新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度體制的建立與思考

王曉霞

（句容市衛(wèi)生與計劃生育委員會 江蘇·句容 212400）

一、新農(nóng)合制度建設(shè)的具體做法及探索

（一）健全機(jī)構(gòu)，奠定新農(nóng)合制度基礎(chǔ)

2003 年，句容市被省政府確定為10 個新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點市（縣）之一。市委、市政府高度重視，把實施新農(nóng)合工作作為民生工程重要工作內(nèi)容，市、鎮(zhèn)兩級政府分別成立農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，下設(shè)農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室，設(shè)在市衛(wèi)生局。2009 年省內(nèi)率先實現(xiàn)新農(nóng)合與居民醫(yī)保“兩險合一、并軌運行”，全民基本醫(yī)療保障體系全面形成。

（二）強(qiáng)化籌資，規(guī)范新農(nóng)合制度管理

加強(qiáng)組織，強(qiáng)化宣傳。建立了個人繳費、集體扶持和政府補(bǔ)助的良性籌資機(jī)制。近年來，全面落實政府組織領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生強(qiáng)化宣傳，鎮(zhèn)村兩級籌資的工作機(jī)制，市鎮(zhèn)村三級聯(lián)動，部門協(xié)調(diào)配合，加強(qiáng)新農(nóng)合制度的深入推進(jìn)，連續(xù)三年實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民應(yīng)保盡保。同時規(guī)范管理，保障安全，管好用好新農(nóng)合基金，充分發(fā)揮基金的效益。

（三）建立機(jī)制，穩(wěn)步推進(jìn)新農(nóng)合制度

結(jié)合我市實際，制定了我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度，建立了大病統(tǒng)籌為主，分類就醫(yī)，及時結(jié)算的醫(yī)療費用補(bǔ)償機(jī)制；建立了行政監(jiān)督、審計監(jiān)督和社會監(jiān)督相結(jié)合，公開、透明的監(jiān)督管理機(jī)制；新農(nóng)合制度已成為農(nóng)村社會保障體系不可或缺的重要組成部分。

（四）創(chuàng)新機(jī)制，探索新農(nóng)合制度改革

近年來，隨著新農(nóng)合（居民醫(yī)保）籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年增長，保障水平逐年提高，廣大參保人群受益程度明顯提升。與此同時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障需求逐年提高，醫(yī)療消費增長明顯高于基金增長，基金安全面臨越來越高的風(fēng)險，我市重點開展了兩項制度的探索和研究。

一是探索支付方式改革。以“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；總額預(yù)算，分期支付，績效考核”為基本原則。實施門診按人頭總額預(yù)付和住院按病種、按床日付費及總量控制結(jié)算等多種方式。按病種付費病種數(shù)30 個，市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院全面實施按病種按床日付費。

二是實施等級評定制度。對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行四級別信用評定考核，對榮獲AA 級及以上的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)授予證書，并每年及時公告各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級的情況，對限期整頓和被取消定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位一律予以公開曝光。信用等級評定作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點以及評先的依據(jù)，作為參保居民選擇就醫(yī)的參考。

三是探索兩險合作模式。發(fā)揮商業(yè)保險的專業(yè)優(yōu)勢，參與新農(nóng)合服務(wù)模式，滿足人民群眾差異化的醫(yī)療保障需求，提高新農(nóng)合（居民醫(yī)保）保障水平和服務(wù)質(zhì)量。當(dāng)年保費標(biāo)準(zhǔn)10 元/人，由新型農(nóng)村合作醫(yī)療（居民醫(yī)保）基金結(jié)余部分和市財政專項補(bǔ)助資金向商業(yè)保險公司投保，個人不繳費。意外傷害最高賠付金額為10000 元。

二、新農(nóng)合制度建設(shè)取得的成效

（一）提高了籌資水平

句容市地處蘇南，東連鎮(zhèn)江，西接南京。市轄9 個鎮(zhèn)，3 個管委會，全市總面積1385 平方公里，總?cè)丝?0萬，其中農(nóng)業(yè)人口44 萬。2013 年籌資標(biāo)準(zhǔn)440 元/人，高于我市農(nóng)村居民入均純收入3%且高于國家最低籌資標(biāo)準(zhǔn)。新農(nóng)合各級財政補(bǔ)助340 元/人，高于省定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)280 元/人。2013 年籌集基金1.87 億元，2014 年籌集基金2.32 億元。

（二）提高了保障水平

2014 年1-12 月全市報銷256.25 萬人次（其中門診252.64 萬人次，住院地 3.61 萬人次），報銷補(bǔ)償23161.0638 萬元（其中門診7720.4509 萬元，住院地15440.6129 萬元）。報銷補(bǔ)償5000 元以上、1 萬元以上的分別為7635 人次，2719 人次。

（三）彰顯了大病醫(yī)療保障特色

一是實施大病二次補(bǔ)償。實施不特定病種、人群二次補(bǔ)償。為從制度上緩解未列入現(xiàn)行重大疾病醫(yī)療保障病種、治療費用高昂病例的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更好地完善新農(nóng)合（居民醫(yī)保）制度，緩解大病人群家庭負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)新農(nóng)合（居民醫(yī)保）政策對大病群體的相對公平覆蓋，構(gòu)建社會和諧，提高政策民心。我市出臺新農(nóng)合（居民醫(yī)保>大病二次補(bǔ)償辦法，開展不特定病種、不特定人群的大病二次補(bǔ)償。2014 年大病二次補(bǔ)償1659 萬元。

