GnRH 拮抗劑方案及GnRH-a短方案用于卵巢低反應患者助孕臨床療效Meta分析

牛婷，李愛斌，曹景云，陳力，沈蘭

（武漢大學人民醫(yī)院生殖中心，武漢 430060）

資料與方法

一、納入與排除標準

1.研究設計：針對POR 患者行GnRH-a短方案和GnRH-ant方案的臨床試驗。

2.研究對象：對于POR 患者的診斷，2011年歐洲人類生殖與胚胎學會（ESHRE）綜合多中心對POR 的定義提出了一個統(tǒng)一的標準［4］：（1）高齡（≥40歲）或其它發(fā)生POR 的因素；（2）既往治療周期發(fā)生POR（常規(guī)控制性促排卵方案治療后獲卵≤3枚）；（3）卵巢儲備功能提示下降，如竇卵泡數(shù)（AFC）＜5～7個，或抗苗勒管激素（AMH）＜0.5～1.1ng／ml。以上標準同時滿足2 個或以上可歸為POR。

由于本文所納入的文獻是2011 年ESHRE 標準出現(xiàn)之前，而且ESHRE 標準的應用也不是絕對的，因而本文綜合應用ESHRE 標準及臨床公認的標準將納入標準限定為：（1）HCG 日獲卵數(shù)≤4個；（2）HCG 日雌二醇＜1 835pmol／L；（3）血清基礎卵泡刺激素（bFSH）水平7～15U／L；（4）基礎AFC＜5～7個或抗苗勒管激素（AMH）＜0.5～1.1ng／ml；（5）Gn用量＞300U／d；（6）Gn時間≥15d；（7）既往控制性超促排卵周期被證實為卵巢反應不良和至少有一次因為POR 而取消移植的周期。（1）～（6）項的至少有2項或者單獨具有第（7）項者文獻納入本研究。

排除標準：（1）排除因卵巢手術史或放療導致POR 者；（2）原始文獻不能提供原始數(shù)據(jù)進行比較分析者；（3）用長方案、微刺激或者自然周期的臨床試驗；（4）失訪率超過20%者。

3.干預及分組：（1）GnRH-ant方案組：于月經(jīng)第3天用外源性促性腺激素（Gn）尿源卵泡刺激素（uFSH，麗申寶，麗珠醫(yī)藥）、重組卵泡刺激素（rFSH，果納芬，默克雪蘭諾，德國）、人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG，樂寶得，麗珠醫(yī)藥），劑量視患者情況而定，單獨應用或者聯(lián)合應用，當主導卵泡直徑達14mm 時加用GnRH-ant（西曲瑞克或加尼瑞克，0.25mg／d，默克雪蘭諾，德國），直至HCG 日。（2）GnRH-a短方案組：于月經(jīng)第2天或3天起每天用外源性Gn uFSH（麗申寶，麗珠醫(yī)藥）、rFSH（果納芬，默克雪蘭諾，德國）、HMG（樂寶得，麗珠醫(yī)藥），劑量視病人情況而定，單獨應用或者聯(lián)合應用，第2天或者第3天用GnRH-a（曲普瑞林或亮丙瑞林0.1 mg或0.05mg，輝凌，德國）。

兩組均于B超顯示有≥1個主導卵泡直徑達到18mm 時，停用外源性Gn，并于當晚注射HCG（默克雪蘭諾，德國）10 000 U，36h 左右采卵，采卵后72h胚胎移植。兩組患者年齡、不育年限、不育原因等無顯著性差異。

4.觀察指標：主要結局指標為臨床妊娠率；次要結局指標為Gn 用量、Gn 天數(shù)、獲卵數(shù)、周期取消率。

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二、試驗篩選

中文關鍵詞“卵巢低反應，GnRH-a 短方案，GnRH-ant”，英 文 關 鍵 詞“poor ovarian response、GnRH agonist（GnRH-a）short protocol、GnRH antagonist”，計算機檢索PubMed、ProQuest Medical Library、Medline外文生物醫(yī)學期刊文獻數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫和讀秀學術搜索引擎。檢索起止時間為2000 年至2014 年10月，并輔以手工檢索，查找GnRH-a 短方案和GnRH-ant用于治療POR 患者的臨床試驗。

