妊娠晚期肝功能異常對妊娠結局的影響

劉穎，曹卉，朱月華

（徐州市九七醫(yī)院婦產科，徐州 221000）

妊娠期間孕婦出現(xiàn)肝功能異常的情況比較常見，是危害母嬰健康的重要原因之一。輕度的肝功能異常如不治療，可持續(xù)存在并加重，引起嚴重的妊娠合并癥，尤其在妊娠晚期，合并肝功能異常的孕婦常因胎兒宮內窘迫、早產、產后大出血等危及母嬰安全［1-2］。早期診斷和治療可明顯改善其預后，因此需及早對此類孕婦的孕產情況進行監(jiān)測［3］。本文回顧性分析我院2010年1月至2013年12月收治的妊娠晚期合并肝功能損害的孕產婦（50例）的臨床資料，并與肝功能正常的同期孕產婦（50例）作對比，以期為改善妊娠期肝病的母兒健康狀況提供資料。

資料與方法

一、研究對象及分組

我院2010年1月至2013年12月收治妊娠晚期合并肝功能異常的孕婦（50例），為觀察組，對照組為隨機抽取同時間段內無合并癥的孕婦（50例）。觀察組肝功能異常的孕婦中，妊娠合并乙型肝炎28例，妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）10例，妊娠期急性脂肪肝（AFLP）2 例，HELLP 綜合征（Hemolysis，elevated liver enzymes，low platelets）10例。

納入標準：觀察組為出現(xiàn)谷丙轉氨酶（ALT）＞40U／L 或谷草轉氨酶（AST）＞40 U／L 或ICP 患者。對照組為ALT、AST≤40U／L且非ICP。

排除標準：雙胎及以上的多胎妊娠；其他器官嚴重疾病、免疫系統(tǒng)疾病、精神病患者；前置胎盤或其他異常。

二、研究方法

1.觀察指標：所有晚期妊娠孕婦（孕28周及以后）入院即行血常規(guī)、肝功、生化、凝血等檢查；檢測ALT（連續(xù)監(jiān)測法，正常值為5～40U／L）、AST（連續(xù)監(jiān)測法，正常值為8～40U／L）水平，作為反映肝細胞損傷之依據；分別比較兩組剖宮產率，胎膜早破、早產、產后出血的發(fā)生率，孕產婦羊水污染情況及胎兒窘迫情況。

2.診斷標準：（1）妊娠合并肝炎（全部為乙型肝炎）以孕婦既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現(xiàn)HBsAg或HBV DNA 仍為陽性為判定依據；（2）ICP：妊娠中晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢，或伴不同程度的黃疸；實驗室檢查血清總膽汁酸水平升高（＞10mmol／L）；（3）AFLP：出現(xiàn)于妊娠晚期的急性肝脂肪變性，表現(xiàn)為持續(xù)性惡心、嘔吐，伴上腹部疼痛、厭油等消化道癥狀，其病理特征為肝細胞內含有大量脂肪微囊泡；（4）HELLP綜合征：發(fā)生溶血、肝酶升高和血小板減少；（5）胎膜早破：胎膜破裂發(fā)生在臨產前；（6）早產：指妊娠滿28 周至不足37 周（196～258d）間分娩者；（7）產后出血：胎兒娩出后24h內陰道流血量超過500ml；（8）羊水污染：羊水呈綠色、渾濁、稠厚及量少。污染分為3度：Ⅰ度淺綠色，Ⅱ度黃綠色、渾濁，Ⅲ度稠厚、呈棕黃色；0 度為未污染；（9）胎兒窘迫：胎兒在子宮內因急性或慢性缺氧危及其健康和生命。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、一般資料

觀察組年齡為21～36歲，平均（26.60±2.80）歲，孕周32＋4～41周，平均（35.14±4.42）周；對照組年齡22～35 歲，平均（26.06±3.52）歲，孕周31～41周，平均（34.56±3.24）周。兩組孕婦年齡、孕周等一般資料經統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

二、兩組孕產婦妊娠結局比較

觀察組剖宮產37 例（74.0%），對照組剖宮產18例（36.0%），兩組剖宮產率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組孕產婦胎膜早破、早產、產后出血等危象的發(fā)生率均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

