急診重癥監(jiān)護(hù)病房重癥腦卒中相關(guān)性肺炎的危險因素分析

徐玢 李建國 于東明 郭偉

[摘要] 目的 探討急診重癥監(jiān)護(hù)病房中急性腦卒中患者卒中相關(guān)性肺炎（SAP）的發(fā)生率、危險因素分析。 方法 回顧性分析2012年8月～2013年8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)病房收治的172例急性腦卒中患者的臨床資料，將其分為SAP組（n = 82）與非SAP組（n = 90）。采用Logistic回歸分析SAP的危險因素。 結(jié)果 急診重癥監(jiān)護(hù)病房中SAP發(fā)生率為47.7%，SAP組與非SAP組患者年齡、吸煙史、心臟病史、糖尿病史、有卒中病史、腦干及小腦卒中、GCS評分、呼吸機(jī)應(yīng)用、鼻飼史、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用、制酸劑及預(yù)防性抗生素使用比較，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；Logistic回歸分析顯示，高齡、糖尿病、卒中后低GCS評分、呼吸機(jī)應(yīng)用、鼻飼治療、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用、使用胃黏膜保護(hù)劑、預(yù)防性使用抗生素是SAP的危險因素（P < 0.05）。 結(jié)論 急診重癥監(jiān)護(hù)病房中卒中患者的SAP發(fā)生與多種因素密切相關(guān)，為了降低卒中患者的病死率，需要采取綜合措施對導(dǎo)致SAP的因素進(jìn)行控制。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中；卒中相關(guān)性肺炎；危險因素

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）06（a）-0119-05

Analysis of risk factors of stroke-associated pneumonia in emergency intensive care unit

XU Bin LI Jianguo YU Dongming GUO Wei

Department of Emergency， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors of stroke-associated pneumonia （SAP） in emergency intensive care unit （EICU）. Methods The clinical data of 172 patients with stroke in EICU of Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University were retrospectively analyzed， and they were divided into SAP group （n = 82） and non-SAP group （n = 90）. The risk factors of SAP were analyzed by Logistic regression. Results 47.7% were suffered SAP， the differences of age， smoking history， heart disease， diabetes mellitus， stroke history， location of stroke， Glasgow coma score， using of mechanical ventilation， tube feeding， using of sedative， antiacid， and antibitic prophylaxis between SAP group and non-SAP group were statistically significant （P < 0.01）. Logistic analysis showed that， old， diabetes mellitus， stroke history， location of stroke， low Glasgow coma score， the using of mechanical ventilation， tube feeding， the using of sedative， antiacid， and antibitic prophylaxis were the risk factors of SAP （P < 0.05）. Conclusion SAP is a severe complications of stroke. In order to reduce the mortality rate of stroke patients， comprehensive measures should be adopted to control stroke-related facts of lung infection.

[Key words] Stroke； Stroke-associated pneumonia； Risk factors

卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是卒中患者最常見的并發(fā)癥，也是卒中死亡的重要原因之一，其發(fā)生率較高，為7%～22%。重癥病房的腦卒中患者肺炎的發(fā)生率、病死率及難治性明顯高于普通病房，其發(fā)生率高達(dá)21%～52.1%[1]。SAP導(dǎo)致醫(yī)療費用增加、住院天數(shù)延長、家庭護(hù)理費用增加。由于重癥患者的急診滯留現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，各三級醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)病房（emergency intensive care unit，EICU）的卒中患者病情較神經(jīng)重癥病房患者病情更為嚴(yán)重，SAP的發(fā)生率也相對較高。本研究通過對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院（以下簡稱“我院”）EICU收治的腦卒中患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討EICU中SAP的相關(guān)危險因素，以期對SAP進(jìn)行有效地預(yù)防和控制。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年第四屆全國腦血管會議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實有急性卒中病變；②腦卒中發(fā)病后72 h內(nèi)入院；③住EICU時間>24 h；④格拉斯哥昏迷量表評分（Glasgow coma scales，GCS）<10分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①24 h內(nèi)出院或者死亡；②既往有明確的慢性支氣管炎病史及發(fā)病前有肺部感染。