由2名評價員獨立選擇研究，按預先設計的表格提取資料。若出現(xiàn)意見不一致時，由雙方討論解決或交由第三方判斷。資料缺乏者盡量與作者聯(lián)系予以補充。

三、方法質(zhì)量學評價

根據(jù)Cochrane Reviewer＇s Handbook質(zhì)量評價標準對14篇入選的文獻進行質(zhì)量評價并分級。主要評價標準為：（1）隨機方法是否正確；（2）是否采用分配隱匿；（3）是否采用盲法；（4）失訪及其處理是否恰當；（5）是否采用意向處理分析（intention to treat analysis，ITT）。若該研究滿足所有的質(zhì)量評價標準，存在偏倚的可能性很小。

四、統(tǒng)計學處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2 統(tǒng)計軟件進行Meta 分析。計量資料采用均數(shù)差（MD）作為統(tǒng)計量，計數(shù)資料采用相對危險度（RR）作為療效分析效應量，并計算其95%可信區(qū)間（95%CI）（檢驗水平α＝0.05），P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

根據(jù)可能出現(xiàn)的異質(zhì)性因素進行亞組分析，并采用χ2檢驗檢測各研究間的異質(zhì)性。如亞組內(nèi)各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＞0.1，I2≤50%），采用固定效應模型對各研究進行Meta分析；如各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（P≤0.1，I2＞50%），采用隨機效應模型進行分析［5］，并謹慎解釋研究結果。當納入研究數(shù)量足夠時，進行漏斗圖分析觀察是否存在發(fā)表偏倚。

結 果

一、檢索結果及納入研究的基本特征

初檢獲得92 375篇相關文獻，剔除重復發(fā)表和交叉的文獻、明顯不符合納入標準的文獻，最終獲得符合納入標準的英文文獻7篇［6-10，13，15］，中文文獻4 篇［11-12，14，16］。11 篇 文 獻 共 有855 例（1 054個周期）POR 患者，其中GnRH-ant組有444例（549個周期），GnRH-a短方案組411 例（505個周期）。納入研究的基本情況見表1。

二、納入研究的質(zhì)量方法學評價

評價結果見表2。入選的11 篇文獻均采取隨機分配方法、分配隱藏、盲法設計，均無失訪和退出，均采用ITT 分析。

三、Meta分析結果

1.周期臨床妊娠率：共有11個研究［6-16］比較了GnRH-ant組與GnRH-a短方案組試管助孕的周期臨床妊娠率，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＝0.25，I2＝20%），故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示兩組差異無統(tǒng)計學意義［RR＝1.25，95%CI（0.96，1.63），P＝0.10］，即兩組的周期臨床妊娠率無顯著性差異（圖1）。

2.Gn 時 間：共 有7 個 研 究［7，9，11-15］比 較 了GnRH-ant組與GnRH-a短方案組試管助孕的Gn天數(shù)，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝94%），故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示兩組差異無統(tǒng)計學意義［WMD＝-1.15，95%CI（-2.56，0.25），P＝0.11］，即兩組Gn時間上無顯著性差異（圖2）。

3.Gn 用 量：共 有5 個 研 究［7-8，13，15-16］比 較 了GnRH-ant組與GnRH-a短方案組的Gn 用量，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝92%），故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示兩組差 異 無 統(tǒng) 計 學 意 義［WMD ＝148.41，95%CI（-456.88，753.69），P＝0.63］，即兩組Gn用量上無顯著性差異（圖3）。

