藥物流產(chǎn)失敗的影響因素及并發(fā)癥分析

姜健，朱艷紅，李麗俐，陸蕓

（1.浙江省舟山市普陀區(qū)婦幼保健與計(jì)劃生育服務(wù)中心，舟山 316100；2.浙江省舟山市普陀醫(yī)院，舟山 316101；3.浙江省舟山市普陀區(qū)存德醫(yī)院，舟山 316100）

有數(shù)據(jù)顯示，目前我國每年進(jìn)行人工流產(chǎn)的人次高達(dá)1 000萬例，而且呈逐年上升的趨勢［1］。由于藥物流產(chǎn)為非侵入式處理，具有痛苦小、副作用少且快捷方便的優(yōu)點(diǎn)，已被大多數(shù)非意愿妊娠婦女接受，成為結(jié)束妊娠的一種普遍方式［2］。已證明使用米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠是一種安全有效的非手術(shù)流產(chǎn)方式［3］，但依然存在因?yàn)楦鞣N原因?qū)е滤幬锪鳟a(chǎn)失敗，同時(shí)藥物流產(chǎn)目前仍有一些問題尚未得到有效解決，如陰道出血過多、出血持續(xù)時(shí)間過長、流產(chǎn)后生殖道炎癥等并發(fā)癥［4］。本研究對(duì)藥物流產(chǎn)失敗的影響因素及藥物流產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生的原因進(jìn)行分析。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象及分組：選擇2012年1月至2014年1月在浙江省舟山市普陀區(qū)婦幼保健與計(jì)劃生育服務(wù)中心接受藥物流產(chǎn)的患者984例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平檢測陽性，孕齡≤8周；（2）B超檢查確診為宮內(nèi)妊娠；（3）血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶常規(guī)檢查結(jié)果無異常；（4）停經(jīng)前3個(gè)月月經(jīng)周期正常；（5）無合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常或全身性疾??；（6）所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。參照之前文獻(xiàn)研究［5］并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將所有患者按照年齡、孕囊直徑、停經(jīng)時(shí)間、孕次、子宮位置、有無剖宮產(chǎn)史、有無盆腔炎癥等進(jìn)行分組，年齡＜35歲組和≥35歲組，孕囊直徑＜20mm 組和≥20mm 組，停經(jīng)時(shí)間≤42d組和＞42 d組，初孕組和再孕組，子宮水平位組和非水平位組，剖宮產(chǎn)史組和無剖宮產(chǎn)史組，合并盆腔炎癥組和不合并盆腔炎癥組，比較各組的流產(chǎn)失敗率。

2.研究方法：所有患者均采用米非司酮配伍米索前列醇進(jìn)行藥物流產(chǎn)?；颊哂诘?天早晨空腹服用米非司酮片（上海新華聯(lián)）50 mg，之后每隔12h服用米非司酮25 mg，共服藥2d，服藥總量為125 mg。每次服藥前后2h 均禁止飲食。第3 天早晨來醫(yī)院服用米索前列醇片（湖北葛店人福）0.6mg，服藥后在門診室觀察6～8h，無異常狀況出現(xiàn)可離開醫(yī)院［6］。服藥后記錄患者有組織排出體外的時(shí)間，并對(duì)患者陰道流血時(shí)間及流血量進(jìn)行隨訪。

3.各觀察指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）完全流產(chǎn)：用藥后14d，B 超復(fù)查顯示孕囊已完全排出體外，尿HCG 檢測陰性，2周內(nèi)陰道出血自然停止，月經(jīng)周期正?；謴?fù)；（2）不完全流產(chǎn)：用藥14d 后孕囊排出，但后期發(fā)現(xiàn)患者存在陰道出血過多、時(shí)間過長的現(xiàn)象，B超檢測證實(shí)子宮內(nèi)仍有殘留，需進(jìn)行清宮處理，清宮后經(jīng)病理檢查證實(shí)為胎盤或胚胎組織。（3）流產(chǎn)失?。河盟?4d后未覺孕囊排出，尿檢測提示HCG 水平下降并不明顯，且B 超仍可檢測到孕囊及胎心搏動(dòng)等，需繼續(xù)行人工流產(chǎn)終止妊娠。本研究中將完全流產(chǎn)及不完全流產(chǎn)均視為流產(chǎn)成功。（4）盆腔炎癥：行常規(guī)婦科檢查時(shí)，存在宮頸舉痛、子宮壓痛或附件壓痛，合并或不合并體溫升高（超過38.3 ℃）、宮頸或陰道有黏液膿性分泌物。（5）陰道流血過多、時(shí)間過長：藥物流產(chǎn)后，陰道流血量超過平素月經(jīng)量視為流血過多；陰道流血≥15d視為流血時(shí)間過長。（6）月經(jīng)失調(diào)（主要觀察藥物流產(chǎn)后兩個(gè)月經(jīng)周期的情況）：月經(jīng)周期或月經(jīng)量等的明顯改變，藥物流產(chǎn)后第1 個(gè)月經(jīng)周期延遲15d 未來潮者，經(jīng)量比平素正常月經(jīng)量減少或增加1倍以上者，月經(jīng)周期中出現(xiàn)不規(guī)則出血者。（7）過敏反應(yīng)：服藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮膚發(fā)紅、臉色蒼白及寒戰(zhàn)等癥狀。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理。計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，采用Log-Rank法進(jìn)行比較，篩選出藥物流產(chǎn)失敗的影響因素，用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型對(duì)多因素進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.一般情況：本研究所納入患者年齡21～40歲，平均年齡（29.2±4.3）歲，平均孕次為（1.5±0.2）次，平均停經(jīng)時(shí)間（38.8±5.5）d，平均孕囊直徑（15.4±4.3）mm。