二、兩組孕產婦羊水污染情況及胎兒窘迫情況比較

對照組孕產婦羊水未出現(xiàn)污染的比例（82.0%）高于 觀 察 組（54.0%），差 異 有 統(tǒng) 計 學 意 義（P ＜0.05）。同時，觀察組孕產婦出現(xiàn)較嚴重的III度羊水污染的比例（26.0%）高于對照組（0.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組胎兒窘迫的發(fā)生率（24.0%）高于對照組（12.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組孕產婦妊娠結局比較［n（%）］

表2 兩組孕產婦羊水污染和胎兒窘迫情況比較［n（%）］

討 論

妊娠過程是一個正常生理過程，但由于孕期孕婦的肝臟負擔加重，往往容易誘發(fā)肝臟疾?。?］。部分健康的婦女在妊娠晚期可能出現(xiàn)輕微的肝功能異常，分娩后可恢復正常。妊娠期特發(fā)性肝功能異常有前文提及的妊娠期急性脂肪肝、妊娠膽汁淤積癥等；妊娠合并的肝病有病毒性肝炎、藥物性肝病等。妊娠可以對肝功能產生影響，肝功能異常也會明顯影響妊娠的發(fā)展，對孕婦和胎兒均可能產生不良的影響［5-6］。

由于我國是乙型肝炎大國，妊娠可使孕婦急性或慢性感染HBV 的發(fā)生率較非孕婦增加6 倍［7］，有報道顯示，肝功能異常的晚期妊娠孕婦超過半數合并有乙型肝炎［8］。乙型肝炎嚴重時，可引起產后出血、胎兒宮內窘迫等危象，是影響母兒健康的重要因素［9］。增強婚檢意識，實現(xiàn)婚前即對婦女進行乙肝疫苗的接種，則可大大避免孕期乙肝發(fā)病的可能。對既往已經感染乙肝或孕期急性感染的HBsAg陽性孕婦，應加強檢查，密切觀察，必要時在?？漆t(yī)生的指導下行抗病毒治療。

除肝炎以外，ICP 也是引起妊娠晚期肝功能異常的另一個重要原因。本研究中合并ICP 的孕婦達10例（20%），占較大比重。罹患ICP 的妊娠婦女的主要癥狀有皮膚瘙癢，同時表現(xiàn)為血清膽汁酸升高。膽汁酸可沉積于胎盤絨毛血管內產生毒性作用，引起胎盤血液循環(huán)功能下降，導致宮內胎兒缺氧，嚴重時可致胎死宮內［10］。另外，維生素K 為脂溶性維生素，ICP患者可出現(xiàn)明顯的維生素K 吸收障礙。維生素K 的減少易導致凝血功能異常，大大增加了產婦出現(xiàn)產后出血、彌散性血管內凝血（DIC）等的可能性，對母嬰安全產生直接的威脅。ICP還可能增加胎膜早破、胎兒窘迫、自發(fā)性早產等風險，嚴重時甚至引起圍產兒的死亡［11］。

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是妊娠晚期特有的致命性疾病，臨床表現(xiàn)與暴發(fā)性肝炎相似。目前對于AFLP的發(fā)病機制還未完全清楚，可能與妊娠引起的激素變化相關。本研究中出現(xiàn)的2例AFLP，經搶救成功母嬰均安全度過圍產期。AFLP據既往報道母嬰病死率均較高，對此的體會是，早期診斷后應合理地及時終止妊娠，以改善其預后。

研究中觀察組孕產婦剖宮產率明顯高于對照組（74.0%與36.0%），但應注意的是，由于當今我國正常孕婦的無指證剖宮產率也普遍偏高，因此該結果不能反映實際必需剖宮產的水平。醫(yī)護人員及病患本身都應當認識到，肝功能異常不是剖宮產的絕對指證，不應該鼓勵此類孕產婦都選擇剖宮產來結束妊娠。結束妊娠的時間與最佳時機，均應當結合孕產婦的實際情況來綜合考量。只有當孕婦肝功能嚴重受損，并且經積極的保肝等對癥治療病情無明顯好轉或有加重，短期內又無法自然分娩，胎兒宮內情況不容樂觀的情況下，才應建議剖宮產終止妊娠。

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