1.2 一般資料

選擇2012年8月～2013年8月我院EICU收入的腦卒中患者172例。其中男112例，女60例，年齡18～86歲，平均（57.5±11.7）歲。SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變，同時合并2個以上臨床感染癥狀：①發(fā)熱≥38℃；②新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③肺實變體征，和/或濕啰音；④外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同時排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

①基礎(chǔ)狀態(tài)：年齡、性別、慢性呼吸道疾病史、糖尿病、吸煙史；②卒中相關(guān)因素：卒中部位（大腦半球、小腦或腦干）、性質(zhì)（腦出血、腦梗死）、入搶救室時GCS評分；③納入研究的影響因子：入院時胸部X線示心影增大，肺部疾??；入院時實驗室檢查示外周全血細(xì)胞計數(shù)、血糖水平；有無過鼻飼、制酸劑、預(yù)防性抗生素、鎮(zhèn)靜藥物、氣管插管及機(jī)械通氣等治療史。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，篩選出P < 0.05的單因素進(jìn)入多因素Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料的單因素分析

172例急性腦卒中患者中82例發(fā)生SAP，發(fā)生率47.7%。SAP組患者年齡較高、糖尿病、卒中史、慢性呼吸道疾病史的比率較高；腦卒中部位發(fā)生在小腦和腦干的比率較高；格拉斯哥昏迷評分較差、鼻飼治療、抑酸藥物應(yīng)用、預(yù)防性抗生素使用、鎮(zhèn)靜藥物使用及呼吸機(jī)應(yīng)用的比率均較高（P < 0.01）。見表1。

2.2 EICU腦卒中患者發(fā)生SAP的危險因素Logistic回歸分析

危險因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、糖尿病、卒中史、慢性呼吸道疾病史、卒中后意識狀態(tài)評分差、鼻飼治療、使用胃黏膜保護(hù)劑、預(yù)防性使用抗生素、鎮(zhèn)靜藥物使用及呼吸機(jī)應(yīng)用是EICU腦卒中患者發(fā)生SAP的危險因素。見表2。

3 討論

卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的多發(fā)病及常見病，卒中患者早期的主要死亡原因有顱內(nèi)血腫擴(kuò)大、缺血性卒中進(jìn)展、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成，后期死亡的主要原因與繼發(fā)的各種并發(fā)癥相關(guān)，包括肺部感染、肺栓塞、心肌梗死、心律失常、消化道出血、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓形成等[4]。SAP可顯著延長住院時間、增加醫(yī)療費用和提高病死率，是影響卒中轉(zhuǎn)歸和死亡的獨立危險因素[5]。研究表明促使卒中后SAP的發(fā)生機(jī)制是多方面的，卒中后的中樞神經(jīng)功能缺損可導(dǎo)致呼吸功能障礙，急性應(yīng)激反應(yīng)則引起肺損傷，另外，卒中后可出現(xiàn)一系列神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的變化，抑制機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫，這些均參與SAP的發(fā)生[5-6]。而合并有慢性呼吸、心血管、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者，卒中后更易并發(fā)肺部感染。