2.藥物流產(chǎn)失敗的單因素分析：984例藥物流產(chǎn)患者中，907例流產(chǎn)成功，占92.17%；77 例流產(chǎn)失敗，占7.83%。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、孕囊直徑、停經(jīng)時(shí)間、孕次、子宮位置、有無剖宮產(chǎn)史、是否合并盆腔炎癥等7個(gè)因素是影響藥物流產(chǎn)失敗的主要因素。年齡≥35 歲、孕囊直徑≥20 mm、停經(jīng)時(shí)間＞42d、再孕者、非水平位子宮、有剖宮產(chǎn)史、合并盆腔炎癥的患者，相對(duì)年齡＜35歲、孕囊直徑＜20mm、停經(jīng)時(shí)間≤42d、初孕、水平位子宮、無剖宮產(chǎn)史、不合并盆腔炎癥的患者，其藥物失敗率更高，分別為13.56%vs.6.02%、10.90%vs.5.92%、9.47% vs.6.42%、10.67% vs.5.85%、9.18%vs.6.29%、10.13% vs.6.40% 及25.62% vs.5.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

3.Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析：結(jié)果顯示，孕囊直徑≥20mm、非水平位子宮位置、有剖宮產(chǎn)史、合并盆腔炎癥這4個(gè)因素是導(dǎo)致患者流產(chǎn)失敗的重要因素（表2）。

4.藥物流產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況：所有患者行藥物流產(chǎn)術(shù)后，共176例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥種類為陰道流血過多、陰道流血時(shí)間過長、過敏反應(yīng)、感染、月經(jīng)失調(diào)（表3）。

表1 藥物流產(chǎn)失敗的單因素分析（n，%）

表2 藥物流產(chǎn)患者失敗的Cox分析

表3 藥物流產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生情況（n，%）

三、討論

隨著社會(huì)發(fā)展，因各種原因需要終止妊娠的患者數(shù)量有增多的趨勢，選擇一種安全有效的終止妊娠的方式顯得尤為重要。藥物流產(chǎn)具有痛苦小、副作用少，且快捷方便等的優(yōu)點(diǎn)，雖然仍存在部分流產(chǎn)失敗的病例，但由于患者的宮頸口在藥物作用下已經(jīng)打開，如需進(jìn)行后續(xù)的清宮手術(shù)，其痛苦程度亦較人工流產(chǎn)相對(duì)要輕。目前，臨床上進(jìn)行藥物流產(chǎn)一般使用米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠的方法［7］，流產(chǎn)率可高達(dá)92%。米非司酮片每片含米非司酮25mg，在體內(nèi)能高效結(jié)合孕酮受體，減弱了孕激素活性，使蛻膜和絨毛細(xì)胞變性，繼而從子宮內(nèi)壁脫落；同時(shí)還可以降解宮頸膠原纖維，進(jìn)一步軟化宮頸，使宮頸和宮口擴(kuò)張，利于孕囊排出，明顯減輕孕婦的疼痛感［8］。米索前列醇片的主要成分為米索前列醇，具有宮頸軟化、增強(qiáng)子宮張力及宮內(nèi)壓的作用，與米非司酮序貫合用可顯著增強(qiáng)或誘發(fā)早孕子宮自發(fā)收縮的頻率和幅度，臨床上亦普遍應(yīng)用于藥物流產(chǎn)［9］。

