人工耳蝸植入后聽障兒童言語康復研究綜述*

楊 有 弟 鄭 璇＊

(重慶師范大學 重慶 400047)

一、引言

隨著科技的發(fā)展，各種替代性或補償性聽力輔具的出現(xiàn)對聽力障礙者的言語康復有著非常重要的作用，人工耳蝸作為當今世界最成功的人體功能替代器件之一，通過將聲音處理轉換為電刺激信號，繞過內(nèi)耳毛細胞之前的聽覺通路，直接刺激聽覺神經(jīng)，并最終在大腦中產(chǎn)生聲音的感知與理解［1］。經(jīng)過術后的聽覺言語康復訓練，人工耳蝸已經(jīng)不同程度地恢復了重度聽障者的聽覺能力，并使其逐步獲得語言發(fā)展，可以讓大部分聽障兒在安靜環(huán)境下具備基本的語言交流能力。自20 世紀80 年代人工耳蝸應用于臨床以來，其有效性、安全性、可靠性已經(jīng)得到廣泛認可，人工耳蝸植入成為目前公認的治療重度、極重度感音神經(jīng)性耳聾的唯一有效手段［2］。在全世界范圍內(nèi)，截至2010 年12 月，全球人工耳蝸植入(cochlear implantation，CI)患者總數(shù)已近20 萬例［3］。1995 年，我國開展第一例人工耳蝸植入后，植入量逐年增加，累計植入量達到近萬人，年手術量上升到2000 多例。隨著人工耳蝸臨床技術的迅速普及，如今全國開展人工耳蝸植入手術的醫(yī)院已超過60 家。人工耳蝸技術是聽障兒童回到有聲世界的基礎，但術后科學的言語康復訓練是其回歸社會的必備條件［4］。國內(nèi)研究者曾就人工耳蝸植入后康復效果及其評估進行過一系列研究，但由于我國人工耳蝸植入技術起步較晚，仍缺乏對在漢語環(huán)境下聽障兒童康復教育和方法的系統(tǒng)研究，目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一教材和統(tǒng)一康復教育模式。

本研究在閱讀相關文獻資料的基礎上進行分析與總結，歸納了人工耳蝸植入后聽障兒童言語康復應用效果及其影響因素，總結了人工耳蝸植入后聽障兒童言語康復對策，以期為相關專業(yè)人員、教師和家長提供參考。

二、人工耳蝸植入后聽障兒童言語康復應用效果

區(qū)建國等認為人工耳蝸植入對于極重度失聰兒童的聽力和言語認知能力的發(fā)展是非常有益的［5］。周麗君通過對92 例7 歲以下植入人工耳蝸的語前聾兒童進行分階段的聽覺、言語康復效果評估，結果表明人工耳蝸能夠幫助重度聽力障礙者改善聽力，術后經(jīng)過一年的系統(tǒng)康復訓練，植入者在聽覺識別和語言能力上較術前有顯著提高［6］。張蕾等通過對615 例人工耳蝸植入兒童的言語康復效果進行跟蹤評估，發(fā)現(xiàn)人工耳蝸植入不僅有利于提高聽力障礙兒童的言語感知能力，同時也對聽力障礙兒童的語言發(fā)展、言語可懂度的提高具有巨大的貢獻［7］。曹克利等認為人工耳蝸植入對兒童的聽力、語言能力及心理健康等多方面發(fā)育提供了幫助［8］?？梢?，人工耳蝸植入對聽障兒童的聽覺和語言能力的改善有著明顯效果，并進一步對其心理健康產(chǎn)生積極作用，為聽障兒童早日融入主流社會打下基礎。

也有研究者通過對聽能良好人工耳蝸學齡兒童的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其閱讀能力可達普通兒童之平均水平［9］。Peter 在一篇有關言語可懂度的綜述中提到，早期植入人工耳蝸的兒童在發(fā)聲能力方面超出人們原先預想的水平，而且他們的言語可懂度可在植入后長達10 年內(nèi)仍然獲得逐步提高［10］。