二是醫(yī)療救助與保障體系有效銜接。對城鄉(xiāng)低保、五保、重點優(yōu)撫對象、傷殘軍人等特殊困難群體，制定財政幫扶參保，取消住院起付線等優(yōu)惠政策，幫助解決該類群體的實際困難。

三是醫(yī)療保障病種進(jìn)一步擴(kuò)展。將無第三者責(zé)任意外傷害納入報銷范圍，2014 年，我市無第三者責(zé)任意外傷害報銷補(bǔ)償1200 萬元，有效緩解意外傷害重大傷殘事件給個人和家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步完善政府社會責(zé)任，構(gòu)建社會和諧穩(wěn)定。

三、對新農(nóng)合制度建設(shè)的建議

（一）加強(qiáng)基層服務(wù)能力建設(shè)

一是加強(qiáng)衛(wèi)生院服務(wù)能力建設(shè)。逐步實現(xiàn)“小病不出鎮(zhèn)村、大病不出市”工作目標(biāo)。以此，降低醫(yī)療費用增長幅度，提高參保人員受益水平，緩解“看病貴”現(xiàn)象。

二是加強(qiáng)診療科室特色科室建設(shè)。衛(wèi)生院進(jìn)一步完善臨床科室、醫(yī)技科室建設(shè)。以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色科室為切入口，培育和扶植一批適合基層開展的特色服務(wù)項目，進(jìn)一步完善服務(wù)功能，形成與上級互補(bǔ)、差別化發(fā)展的醫(yī)療格局，緩解“看病難”現(xiàn)象。

（二）提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

一是加強(qiáng)信息化建設(shè)。結(jié)合支付方式改革工作推進(jìn)，改造升級新農(nóng)合（居民醫(yī)保）管理信息系統(tǒng)。大力推進(jìn)新農(nóng)合信息化網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，完成市、鎮(zhèn)、村三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報，推進(jìn)市級和省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報工作，將預(yù)約轉(zhuǎn)診工作列入市級醫(yī)院考核指標(biāo)，加以督促推進(jìn)。

二是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。市合管辦組織指導(dǎo)鎮(zhèn)級合管辦及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員，開展相互間的交流學(xué)習(xí)與檢查，提高鎮(zhèn)級經(jīng)辦人員管理水平與初審質(zhì)量把關(guān)。開展預(yù)警監(jiān)測管理，將事后審核監(jiān)管關(guān)口前移，提升初審效能。

三是加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項檢查。定期、不定期組織市、鎮(zhèn)合管辦相互間的新農(nóng)合管理專項檢查，將各項制度執(zhí)行、監(jiān)管措施落實、次均費用控制、藥品及診療目錄執(zhí)行，住院指征掌握、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為（合理檢查、合理用藥、合理治療）、票據(jù)管理、一般診療費執(zhí)行等列入檢查考核內(nèi)容，作為信用等級評定指標(biāo)，進(jìn)行考核排名，通報日常管理中存在的問題，提高管理質(zhì)量。

（三）強(qiáng)化監(jiān)管，控制費用

一是推行報銷補(bǔ)償三級審核制度。參合人員補(bǔ)償材料交由鎮(zhèn)級合管辦負(fù)責(zé)初審；初審后的材料以鎮(zhèn)為單位，統(tǒng)一裝訂交市合管辦復(fù)審；實現(xiàn)合管辦管賬不管錢、用錢不見錢，銀行管錢不管賬，財政部門審核監(jiān)督，收支分離、管用分開、封閉運行。

二是實行補(bǔ)償費用逐月公示制度。各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月將在本單位公示新農(nóng)合基金籌集以及當(dāng)月新農(nóng)舍報銷補(bǔ)償情況。各鎮(zhèn)合管辦按月在各鎮(zhèn)、村公示轄區(qū)內(nèi)報銷補(bǔ)償人員的詳細(xì)信息。設(shè)立舉報電話，做到公開透明，接受群眾監(jiān)督，讓城鄉(xiāng)居民感受到新農(nóng)合制度的優(yōu)越性和公平性。

三是嚴(yán)格控制醫(yī)療費用增長。綜合運用行政和經(jīng)濟(jì)手段，探索支付方式改革，加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和服務(wù)價格的監(jiān)管，建立完善管理考核辦法，遏制醫(yī)藥費用的不合理增長。進(jìn)一步明確各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是控制費用的第一責(zé)任主體，本著“為群眾服務(wù)，減輕群眾負(fù)擔(dān)”的宗旨，認(rèn)真落實新農(nóng)合政策規(guī)定，嚴(yán)格遵守定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，同時要切實加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立健全疾病檢查、治療、用藥的規(guī)范制度和自律機(jī)制，做到合理施治、合理用藥、合理檢查、合理收費，提高滿意率，促進(jìn)新農(nóng)合制度和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的共同發(fā)展。

[1]徐運梅.關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管實踐的思考[J].中國集體經(jīng)濟(jì)，2014，（15）.

[2]馬桂峰,盛紅旗,馬安寧.新農(nóng)合實施前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率變化的研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2012,（6）.