干細(xì)胞治療缺血性心肌病研究進(jìn)展

余紅 朱錦云 王建安

缺血性心肌病，因心肌長期缺血導(dǎo)致心肌纖維化，常伴心律失常和心力衰竭的發(fā)生，具有較高的病死率。目前，臨床上采用藥物、介入手術(shù)等方法進(jìn)行治療，雖然能減緩疾病進(jìn)展，改善心臟功能，但因心肌細(xì)胞缺血壞死，預(yù)后大多不良。雖然有不少證據(jù)表明心臟受損傷后心肌細(xì)胞更新的速率會增快，但這種反應(yīng)較輕微且增殖的細(xì)胞不足以代替缺失的心肌細(xì)胞數(shù)，仍會導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。隨著對干細(xì)胞基礎(chǔ)及臨床研究的日益深入及干細(xì)胞研究技術(shù)的成熟，近年來發(fā)現(xiàn)干細(xì)胞移植可促進(jìn)缺血梗死局部血管新生和心肌再生，通過多重機制修復(fù)心臟，成為目前最有前景的治療手段之一。本文主要對目前干細(xì)胞治療缺血性心肌病的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，為進(jìn)一步基礎(chǔ)和臨床研究提供參考。

1 干細(xì)胞類型

目前，干細(xì)胞移植在修復(fù)受損心肌、改善心功能方面逐漸顯示出優(yōu)勢。在缺血性心肌病研究中，已經(jīng)有多種干細(xì)胞應(yīng)用于臨床研究。移植的干細(xì)胞種類多樣，包括骨髓來源干細(xì)胞、心臟干細(xì)胞(cardiac stem cells，CSCs)、胚胎干細(xì)胞(embryonic stem cells，ESCs)、誘導(dǎo)多能干細(xì)胞(induced pluripotent stem cells，iPSCs)、臍血干細(xì)胞、骨骼肌干細(xì)胞、內(nèi)皮祖細(xì)胞(endothelial progenitor cells，EPCs)等，現(xiàn)大體介紹前面幾種細(xì)胞。

1.1 骨髓來源干細(xì)胞

骨髓中存在著許多功能各異的前體細(xì)胞，包含造血干細(xì)胞(hematopoietic stem cells，HSCs)、EPCs 及骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(bone marrow mesenchymal stem cells，BMSCs)等［1］，這類細(xì)胞來源簡便，可以直接從自身骨髓獲得，因而較多應(yīng)用于臨床試驗中。BMSCs 相對容易分離和擴增，免疫原性低，在缺血性心肌病中，BMSCs 已被證實能改善心肌功能，促進(jìn)血管新生，并減少心肌纖維化。Hare 等［2］在30 例左心室功能不全的缺血性心肌病患者中，首次證實了BMSCs 的療效。經(jīng)心內(nèi)注射自體和異體BMSCs 后均能減少心肌梗死面積和左心室舒張末期容積。自體BMSCs 移植后反映心功能的指標(biāo)［6 min 步行試驗、明尼蘇達(dá)心力衰竭評分量表評分(MLHFQ 評分)］均顯著改善;異體BMSCs 移植未見明顯免疫排斥反應(yīng)。C-CURE 研究［3］結(jié)果表明，將BMSCs 經(jīng)心臟內(nèi)注射給予慢性心力衰竭患者(21 例)，試驗組的NYHA 心功能分級、生活質(zhì)量、存活率等均高于對照組。最新一項研究顯示，對缺血性心肌病患者(LVEF ＜50%)行BMSCs 和骨髓單核細(xì)胞(bone marrow mononuclear cells，BMMNCs)治療30 d 后，BMSCs 組患者心肌梗死面積顯著減少。該試驗初步證明了經(jīng)心臟左心室注射BMSCs 和BMMNCs 治療缺血性心肌病和左心功能不全是安全有效的［4］。本中心在國內(nèi)較早開展運用BMSCs 治療臨床心肌梗死患者，同樣顯示無論是自體還是異體BMSCs 移植都能改善心肌重構(gòu)和心臟功能，提高生活質(zhì)量［5］。近幾年，關(guān)于BMMNCs 對急性心肌梗死或充血性心力衰竭的治療效果存在質(zhì)疑。BOOST［6］、REPAIR-AMI［7］等研究結(jié)果顯示BMMNCs 治療的有效性，而TIME 研究［8］、Late-TIME 研究［9］和ASTAMI 研究［10］卻顯示BMMNCs 未能明顯改善心臟功能(表1)。FOCUS-CCTRN 研究［11］，將153 例患者(LVEF≤45%)隨機分為BMMNCs 組(61 例)和安慰劑組(31 例)。6 個月后，與安慰劑組比較，BMMNCs 組患者左心室收縮末期容積(LVESV)、最大耗氧量以及其他臨床療效差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與現(xiàn)階段所進(jìn)行的BMMNCs 研究采用自體干細(xì)胞分離、注入途徑和治療劑量等存在很大差異及入選患者基線心功能水平不同有關(guān)，仍需臨床研究進(jìn)一步明確其治療的有效性。目前，已在ClinicalTrials. gov 上注冊，正在進(jìn)行中的BMSCs 治療缺血性心肌病的研究有NCT01913886、NCT01759212、NCT01076920，應(yīng)用BMMNCs 治療的研究有NCT00869024、NCT01693042 等。