誤吸是引起SAP的重要發(fā)病機(jī)制，與卒中后吞咽障礙和意識水平受損密切相關(guān)。誤吸是指口咽或胃內(nèi)容物被吸入喉或下呼吸道，可使口腔定植菌吸入而引起細(xì)菌性肺炎，包括顯性誤吸和隱性誤吸[7]。卒中的部位和體積與SAP的發(fā)生密切相關(guān)，當(dāng)卒中累及一個以上的供血區(qū)時，患者的意識水平明顯降低，而后循環(huán)卒中除了導(dǎo)致嚴(yán)重的意識障礙，還直接影響患者吞咽及咳嗽反射，導(dǎo)致誤吸發(fā)生率的增高。另外，雙側(cè)及多發(fā)性腦梗死常導(dǎo)致黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元受損，減少神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致舌咽、迷走神經(jīng)和頸部副交感神經(jīng)節(jié)感覺神經(jīng)纖維釋放的神經(jīng)肽P物質(zhì)減少，引起吞咽反射和咳嗽反射減弱，從而導(dǎo)致肺部感染風(fēng)險增高?；杳曰颊吆粑辣Ｗo(hù)反射減弱，卒中早期存在胃輕癱及排空不良，由于重癥卒中患者需要鼻胃管置入，影響食管下段括約肌的關(guān)閉[8]，且卒中患者腦水腫高峰期常發(fā)生顱內(nèi)壓增高致頻繁嘔吐，增高誤吸風(fēng)險。重癥卒中患者合并中樞性呼吸功能障礙，需要建立人工氣道和機(jī)械通氣。由于氣管插管或氣管切開跨越了鼻、咽喉這一重要屏障，氣道自身防御功能受損，加之吸痰、鼻飼等操作，使細(xì)菌易于侵入而致下呼吸道感染[9-10]。因此，本研究結(jié)果顯示，既往卒中史、卒中后意識狀態(tài)評分差、鎮(zhèn)靜藥物使用及氣管插管是EICU腦卒中患者發(fā)生SAP的危險因素。研究顯示，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可抑制P物質(zhì)和緩激肽的降解，從而增強(qiáng)咳嗽反射，減少隱性誤吸，預(yù)防肺炎發(fā)病[11-12]。

年齡作為一項獨立預(yù)后影響因子而進(jìn)入較多評分系統(tǒng)，如急性生理慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ評分）、臨床肺部感染評分（CPIS）等[13]。65歲以上的老年患者SAP的發(fā)生率增高，年齡每增加1歲，SAP發(fā)生率增高2%[13]。本研究也發(fā)現(xiàn)年齡≥65歲的SAP患者增加（OR = 3.191，P < 0.01）。高齡患者一般有生理性吞咽功能減退，這增高了誤吸的風(fēng)險。另外，老年患者細(xì)胞免疫和體液免疫功能減退，呼吸道機(jī)械屏障作用減弱，黏膜纖毛擺動能力及清除分泌物能力下降，咳嗽反射靈敏度下降，增加了老年卒中患者SAP的發(fā)生。且老年患者多有肺纖維化和肺間質(zhì)水腫，導(dǎo)致肺換氣功能障礙，由于高齡，常合并有心血管、呼吸、內(nèi)分泌等多系統(tǒng)疾病，急性卒中后兒茶酚胺大量釋放，易出現(xiàn)腦心綜合征致心衰、肺水腫及呼吸道分泌物增加，使肺部感染發(fā)生率增加[14]。

糖尿病患者卒中后應(yīng)激使升糖激素分泌增高，加之胰島素抵抗，血糖水平往往不易控制，致感染后不易控制，住院時間延長。本研究提示，合并糖尿病是SAP患者預(yù)后不良的危險因素。糖尿病可引起肺部微血管病變，肺彌散功能下降，導(dǎo)致呼吸道局灶性免疫功能缺陷。血糖過高影響紅細(xì)胞變形性和攜氧能力，又可進(jìn)一步加重肺部微循環(huán)障礙，使其易并發(fā)肺部感染[15-16]。有研究顯示，血糖過高可抑制白細(xì)胞的吞噬功能，影響抗體的形成，使機(jī)體免疫功能降低，不利于細(xì)菌的殺滅和清除[17]。而且，高血糖有利于細(xì)菌的生長，使肺炎的發(fā)生率明顯升高。

卒中患者常存在吞咽困難需要鼻飼，鼻飼患者出現(xiàn)誤吸的機(jī)制包括：①食管上、下括約肌解剖結(jié)構(gòu)完整性受到影響；②胃管的插入阻止了食道下段括約肌的收縮和關(guān)閉，增加了一過性食管下括約肌松弛的頻率；③舌咽肌內(nèi)收反射敏感性下降。以上均使鼻飼患者易發(fā)生胃內(nèi)容物返流和誤吸，導(dǎo)致肺部感染[17]。另外，卒中后鼻飼管錯位誤入支氣管是喂養(yǎng)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可以導(dǎo)致SAP。因此，如果喂養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸或者懷疑喂養(yǎng)管移位，應(yīng)注意通過X線檢查核實喂養(yǎng)管位置。如患者存在幽門梗阻、胃癱、食管反流或者誤吸，可采用幽門后置管喂養(yǎng)的方式可以減少肺炎的發(fā)生。持續(xù)仰臥位會增加胃食管反流和誤吸的風(fēng)險，床頭抬高30°～45°可以顯著降低吸入的發(fā)生[17-18]。