4.獲卵數(shù)：共有9個研究［7-9，11-16］比較了GnRHant組與GnRH-a短方案組的獲卵數(shù)，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝85%），故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示兩組差異無統(tǒng)計學意義［WMD＝0.16，95%CI（-0.66，0.98），P＝0.70］，即兩種治療方法在獲卵數(shù)方面無顯著性差異（圖4）

5.周 期 取 消 率：共 有11 個 研 究［6-16］比 較 了GnRH-ant組與GnRH-a短方案組的周期取消率，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＝0.23，I2＝23%），故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示兩組差異 無 統(tǒng) 計 學 意 義［RR ＝1.07，95%CI（0.85，1.35），P＝0.57］，即兩種治療方法在周期取消率方面無顯著性差異（圖5）。

表1 納入研究文獻的一般情況

注：uFSH（麗申寶，麗珠醫(yī)藥）；rFSH（果納芬，默克雪蘭諾，德國）；HMG（樂寶得，麗珠醫(yī)藥）；CPR（臨床妊妊率）

表2 納入研究的Cochran質(zhì)量方法學評價

圖1 GnRH-ant組與GnRH-a短方案組周期臨床妊娠率的比較

圖2 GnRH-ant組與GnRH-a短方案組Gn時間的比較

圖3 GnRH-ant組與GnRH-a短方案組Gn用量的比較

圖4 GnRH-ant組與GnRH-a短方案組獲卵數(shù)的比較

圖5 GnRH-ant組與GnRH-a短方案組周期取消率的比較

6.漏斗圖分析納入文獻發(fā)表偏倚：以評價指標“臨床妊娠率”為例，在比較GnRH-ant組與GnRH-a短方案組的Meta分析中，以RR 值為橫坐標，SE［log（RR）］為縱坐標繪制漏斗圖（圖6）檢測發(fā)表偏倚，結果顯示圖形基本對稱、分布均勻，顯示納入研究的文獻基本無發(fā)表偏倚。

圖6 GnRH-ant組與GnRH-a短方案組臨床妊娠率比較的漏斗圖

討 論

自從1983 年Garcia等［1］首次描述POR 患者以來，臨床研究者發(fā)現(xiàn)，與卵巢反應正常的不孕癥患者相比，卵巢反應不良的患者對外源性Gn的敏感性較低，所獲卵數(shù)較少，受精率及胚胎質(zhì)量較低［17］，進而導致較低的臨床妊娠率及較高的周期取消率，同時也影響了整個ART 領域的成功率［2］。因而，對于POR 患者，制定合適促排卵方案，選擇合適的Gn啟動時間及Gn劑量，提高卵巢的反應性，進而改善妊娠結局，是當今ART 領域的一大挑戰(zhàn)。

GnRH-a降調(diào)節(jié)可抑制內(nèi)源性黃體生成素（LH）峰，從而預防提前排卵和卵泡的黃素化，同時可改善卵泡的募集和子宮內(nèi)膜與卵泡生長發(fā)育的同步化，提高卵母細胞質(zhì)量，增加獲卵數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，提高妊娠率。但GnRH-a，特別是長效GnRH-a對垂體的抑制程度較深，增加Gn用量及用藥時間，而且會抑制顆粒細胞合成類固醇激素，不利于胚胎的著床和妊娠的繼續(xù)［18-20］，甚至有研究提示過量的GnRH-a可以導致卵巢反應不良［21］。因而，對于POR 患者，GnRH-a的長期應用可能會進一步降低卵巢反應性，從而導致不利的妊娠結局。GnRH-a短方案是在月經(jīng)第2天或第3天開始應用GnRH-a，同時開始用外源性Gn至HCG 日，此方案同時利用了GnRH-a的激發(fā)作用及垂體降調(diào)節(jié)作用，目前較常應用于POR 患者［3］。有研究［16］表明，＜40歲的卵巢反應不良年輕患者，GnRH-a短方案能使周期取消率低于GnRH-ant 方案，且獲卵數(shù)不低于GnRH-ant方案，同時生化妊娠率及持續(xù)妊娠率也較滿意。因GnRH-ant方案無需降調(diào)節(jié)，在促排卵過程中可以盡少地干擾卵巢的正常功能。有研究者認為，GnRH-ant方案可縮短卵巢反應不良患者的卵巢刺激時間［22］，提高該類患者的獲卵數(shù)及妊娠率［23-24］。柳雪琴等［14］研究認為，GnRH-ant方案組與GnRH-a短方案組患者的平均Gn使用天數(shù)和劑量、獲卵數(shù)、臨床妊娠率、胚胎種植率等比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），認為GnRH-ant的效果優(yōu)于GnRH-a短方案。而江成龍等［12］研究認為，GnRH-ant方案并不優(yōu)于GnRH-a短方案。目前，對于POR 患者，不同研究者使用GnRH-a短方案和GnRH-ant方案的臨床療效不甚一致。

