醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管問題探微

陳旦群

(漳州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 福建·漳州 363000)

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管及其內(nèi)容體系

2009 年，人社部在其發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見》（如下簡稱《指導(dǎo)意見》）的第九條明確提出“強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管”，并進(jìn)行了脈絡(luò)性說明，確定了醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管體系的四方面主要內(nèi)容。

一是“完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理內(nèi)控制度”，即借助內(nèi)控機(jī)制的力量，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理組織的自我監(jiān)管，主要方式是帶有綜合意義的內(nèi)部控制。二是“加強(qiáng)行政監(jiān)管”，即推動衛(wèi)生行政單位、財(cái)政部門及其他有監(jiān)管權(quán)限的政府機(jī)關(guān)，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，以醫(yī)療保險(xiǎn)基金及相關(guān)內(nèi)容為對象，進(jìn)行有效監(jiān)管。三是“建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部審計(jì)制度”，即強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督，力求通過專項(xiàng)審計(jì)及內(nèi)容涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的其他相關(guān)審計(jì)工作的開展，及對審計(jì)整改落實(shí)的確保，踐行相關(guān)監(jiān)管職能。四是“定期向社會公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的享受情況，接受社會各界的監(jiān)督”。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的現(xiàn)狀及主要問題

在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理不斷成熟的過程中，各地也在一定程度上注意到了醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管問題，并形成了初步的思路和框架。具體到漳州市而言，主要集中于《漳州市醫(yī)改方案實(shí)施細(xì)則》（試行）（如下簡稱《細(xì)則》）、《漳州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（如下簡稱《試行辦法》）及《漳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌暫行辦法》（如下簡稱《統(tǒng)籌辦法》）等系列文件中，主要內(nèi)容如下：

一是確定了市委醫(yī)保中心的監(jiān)管權(quán)限和重點(diǎn)。根據(jù)《細(xì)則》第三十五條及《統(tǒng)籌辦法》的相關(guān)內(nèi)容可見，市委醫(yī)保中心是醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理及監(jiān)管的重要主體，不過并非僅如《指導(dǎo)意見》所言的通過內(nèi)控機(jī)制進(jìn)行自我監(jiān)管，還有強(qiáng)化“對參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店實(shí)行監(jiān)督檢查”，并力求實(shí)現(xiàn)機(jī)制化和長效化，但對具體的監(jiān)督方式等沒有明確規(guī)定和說明，容易影響細(xì)則在操作層面作用的發(fā)揮。

二是確定了勞動保障行政部門的監(jiān)管權(quán)限及重點(diǎn)。主要有兩個要點(diǎn)，一是對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核的執(zhí)行主體之一，二是在醫(yī)保中心及人員發(fā)生限定性失誤或違規(guī)的情況下對其執(zhí)行“批評教育、警告、沒收違法所得、直至對責(zé)任人作出行政處分決定”的行為主體。

三是確定了醫(yī)改機(jī)構(gòu)的監(jiān)管權(quán)限及重點(diǎn)。主要有三個重點(diǎn)，一是“定期對承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查和監(jiān)督，并檢查結(jié)果向社會公布”；二是對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核的執(zhí)行主體之一；三是在市級統(tǒng)籌過程中有“牽頭財(cái)政、勞動、審計(jì)等部門加強(qiáng)監(jiān)督檢查”的權(quán)限。

四是確定了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督權(quán)限和重點(diǎn)，主要是“負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查”，即對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)行為有一定的監(jiān)督及管理權(quán)限，不過對于具體的監(jiān)督檢查方式及頻率沒有具體規(guī)定。

五是確定了審計(jì)部門的監(jiān)督權(quán)限和重點(diǎn)。對此，《統(tǒng)籌辦法》的規(guī)定最為明確“各級審計(jì)部門要依法對市級統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)”，而后并對縣（市、區(qū)）政府承擔(dān)的審計(jì)整改責(zé)任進(jìn)行了說明。

六是確定了醫(yī)療保險(xiǎn)清產(chǎn)核資小組的監(jiān)督權(quán)限和重點(diǎn)。具體而言，其主要監(jiān)管權(quán)限是“對各縣（市）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的賬務(wù)財(cái)務(wù)進(jìn)行審查，對各種暫收欠款進(jìn)行清理”，即是直面醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)賬務(wù)的監(jiān)管，不過與其他監(jiān)管主體相比，該主體具有暫時(shí)性。

七是明確了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保居民、勞動保障部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和勞動保障事務(wù)所（站）等相關(guān)主體的問責(zé)條件及追責(zé)情況。對此，《試行辦法》第八章監(jiān)督檢查主要強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)，其第三十八條、第三十九條、第四十條均屬于這方面的內(nèi)容規(guī)范。

