1 兩組病例術后末次隨訪X線片測量數(shù)值結果比較Table1 The postoperative radiological results of two groups at last follow-up

表2 兩組病例術后臨床療效評價結果Table2 The postoperative clinical outcome scores of two groups

圖1 典型病例1，A組患者X線片（單純雙Endobutton技術重建喙鎖韌帶）Fig.1 Typical case 1,X-ray films in group A(beak lock ligament reconstruction with only double Endobutton plate)

圖2 典型病例2，B組患者X線片（雙Endobutton鋼板聯(lián)合縫合錨重建喙鎖韌帶）Fig.2 Typical case 2,X-ray films in group B(beak lock ligament reconstruction with double Endobutton plate and Suture-anchor)

3 討論

肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定是由肩鎖間復合體結構來維持的[5-6]，主要由3部分組成：①肩鎖關節(jié)結構，包括肩鎖關節(jié)囊、關節(jié)盤、肩鎖韌帶；②喙鎖韌帶，包括錐狀韌帶、斜方韌帶；③動力穩(wěn)定系統(tǒng)，含三角肌、斜方肌。肩鎖關節(jié)關節(jié)囊、韌帶結構主要維系著鎖骨遠端的前后方向的穩(wěn)定性，錐狀韌帶與斜方韌帶在喙突上融合為一體[7]，錐形韌帶主要對抗鎖骨向前、向上的旋轉和移位，斜方韌帶對抗鎖骨軸向壓應力[8]。Debski等[9]認為，錐形韌帶及斜方韌帶兩者均可獨立對抗肩鎖關節(jié)的應力，對抗向后應力斜方韌帶要強于錐狀韌帶；Lee等[10]發(fā)現(xiàn)，斜方韌帶在完整肩鎖關節(jié)中可限制鎖骨遠端向后移位。

肩鎖關節(jié)完全脫位后，在水平和垂直方向缺乏穩(wěn)定性。因此，在TossyⅢ型肩鎖關節(jié)損傷的治療上，重點需要修復喙鎖韌帶，恢復鎖骨和肩胛骨正常的懸吊關系和解剖位置，重建肩鎖關節(jié)的力學穩(wěn)定[11]。目前，多采用Endobutton技術重建喙鎖韌帶，達到肩鎖關節(jié)解剖復位，允許肩關節(jié)早期活動，盡量恢復肩關節(jié)功能[12]。Endobutton微型鋼板為4 mm×12 mm，4個小孔，鈦合金材料；預置入鋼板的袢為聚對苯二甲酸乙二醇酯，直徑15～60 mm，強度超過喙鎖韌帶強度40%[13]。該方法完全重建了喙鎖韌帶的解剖結構，恢復了喙突與鎖骨間的生物力學性能，為肩鎖關節(jié)提供了一個即刻及長期的穩(wěn)定，非常接近于喙鎖韌帶的原始狀態(tài)。

A組手術中采用雙Endobutton鋼板，利用袢環(huán)重建喙鎖韌帶之錐狀韌帶，Ethicon線重建喙鎖韌帶之斜方韌帶；B組手術中應用雙Endobutton鋼板聯(lián)合縫合錨，利用Endobutton袢環(huán)重建錐狀韌帶，縫合錨重建斜方韌帶。A組中出現(xiàn)3例復位失效，而B組中未出現(xiàn)1例。我們分析認為，首先，1根Ethicon不可吸收線重建斜方韌帶，并與Endobutton袢環(huán)共用喙突骨隧道，由于重建斜方韌帶的Ethicon不可吸收線有向外的切割作用，導致骨隧道溶解、孔徑變大，Ethicon不可吸收線磨損，導致重建韌帶松弛而復位丟失。而雙Endobutton鋼板聯(lián)合縫合錨重建喙鎖韌帶是兩組單獨重建，互不干擾；其次，單純使用雙Endobutton鋼板重建喙鎖韌帶，Ethicon不可吸收線與Endobutton袢環(huán)都通過喙突骨隧道重建喙鎖韌帶，這樣斜方韌帶與錐狀韌帶都位于同一平面，對鎖骨遠端的向前、后活動限制性差，長時間后鋼板易滑移松動，導致復位失效。而雙Endobutton鋼板聯(lián)合縫合錨重建喙鎖韌帶是三維重建，斜方韌帶與錐狀韌帶立體交叉，類似膝關節(jié)前后交叉韌帶，可同時提供三維空間的穩(wěn)定性。