臨床上常規(guī)將婦女年齡超過35歲者的妊娠界定為高危妊娠，≥35歲的婦女通常因卵母細(xì)胞質(zhì)量等因素需要做產(chǎn)前診斷，且該部分婦女實(shí)施輔助生育治療時(shí)失敗率亦高于正常育齡婦女，因此結(jié)合臨床操作經(jīng)驗(yàn)等，本文將納入的婦女分為≥35歲組和＜35歲組，結(jié)果顯示，年齡≥35歲組患者的流產(chǎn)失敗率為13.56%，明顯高于年齡＜35 歲組的6.02%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示對(duì)于年齡≥35歲的妊娠婦女，在進(jìn)行藥物流產(chǎn)時(shí)更容易出現(xiàn)流產(chǎn)失敗，可能與孕婦年齡相對(duì)較大，更易出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂，以及機(jī)體的一些器官出現(xiàn)退化，生殖器官功能下降，對(duì)藥物的敏感程度變差等，導(dǎo)致流產(chǎn)失敗［10］。本文中，孕囊直徑≥20mm 組流產(chǎn)失敗率為10.90%，明顯高于孕囊直徑＜20 mm 組的5.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能與孕囊發(fā)育有關(guān)，孕囊是胚胎發(fā)育的基礎(chǔ)，孕囊越大，孕酮含量越高，蛻膜越多，越不易脫落，因此常規(guī)劑量的米非司酮可能難以達(dá)到效果［10-11］。臨床操作中，孕齡小者，孕囊越容易完全排出，考慮到42d的停經(jīng)時(shí)間足以讓婦女意識(shí)到受孕的可能性，可以決定是否對(duì)非意愿妊娠加以終止，因此本文按照孕齡不同，分為停經(jīng)時(shí)間＞42d組和≤42d組，結(jié)果顯示停經(jīng)時(shí)間＞42d的患者流產(chǎn)失敗率為9.47%，明顯高于停經(jīng)時(shí)間≤42d患者的6.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示孕齡越長，孕婦體內(nèi)孕酮水平越高，米非司酮抑制效果相對(duì)不穩(wěn)定，更易出現(xiàn)流產(chǎn)失敗。因此，在選擇藥物流產(chǎn)處理時(shí)，越早進(jìn)行流產(chǎn)效果越好［12］。本文中，再孕、有剖宮產(chǎn)史的患者其流產(chǎn)失敗率，明顯高于初孕、無剖宮產(chǎn)史的患者（10.67% vs.5.85%；10.13% vs.6.40%），（P＜0.05），提示每次妊娠、流產(chǎn)或分娩，都或多或少地給母體及子宮帶來一定傷害，再次妊娠后，子宮更易發(fā)生宮腔粘連等癥狀，不利于蛻膜排出；剖宮產(chǎn)則因手術(shù)操作損傷了子宮肌纖維的完整性，破壞蛻膜與肌層之間的解剖關(guān)系，流產(chǎn)時(shí)孕囊脫落相對(duì)困難，容易發(fā)生流產(chǎn)失?。?0，13］。本文中，非水平位子宮的患者流產(chǎn)失敗率為9.18%，明顯高于水平位子宮的患者（9.18%vs.6.29%）（P＜0.05），提示非水平位子宮，因其宮腔與宮口、宮頸之間傾斜成一定角度，孕囊排出容易受阻，造成流產(chǎn)失敗［10，14］。合并盆腔炎癥的患者流產(chǎn)失敗率亦明顯高于不合并盆腔炎癥的患者（25.62%vs.5.33%）（P＜0.05），提示罹患盆腔炎癥的婦女可能同時(shí)患有子宮內(nèi)膜炎癥，更易出現(xiàn)蛻膜與子宮內(nèi)膜粘連，引起藥物流產(chǎn)時(shí)蛻膜脫落不全、滯留等現(xiàn)象［1］。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析顯示孕囊直徑≥20 mm、非水平位子宮、有剖宮產(chǎn)史、合并盆腔炎癥這4個(gè)因素是導(dǎo)致患者流產(chǎn)失敗的重要因素，相比其他因素，上述4種因素對(duì)藥物流產(chǎn)結(jié)果的影響更大。

本文中藥物流產(chǎn)后共有176 例患者發(fā)生并發(fā)癥，種類有陰道流血過多、陰道流血時(shí)間過長、過敏反應(yīng)、感染和月經(jīng)失調(diào)等。流產(chǎn)發(fā)生時(shí)，因蛻膜組織脫落，容易引發(fā)腹痛，同時(shí)引起陰道出血。藥物流產(chǎn)后，如果不注意清潔或過早進(jìn)行性生活就有可能引起感染。由于米非司酮阻斷了孕激素與其受體結(jié)合，容易導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，從而發(fā)生月經(jīng)失調(diào)［15］。

綜上所述，藥物流產(chǎn)失敗與年齡、孕囊半徑、停經(jīng)時(shí)間、孕次、子宮位置、剖宮產(chǎn)史、是否合并盆腔炎癥有關(guān)，流產(chǎn)后并發(fā)癥的種類繁多。由于藥物流產(chǎn)的失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，健康干預(yù)中應(yīng)加強(qiáng)孕齡婦女的避孕意識(shí)，藥物流產(chǎn)只是意外妊娠的一種補(bǔ)救措施。臨床操作中應(yīng)綜合考慮患者的實(shí)際情況后進(jìn)行處理。

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