由于急性重癥卒中患者，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率高，常預(yù)防性使用胃黏膜保護(hù)劑及制酸劑，制酸劑可堿化胃液，造成胃液酸度下降，減弱胃液殺菌能力，使胃內(nèi)格蘭陰性桿菌繁殖能力增強(qiáng)，通過胃逆蠕動增加口咽部細(xì)菌的定植，從而使細(xì)菌反流到口咽而被患者誤吸進(jìn)入下呼吸道引起SAP[19]。目前，卒中預(yù)防性使用抗生素的動物研究及臨床研究結(jié)果并不一致，因此，對于急性期卒中患者是否需要預(yù)防性使用抗生素仍然存在著爭議[20-23]。本研究結(jié)果提示預(yù)防性抗生素使用增加SAP的發(fā)生。有相似研究也提示，危重病患者預(yù)防性抗生素使用，可造成機(jī)體的菌群失調(diào)，氣道細(xì)菌定植，耐藥菌株出現(xiàn)，肺炎發(fā)生率上升[24]。最近的匯總分析表明，預(yù)防性使用抗生素確實能降低感染風(fēng)險，但對卒中患者的病死率和殘疾率無顯著影響[25-26]。關(guān)于腦卒中預(yù)防性抗感染的不同研究結(jié)果，可能因抗生素種類選擇、患者選擇、抗生素劑量和持續(xù)使用時間的差別而不同，因此，需更多的臨床試驗進(jìn)一步明確。2013年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的急性缺血性卒中早期處理指南指出，常規(guī)使用預(yù)防性抗生素尚未發(fā)現(xiàn)獲益（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）。因此，目前不推薦在急性卒中患者中預(yù)防性使用抗生素，但對于懷疑存在肺炎的患者，應(yīng)接受合適的抗生素治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）[27]。對于重癥腦卒中，尤其氣管插管及機(jī)械通氣患者，存在躁動，常需要持續(xù)鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用。鎮(zhèn)靜藥物作用一方面可使患者減輕不適，生命體征趨于平穩(wěn)，但另一方面，同樣可抑制咳嗽反射，使氣道自潔喪失能力，大量炎性分泌物墜積，肺通氣換氣功能障礙，增加SAP的發(fā)生率[28-29]。

綜上所述，高齡、既往糖尿病、卒中史、慢性呼吸道疾病史、卒中后意識狀態(tài)評分差、需要鼻飼治療、使用胃黏膜保護(hù)劑、預(yù)防性使用抗生素、鎮(zhèn)靜藥物、需要氣管插管者是發(fā)生SAP的危險因素，對于卒中患者，需要注意以上危險因素，降低SAP的發(fā)病。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Ingeman A，Pedersen L，Hundborg HH，et al. Quality of care and mortality among patients with stroke：a nationwide follow-up study [J]. Med Care，2008，46（1）：63-69.

[2] 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29：379-383.

[3] 卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2010，49（12）：1075-1077.

[4] Wilson RD. Mortality and cost of pneumonia after stroke for different risk groups [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2012， 21（1）：61-67.

[5] 郭偉，張杰.關(guān)注卒中相關(guān)性肺炎[J].中華內(nèi)科雜志，2011，50（3）：191-192.

[6] 呂清泉，郭志強(qiáng)，喬莉，等.卒中相關(guān)性肺炎[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（6）：683-685.

[7] 美國心臟協(xié)會卒中委員會，心血管護(hù)理委員會，周圍血管病委員會和臨床心臟病學(xué)委員會.急性缺血性卒中患者早期處理指南：美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會對醫(yī)療專業(yè)人員的指南[J].李海峰，岳耀先，王琦，等譯.北京：國際腦血管病雜志，2013，21（7）：48l-516，564-605.

[8] 韓云飛，惠康麗，閆福嶺.急性腦梗死的體積及部位與腦卒中相關(guān)性肺炎的關(guān)系[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2011， 24（3）：177-179.