本項Meta分析結果顯示，對于GnRH-ant組和GnRH-a短方案組治療POR 患者，在臨床妊娠率、Gn時間、Gn用量、獲卵數(shù)、周期取消率方面，兩組均無顯著性差異。但在臨床妊娠率方面，結果顯示偏向于GnRH-ant組更優(yōu)一些。GnRH-ant與垂體GnRH 受體競爭性結合，在控制性超促排卵中的卵泡晚期應用能迅速抑制內(nèi)源性LH 峰，避免了LH 峰的過早出現(xiàn)，而且不存在GnRH-a的垂體抑制效應，因而不會產(chǎn)生因垂體過度抑制導致的卵巢反應不良。本文的系統(tǒng)評價結論與Pu 等［25］的Meta分析結果部分不一致，他們研究中GnRH-ant方案與GnRH-a方案對POR 患者的療效比較，結果示GnRH-ant方案組Gn時間較短，但是在獲卵數(shù)、周期取消率、臨床妊娠率方面均無顯著性差異。其納入的GnRH-a方案組包括長方案、短方案、超短方案等，由于POR 患者本身異質(zhì)性比較高，不同GnRH-a方案的療效有一定的差異，可能是與本系統(tǒng)評價結論不一致的原因之一，另一方面也可能是兩系統(tǒng)評價所納入文獻的偏倚所致。

對于POR 患者的治療，臨床工作者及科學研究者一直在致力于其研究，但是目前尚無最佳的促排卵方案?，F(xiàn)用于改善卵巢反應不良患者妊娠結局的可選方法有：（1）降低GnRH-a劑量，以減少其對卵巢的過度抑制；（2）提前使用外源性Gn或增加Gn用量；（3）聯(lián)合使用生長激素、雄激素，口服避孕藥預處理，阿司匹林輔助治療等；（4）Flare-up 短方案；（5）GnRH-ant方案；（6）微刺激方案；（7）自然周期IVF；（8）未成熟卵體外成熟培養(yǎng)（IVM）等［26］。但Pandian等［22］分析結果顯示，目前尚無足夠的證據(jù)表明何種方案是為能提供卵巢反應不良患者以令人滿意的臨床療效者。本系統(tǒng)評價結論顯示，對于卵巢反應不良患者，在臨床妊娠率、Gn 時間、Gn 用量、獲卵數(shù)、周期取消率方面，兩組均無顯著性差異。但是在臨床妊娠率方面，結果偏向于GnRH-ant方案更優(yōu)一些。評價試管助孕臨床療效的一大指標即為臨床妊娠率，由于POR 患者有可能以往經(jīng)歷了數(shù)次失敗的試管助孕，其對臨床妊娠的渴望要比普通患者高得多，因而，對于部分POR 患者的治療，GnRH-ant可以作為其選擇之一。但是由于本系統(tǒng)評價也會存在一定的納入研究的選擇、實施及結果測量等方面的偏倚，仍需開展多中心、大樣本的臨床隨機對照試驗以進一步研究證實。

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