總之，漳州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管主要確定了醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行過程中各涉及主體的監(jiān)管權(quán)限和重點(diǎn)，但是，漳州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管同時(shí)也存在多方面的問題。一是與《指導(dǎo)意見》一樣，與漳州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管相關(guān)的系列規(guī)定及說明同樣基本上沒有涉及到具體監(jiān)管方式、頻率及監(jiān)管行為本身的考量和考核問題，即在“如何落實(shí)監(jiān)管”方面存在致命缺陷。二是漳州醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的系列規(guī)定普遍頒發(fā)于《指導(dǎo)意見》，而在《指導(dǎo)意見》以后并沒有與時(shí)俱進(jìn)的修正和完善，而基本上保留了原有框架體系的大概面貌。三是漳州醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管主要構(gòu)成內(nèi)容的相關(guān)規(guī)定零散地分布于多個時(shí)點(diǎn)頒發(fā)的多個文件中，而沒有形成統(tǒng)一專門的文件，于此相對應(yīng)的是成都市在2011 年就頒發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理工作的實(shí)施意見》。

三、優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管水平的路徑

（一）完善制度設(shè)計(jì)

具體而言，應(yīng)該從頂層設(shè)計(jì)基層設(shè)計(jì)兩個角度推進(jìn)。在頂層設(shè)計(jì)方面，應(yīng)該對《指導(dǎo)意見》中的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行適當(dāng)完善，在明晰監(jiān)管主體的同時(shí)對監(jiān)管客體、監(jiān)管目的或者說主要防范內(nèi)容進(jìn)行明確，對此省級相關(guān)部門可以出具系列相關(guān)規(guī)定予以協(xié)助。在基層設(shè)計(jì)方面，應(yīng)該厘定具體的監(jiān)管方式、頻率及各監(jiān)管主體的協(xié)調(diào)等方面內(nèi)容，應(yīng)該充分發(fā)揮細(xì)則的意義和作用，最好能結(jié)合地方情況擬定醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的專門文件，改變相關(guān)規(guī)定過于分散的態(tài)勢。

（二）探索監(jiān)管方式

可以從四個方面考慮，一是在頂層和基層的制度設(shè)計(jì)中，酌情增加相關(guān)內(nèi)容，尤其是在地方的相關(guān)規(guī)定中應(yīng)該增加具有部分操作價(jià)值的指導(dǎo)意見；二是在特定層級的地方，各具有監(jiān)管權(quán)限和職責(zé)的主體所涉及部門應(yīng)該根據(jù)自身的特定情況，探索具體的監(jiān)管方式或模式，并在同行交流中思考借鑒某些具有普遍意義的方式和模式；三是在特定層級的地方，各具有監(jiān)管權(quán)限和職責(zé)的主體所涉及部門在針對同一醫(yī)療保險(xiǎn)基金履行健全職責(zé)的時(shí)候，應(yīng)該共同探索具體的協(xié)調(diào)機(jī)制和方式，以期其各自的監(jiān)管方式能在合作中形成最大的合力；四是對于各具有監(jiān)管權(quán)限和職責(zé)的主體探索形成的各監(jiān)管方式，應(yīng)該同步配備監(jiān)督考核機(jī)制，以推進(jìn)各監(jiān)管方式的優(yōu)勝劣汰。

（三）配備精干團(tuán)隊(duì)

在醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管團(tuán)隊(duì)打造方面，應(yīng)該從三個維度著手，一是強(qiáng)化監(jiān)管意識，與醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理相比，醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管屬于相對邊緣化的事項(xiàng)，各層級醫(yī)保中心及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)人員對此的重視度嚴(yán)重不足，衛(wèi)生行政部門及勞動保障行政部門人員對這方面更缺乏清晰地認(rèn)識，所以有必要基于系列文件規(guī)定給予適當(dāng)強(qiáng)調(diào)，以提高這方面的意識水平；二是強(qiáng)化監(jiān)管技能，這方面事項(xiàng)需要和具體監(jiān)管方式探索一道推進(jìn)，終極目的是提高勝任能力問題，是監(jiān)管團(tuán)隊(duì)素質(zhì)的核心問題；三是強(qiáng)化監(jiān)管人員的職業(yè)道德水平及職業(yè)審慎度，因?yàn)楸旧砉ぷ魇马?xiàng)的邊緣化，相關(guān)人員在實(shí)務(wù)層面履行監(jiān)管職責(zé)往往失去了原本的硬性必要，成為可行可不行。另外，基于目前缺少對監(jiān)管工作本身的標(biāo)準(zhǔn)及考核，所以具體推進(jìn)深度和力度也是一個有彈性的問題。對此，充分推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管單憑意識和技能是不夠的，還需要有足夠的職業(yè)道德水平及職業(yè)審慎度，確保相關(guān)人員履行監(jiān)管職能的自覺性、主動性和充分性。

[1]人社部.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見[S].2009.

[2]漳政辦.漳州市醫(yī)改方案實(shí)施細(xì)則（試行）[S].2008.

[3]漳政綜.漳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌暫行辦法[S].2010.

[4]漳醫(yī)改.漳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于印發(fā)<漳州市醫(yī)改方案細(xì)則>(試行)的通知[S].2000.