1.2 心臟干細(xì)胞

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為心肌細(xì)胞是永久細(xì)胞，出生后逐漸失去再生能力，但近年的研究表明胎兒和成熟心臟均具有一定再生潛能，心臟中存在CSCs，能分化為心肌細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，參與損傷修復(fù)，移植后可減少梗死面積［20］。根據(jù)CSCs 表面標(biāo)志物結(jié)合生物學(xué)特性，大致包括以下類型:c-Kit+CSCs、Scal-1+CSCs、心 肌 球 衍 生 細(xì) 胞(cardiospherederived cells，CDCs)、側(cè)群細(xì)胞和Islet1+等［20］。有研究顯示，將心力衰竭小鼠的CSCs去除后心臟會停止再生和修復(fù)，重新注入CSCs 后通過歸巢到心臟得以修復(fù)受損的部位，表明c-kit+CSCs 對于心臟損傷過程起到重要的作用［21］。CSCs治療缺血性心肌病的I 期臨床試驗SCIPIO 研究［18］將心肌梗死后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%的患者分為2 組:CSCs組(16 例)和對照組(7 例)，經(jīng)冠狀動脈內(nèi)注射(1 ×106ml－1)自體CSCs。4 個月后心臟磁共振成像(MRI)顯示，CSCs 能顯著提高心肌梗死伴心力衰竭患者心室收縮功能并減少梗死面積，1 年后結(jié)果更明顯，且經(jīng)CSCs 治療的患者M(jìn)LHFQ 評分明顯升高。CDCs 是另一個心臟干細(xì)胞類型，能向其他心肌祖細(xì)胞亞群轉(zhuǎn)化。CADUCEUS 研究［19］將心肌梗死后2 ～4 周心力衰竭患者(25%≤LVEF≤45%)分為CDCs組(17 例)和對照組(8 例)。CDCs 組將自體CDCs(1.25 ×107～2.5 ×107個)輸入心肌梗死相關(guān)冠狀動脈。結(jié)果6 個月和12 個月后觀察瘢痕面積減少，且存活心肌、收縮力、室壁厚度明顯增加，CDCs 組未見不良心血管事件發(fā)生。上述結(jié)果表明經(jīng)冠狀動脈內(nèi)注射CDCs 治療缺血性心肌病基本是安全可靠的。針對近300 例患者的大型ALLSTAR 試驗也正在進(jìn)行中，用以觀察自體CDCs 治療的有效性。雖然內(nèi)源性c-kit+CSCs 一直被認(rèn)為是受損后新生成心肌細(xì)胞的主要來源，但最新研究利用譜系示蹤技術(shù)表明，在衰老或損傷的情況下，內(nèi)源性c-kit+細(xì)胞不能產(chǎn)生足夠的心肌細(xì)胞用以修復(fù)心臟，來自內(nèi)源性c-kit+細(xì)胞的心肌細(xì)胞僅占少數(shù)，而大部分c-kit+細(xì)胞分化生成心臟內(nèi)皮細(xì)胞。c-kit+形成心肌細(xì)胞的速度極慢，在生理學(xué)缺乏實際意義，所以c-kit+CSCs 并不是缺血心臟生成心肌細(xì)胞的主要來源，其可能是通過旁分泌機制促進(jìn)心臟增殖和再生，而非直接分化作用［22］?，F(xiàn)在關(guān)于c-kit+細(xì)胞的來源及其心肌再生能力仍存在爭議，因此上述問題仍有待研究解決。近年來，通過免疫磁珠細(xì)胞分選技術(shù)能從心肌組織中，分離出另一類Sca-1+干細(xì)胞，機體內(nèi)多種來源(骨髓、心肌、骨骼肌、血管)的祖細(xì)胞均可表達(dá)Sca-1［23］。Sca-1+細(xì)胞可改善小鼠心肌梗死后心功能，敲除小鼠Sca-1 基因可造成心臟收縮和修復(fù)功能缺陷，從而影響CSCs 活化、增殖和分化。還有研究發(fā)現(xiàn)，在新生哺乳動物心臟有1/3 的干細(xì)胞型是源自胚胎細(xì)胞群，這些細(xì)胞除表達(dá)心臟轉(zhuǎn)錄因子外，還表達(dá)Isl-1。Isl-1 細(xì)胞是第二生心區(qū)特有的標(biāo)志物，是心臟內(nèi)未分化的細(xì)胞群。當(dāng)Isl-1 細(xì)胞分化成心肌細(xì)胞，可形成絕大部分右心室、心房及流出道細(xì)胞，出生后Isl-1 細(xì)胞則極少能檢測到［24］。目前，正在進(jìn)行的CSC 治療缺血性心肌病臨床試驗有TICAP 研究(NCT01273857)、ALCADIA 研究(NCT00981006)和NCT01758406。