三、人工耳蝸植入后聽障兒童言語康復的影響因素

(一)年齡因素

已有研究顯示，對于語前聾患者在人工耳蝸植入前進行術前評估時，患兒年齡是一個需要考慮的重要因素。張蕾等通過對615 例單側人工耳蝸植入后言語的評估，發(fā)現(xiàn)年齡越小，人工耳蝸植入后的言語康復效果越明顯、進步速度快［11］。崔勇等通過對以漢語普通話為母語的語前聾兒童人工耳蝸植人術后1 年的言語識別率的研究，證明早期植入可以有效改善語前聾兒童言語識別率［12］。李瑩等采用《聽力障礙兒童聽覺、語言能力評估標準及方法》分析患兒CI 植入后6 個月和12 個月的情況，結果顯示人工耳蝸的康復效果和植入年齡關系密切:植入年齡小者聽覺康復較快，植入年齡稍大者言語康復較快［13］。于海玲等的研究也證明人工耳蝸植入年齡越小聽覺言語改善效果越好［14］。在美國紐約大學醫(yī)學院開展的一項調(diào)查中，2 歲之前接受人工耳蝸植入的兒童，6 歲時測試得出的言語可懂度(80%)高于2 歲之后植入的兒童，25 -36 個月植入人工耳蝸的兒童中雖然也有相當部分兒童獲得較高的可懂度，但是比例要比2 歲之前植入的年齡組低［15］。英國Stacey 對植入人工耳蝸的兒童、父母、教師進行問卷調(diào)查，并用多重回歸分析兒童本身和家庭等多種因素對人工耳蝸效果的影響，結果顯示在年齡、性別、聽力損失程度、父母職業(yè)情況、耳聾發(fā)病時間等條件相對固定時，植入人工耳蝸效果較好，特別是能顯著改善5 歲以前植入的患兒的聽覺表現(xiàn)和口語交流技巧［16］。

(二)殘余聽力及術前助聽器佩戴

國內(nèi)一些研究認為殘余聽力的存在及植入人工耳蝸前助聽器佩戴對提高植入耳蝸后聽覺言語改善效果有明顯幫助［17-18］。Gordon 等的研究表明，有殘余聽力的兒童術后開放性言語識別率高于無殘余聽力者，且佩戴助聽器者效果更好［19］。

(三)家庭因素

家長對人工耳蝸的了解、對術后康復訓練的認識以及家庭的經(jīng)濟狀況等，均會影響聽障兒童術后的康復效果［20-21］。李東梅等提出，良好的經(jīng)濟條件可以使家庭有條件及早確診，并提供積極有效的術前準備，可在較小年齡進行人工耳蝸植入手術，并且術后能給孩子選擇專業(yè)的有效的聽覺言語康復方式［22］。郗昕等認為人工耳蝸的總體表現(xiàn)有很大差異，植入過程中需要考慮患者家庭的支持［23］。鄭軼新指出聾兒家長對人工耳蝸的效果期望過高，在術后康復過程中缺乏毅力劃喪失信心，這都將會影響聾兒康復效果［24］。

(四)植入后康復訓練時間

康復訓練是人工耳蝸植入過程中一個必不可少的部分，很多研究顯示植入時間越長，術后康復訓練時間越長，人工耳蝸植入患者的聽覺康復效果越明顯［25-26］。

(五)交流方式

有研究發(fā)現(xiàn)使用口語交流的兒童其聽力及言語能力均高于使用手語交流的兒童［27］。Osberger 等認為口語交流的兒童其言語感知和言語可懂度水平高于使用綜合溝通法的兒童［28］。

綜上所述，人工耳蝸植入要綜合考慮多種因素，目前的研究普遍認為植入年齡越小，聽障兒童術后聽覺語言康復效果越明顯，進步更快;術前有殘余聽力、術前佩戴助聽器對術后康復有積極作用;家庭經(jīng)濟狀況、父母文化水平、父母的期望值都會在一定程度上影響聽障兒童的康復效果;植入后康復訓練時間越長效果越好，要重視聽覺言語的長期培建;聽障兒童手術前后使用的交流方式亦可能對其康復效果產(chǎn)生影響;另外術后康復模式、植入裝置的選擇和調(diào)試等影響因素也不容忽視。

四、人工耳蝸植入后聽障兒童的言語康復對策

(一)制定完整的教育康復計劃

因每個聾兒術前情況各有不同、術后康復時間有長有短、術后進步有快有慢，這就決定了每個兒童都應當有不同的訓練計劃和方案。教師應根據(jù)每個孩子的具體情況制定訓練計劃，對聾兒進行“單獨訓練”顯得極為重要［29］。張蕾等對通過對615 例人工耳蝸植入兒童的言語語言能力進行一年的跟蹤評估，分析了其言語語言能力發(fā)展的規(guī)律，該研究同時也說明了個別化教育康復方案的有效性［30］。