綜上所述，雙Endobutton鋼板及縫合錨生物相容性較好，解剖重建喙鎖韌帶，符合其生物力學性能，能早期進行肩關節(jié)功能鍛煉，減輕術后關節(jié)疼痛，已經成為治療肩鎖關節(jié)脫位的有效方法。與單純雙Endobutton技術重建喙鎖韌帶相比，其穩(wěn)定性更強，術后疼痛癥狀輕。

[1]王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M],4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

[2]Mazzocca AD,Arciero RA,Bicos J.Evaluation and treatment of acromioclavicular joint injuries[J].Am J Sports Med,2007,35(2): 316-329.

[3]Struhl S.Double endobutton technique for repair of complete aeromioclavicular joint dislocations[J].Tech Shoulder Elbow Surg, 2007,8(4):175-179.

[4]Karlsson J,Amarson H,Sigurjonsson K.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer[J].Arch Orthop Trauma Surg,1986,106(1):8-11.

[5]Renfree KJ,Riley MK,Wheeler D,et al.Ligamentous anatomy of the distal clavicle[J].J Shoulder Elbow Surg,2003,12(3):355-359.

[6]Klimkiewicz JJ,Williams GR,Sher JS,et al.The acromioclavicular capsule as a restraint to posterior translation of the clavicle:a biomechanical analysis[J].J Shoulder Elbow Surg,1999,8(2): 119-124.

[7]Rios CG,Arciero RA,Mazzocca AD.Anatomy of the clavicle and coracoidprocessforreconstructionofthecoracoclavicular ligaments[J].Am J Sports Med,2007,35(5):811-817.

[8]侯春林,王詩波,吳韜.鎖骨外科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004.

[9]Debski RE,Parsons IM 4th,Woo SL,et al.Effect of capsular injury on acromioclavicular joint mechanics[J].J Bone Joint Surg Am,200l,83-A(9):1344-1351.

[10]Lee KW,Debski RE,Chen CH,et al.Functional evalustion of the ligaments at the acromioclavicular jornt during anteropesterior and superoinferior translation[J].Am J Sports Med,1997,25(6): 858-862.

[11]郭世紱.臨床骨科解剖學[M].天津:天津科技出版社,1988.

[12]馮永增,洪建軍,陳鴻亮,等.鎖骨鉤鋼板與雙Endobutton鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位的對比研究[J].中華骨科雜志,2009,29(11): 1009-1014.

[13]Chaudry SN,Waseem M.Clavicular hook plate:complications of retaining the implant[J].Injury,2006,37(7):665.

Beak Lock Ligament Reconstruction with Double Endobutton Plate and Suture-a nchor in the Treatment of Tossy ⅢDislocation of Acromioclavicular Joint

XU Jun,JIANG Xuefeng,LIU Shanglou,SUN Huiqing,ZHOU Xiaojian. Department of Orthopedics,Jiangyin People's Hospital,Jiangyin 214400,China.

ObjectiveTo explore the outcomes of double Endobutton plate and suture-anchor for beak lock ligament reconstruction in the treatment of TossyⅢdislocation of acromioclavicular joint.MethodsFrom February 2009 to August 2010,30 patients with TossyⅢdislocation of acromioclavicular joint were treated with only Double Endobutton(group A), while 28 patients with TossyⅢdislocation of acromioclavicular joint were treated with double Endobutton plate and sutureanchor from March 2011 to May 2012(group B).The postoperative effect of the shoulder were evaluated and compared between the two groups according to the Karlsson scoring system.ResultsIn group A,the vertical distance from shoulder peak to clavicle side of 3 cases was more than 10 mm,the acromioclavicular joint gap width of 3 cases was more than 10 mm, while no case was observed in group B(P＜0.05).There was no significant difference in strength and shoulder joint activity between the two groups(P＞0.05).But the number of cases in pain of group A were more than group B(P＜0.05).Conclusion Double Endobutton plate and suture-anchor for the treatment of Tossy III dislocation of acromioclavicular joint can lead to more stable outcomes and relieve postoperative pain symptoms.

Acromioclavicular joint;Beak lock ligament;Dislocation;Reconstruction

R684.7

A

1673－0364（2015）05－0323－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.05.010

2015年3月21日；

2015年4月15日）

214400江蘇省江陰市江陰市人民醫(yī)院骨科。