表1 干細(xì)胞治療部分臨床試驗

1.3 胚胎干細(xì)胞(ESCs)

ESCs 可通過直接分化為心肌細(xì)胞或通過旁分泌作用顯著改善心肌缺血后的心臟功能。在體外培養(yǎng)條件下ESCs 可誘導(dǎo)分化為心肌細(xì)胞，這種心肌細(xì)胞具有早期心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能特點，能夠與宿主心肌細(xì)胞形成偶聯(lián)。因而，直接分化人胚胎干細(xì)胞(hESCs)或者iPSCs 可成為心肌細(xì)胞的重要來源。最近研究利用hESCs 生成的心臟細(xì)胞(數(shù)量提高了10 多倍)，成功修復(fù)了心肌梗死猴子受損的心肌，并且能與宿主心肌細(xì)胞電機械偶聯(lián)，實現(xiàn)心肌再生。首次在靈長類動物身上成功完成了此實驗，受損組織的修復(fù)成功率平均可達(dá)約40%［25］。在此之前，已有研究報道在其他動物身上成功利用ESCs 分化出心肌細(xì)胞，且ESCs 來源的心肌細(xì)胞移植到心肌梗死動物后，能顯著改善心臟功能［26］。但研究也發(fā)現(xiàn)，新形成的心肌細(xì)胞僅部分是成熟的，大部分更像是未成熟胎兒心肌細(xì)胞，可觀察到有非致死性室性心律失常出現(xiàn)。因此，在真正用于臨床研究之前，ESCs 分化而來的心肌細(xì)胞仍存在治療安全性和有效性的問題。