[9] Ingeman A，Andersen G，Hundborg HH，et al. Processes of care and medical complications in patients with stroke [J]. Stroke，2011，42（1）：167-172.

[10] Svendsen ML，Ehlers LH，F(xiàn)rydenberg M，et al. Quality of care and patient outcome in stroke units：is medical specialty of importance？ [J] Med Care，2011，49（8）：693-700.

[11] Kulnik ST，Rafferty GF，Birring SS，et al. A pilot study of respiratory muscle training to improve cough effectiveness and reduce the incidence of pneumonia in acute stroke：study protocol for a randomized controlled trial [J]. Trials，2014，15：123.

[12] Teramoto S. Novel preventive and therapuetic strategy for post-stroke pneumonia [J]. Expert Rev Neurother，2009， 9（8）：1187-200.

[13] Hoffmann S，Malzahn U，Harms H，et al. Development of a clinical score （A2DS2） to predict pneumonia in acute ischemic stroke. Berlin Stroke Register and the Stroke Register of Northwest Germany [J]. Stroke，2012，43（10）：2617-2623.

[14] 潘瑞華，庫建偉.老年卒中相關(guān)性肺炎危險因素及預(yù)后分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（24）：76-77.

[15] Manukyan L，Boyajyan A，Arakelyan A，et al. Immunochemical composition of cryoglobulins generated in stroke [J]. J Clin Immunol，2009，29（3）：274-281.

[16] Siniscalchi A，Gallelli L，Malferrari G，et al. Cerebral stroke injury：the role of cytokines and brain inflammation [J]. J Basic Clin Physiol Pharmacol，2014，25（2）：131-137.

[17] 茅新蕾，韓麗雅，黃向東，等.腦卒中相關(guān)性肺炎危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（11）：2199-2201.

[18] 李琳，張臨洪，徐武平.缺血性卒中相關(guān)性肺炎風(fēng)險評估[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23（6）：684-689.

[19] 劉瑞華，王荔.卒中相關(guān)性肺炎的危險因素分析及病原學(xué)特點[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2014，27（1）：53-54.

[20] Schwarz S，Al-shajawi F，Sick C，et al. Effects of prophylactic Antibiotic therapy with mezlocillin plus sulbactam on the incidence and height of fever after severe acute ischemic stroke：the Mannheim infection in stroke study （MISS） [J]. Stroke，2008，39（4）：1220-1227.

[21] Westendorp WF，Vermeij JD，Vermeij F，et al. Antbiotic therapy for preventing infections in patients with acute stroke [J]. Cochrane Database Syst Rev，2012，1：CD008530.

[22] Westendorp WF，Vermeij JD，Zock E，et al. the preventive antibiotics in stroke study （PASS）：a pragmatic randomised open-label masked endpoint clinical trial [J]. Lancet，2015，385（9977）：1519-1526.

[23] Meisel C，Prass K，Braun J，et al. Preventive antibacterial treatment improves the general medical and neurological outcome in a mouse modle of strock [J]. Stroke，2004，35（1）：2-6.

[24] Svendsen ML，Ehlers LH，Ingeman A，et al. Higher stroke unit volume associated with improved quality of early stroke care and reduced length of stay [J]. Stroke，2012， 43（11）：3041-3045.

[25] Harms H，Prass K，Meisel C，et al. Preventive antibacterial therapy in acute ischemic strocke：a randomized controlled trial [J]. PLos One，2008，3（5）：e2158.

[26] chamorr A，Horcajada JP，Obach V，et al. The early systemic prophylaxis of infection after strock study：a rancomized clinical trial [J]. Strock，2005，36（7）：1495-1500.

[27] Jauch EC，Saver JL，Adams HP，et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association [J]. Stroke，2013，44（3）：870-947.

[28] 紀(jì)風(fēng)兵，卓超.卒中相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（7）：1029-1031.

[29] 張俞，葛曉麟，貢偉，等.卒中相關(guān)性肺炎的臨床特點及預(yù)測因子[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生雜志，2012，50（28）：24-25.

（收稿日期：2015-02-27 本文編輯：任 念）