(二)遵循兒童身心發(fā)展的特點及兒童言語康復的規(guī)律

語前聾兒童在開機聽到聲音后，他們的聽力年齡只有0 歲，需要從察覺聲音開始，逐漸學會區(qū)別和確認聲音、理解言語、發(fā)展說話等，從而建立自己的聽覺言語系統(tǒng)，此過程與正常兒童的聽覺發(fā)展過程類似［31］。吳海生等提到言語訓練階段是在詞匯積累的基礎上，訓練聾兒多說，由單字到短句，由簡到繁，由少到多，逐漸做到能聽懂別人語言，使別人聽懂自己語言［32］。因此教師和家長應尊重兒童語言獲得的心理順序和學習特點，例如在游戲中加強對各種聲響識別的練習，提高其聽覺識別能力，在生活環(huán)境中進行練習，讓聽障兒熟悉自然環(huán)境的聲響。

(三)重視家長的作用

龍墨認為家長是聾兒最親近的人，也完全可以承擔康復訓練教師的職能，但要扮好這個角色，在術前即應開始學習人工耳蝸知識，最好經(jīng)過康復中心的家長培訓班系統(tǒng)學習，術前根據(jù)兒童的基礎作好康復訓練起點，術后及時進入角色［33］。丁小美等以120 例人工耳蝸植入兒童家長為調(diào)查對象，結果證明人工耳蝸植入兒童家長在心理調(diào)適、社會資源以及家長溝通與社交幾方面都需要親職教育，而較好運用親職教育的家長對患兒術后適應過程及成長有較好的影響［34］。一般來說，兒童植入人工耳蝸后從言語的感知到言語的運用自如是一個非常漫長的過程，需要父母、專業(yè)人員和教師的通力合作和堅持，而家長在其中發(fā)揮著不可替代的作用。

五、聽障兒童言語康復研究狀況與展望

近年關于聽障兒童人工耳蝸植入后言語康復方面的研究已經(jīng)取得了一些成就，研究者肯定了人工耳蝸的植入效果;對人工耳蝸植入相關影響因素的研究比較全面，涉及個體、家庭和當前技術等各個方面，并針對性地提出了一些對策。但研究仍有一些不足:

(一)研究內(nèi)容和研究方法

國內(nèi)研究對象多是兒童，研究內(nèi)容主要集中在人工耳蝸術前評估、術后聽覺言語康復效果和言語康復相關影響因素方面，也有研究者開始進行言語發(fā)聲能力、漢語聲調(diào)言語識別、認知學習能力、音樂識別及生活質量等方面的研究，但對噪聲環(huán)境下、多人交談、支持性服務等方面進行深入探討的研究幾乎沒有。研究方法多采用問卷調(diào)查法、數(shù)據(jù)統(tǒng)計法，對研究對象缺乏長期跟蹤，缺少實證研究與質性研究。

(二)研究范圍

我國聽力言語康復研究是由一批醫(yī)學背景的專家首先推動，因此聽障兒童言語康復的成就主要集中在醫(yī)學和聽力學上，多圍繞聽覺矯治與病理分析等領域，而在教育學、心理學、語言學等領域的研究極少。相對而言國外研究則比較詳細，范圍更廣，涉及醫(yī)學、教育學、心理學、社會學、語言學等各個方面。

總體來說，國內(nèi)關于人工耳蝸植入的研究中，不論理論還是實踐方面都還很薄弱，研究對象單一，主要針對兒童，關于成人的比較少。研究層次較淺，特別是針對漢語語音、語調(diào)等多樣本的研究報道很少。人工耳蝸植入缺少社會支持保障，因個體差異巨大，同時受家庭等多種情況影響，且缺少統(tǒng)一的聽覺康復效果評估標準，判定植入個體康復效果的好壞就缺乏客觀的依據(jù)，這些影響個體刺激感知的諸多因素仍然需要深入探討與研究。把心理學、教育學、社會學、語言學等結合起來是研究者大有可為的一個新領域，對患者教育安置后語言習得長期性的跟蹤調(diào)查也很重要。由于研究中使用的康復評估標準不同和目前技術的局限，相關文獻較少，研究也不深入，也許未來應該多轉向對新的評估方法的研究。隨著現(xiàn)代技術的發(fā)展，我們期待人工耳蝸質量和服務的進一步提高，包括更系統(tǒng)、更準確的評估方法、更完美的社會支持服務體系(在更大程度上減輕聽障兒童家長面對的經(jīng)濟壓力)以及家校康復機構一體化的康復模式。同時希望家長根據(jù)孩子的實際情況為孩子選擇最佳的教育安置方式，爭取讓每一位聽障兒童達到最佳的術后康復效果，早日進入主流社會。

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