1.4 誘導(dǎo)多能干細(xì)胞

與ESCs 相比，iPSCs 來自自身重編程的體細(xì)胞，具有自我更新和多向分化潛能。有研究表明，來自缺血性心肌病患者的皮膚成纖維細(xì)胞，通過慢病毒轉(zhuǎn)導(dǎo)Oct-4、Sox2 和klf4 基因后轉(zhuǎn)變?yōu)閕PSCs，能誘導(dǎo)分化為功能性心肌細(xì)胞，將其移植到體內(nèi)能與心臟組織融合［27］。iPSCs 技術(shù)避免了倫理和免疫排斥等方面的問題，這指引我們能夠從患者體細(xì)胞獲取組織相容性的干細(xì)胞，達(dá)到修復(fù)和再生組織的目的。受到iPSCs 技術(shù)的啟發(fā)，近年來研究者采用直接重編程的方法，將成纖維細(xì)胞直接重編程為心肌樣細(xì)胞，整個過程未經(jīng)歷多能狀態(tài)階段，不形成中間前體細(xì)胞，而直接從完全分化的細(xì)胞轉(zhuǎn)換為另一種成熟細(xì)胞類型［28］。Ieda 等［29］通過在成纖維細(xì)胞內(nèi)加入轉(zhuǎn)錄因子Gata4、Mef2c 和Tbx5(GMT)，成功地誘導(dǎo)其轉(zhuǎn)變?yōu)樾募蛹?xì)胞。心肌樣細(xì)胞具有與成熟心肌細(xì)胞相似的基因表型和結(jié)構(gòu)。其他研究在GMT 基礎(chǔ)上，添加1 ～2 個轉(zhuǎn)錄因子或微小RNA(miRNA)也能誘導(dǎo)直接重編程過程。例如Song 等［30］在GMT 基礎(chǔ)上添加Hand2(GHMT)，轉(zhuǎn)導(dǎo)30 d 后促使心臟成纖維細(xì)胞有效地轉(zhuǎn)變?yōu)樾募蛹?xì)胞，并出現(xiàn)少量跳動的細(xì)胞。盡管這為修復(fù)受損心臟提供了一種新的方法，但直接重編程和iPSCs 一樣都存在安全性和心肌誘導(dǎo)分化效率低等問題。

2 干細(xì)胞的作用機制

2.1 直接分化作用

越來越多的研究表明，多種不同類型的干細(xì)胞能夠分化成為心肌細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，盡管這種直接分化的細(xì)胞百分比很小。不管是在體外培養(yǎng)還是體內(nèi)移植，BMSCs 能誘導(dǎo)分化為心肌細(xì)胞，移植入梗死區(qū)能夠表達(dá)心肌標(biāo)志物如肌鈣蛋白T、α-肌動蛋白以及連接蛋白等。BMSCs移植后也能表達(dá)平滑肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性蛋白，提示BMSCs 向平滑肌細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞直接分化，促進(jìn)毛細(xì)血管再生，改善心肌缺血［31］。

2.2 旁分泌作用機制

移植的干細(xì)胞可通過釋放生長因子和細(xì)胞因子發(fā)揮旁分泌作用，抑制炎癥反應(yīng)和凋亡，增加毛細(xì)血管密度，減少心肌梗死瘢痕形成，促進(jìn)心臟修復(fù)和心肌再生?，F(xiàn)已知干細(xì)胞旁分泌作用可通過如下方面發(fā)揮作用:(1)可募集激活內(nèi)源性干細(xì)胞，增加內(nèi)源性心肌修復(fù)。有研究表明，多種生長因子和信號途徑能激活內(nèi)源性干細(xì)胞。如在心肌缺血情況下，移植外源性BMSCs 可通過釋放細(xì)胞因子等激活心臟CSCs，活化后向心肌細(xì)胞定向分化，激活后的內(nèi)源性干細(xì)胞可歸巢到受損缺血部位。胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)系統(tǒng)激活能誘導(dǎo)CSCs 分化為心肌細(xì)胞、增加端粒酶活性、維持端粒長度、延緩衰老等［32］。干細(xì)胞因子(stem cell fator，SCF)可通過磷脂酰肌醇-3-激酶(PI3K)和基質(zhì)金屬蛋白酶-2/9(MMP-2/9)途徑，誘導(dǎo)CSCs 的趨化和遷移，當(dāng)用PI3K/絲蘇氨酸蛋白激酶(AKT)抑制劑LY294002后，可觀察到阻礙SCF 誘導(dǎo)的CSCs 遷移［33］。移植干細(xì)胞也可通過釋放其他因子促使CSCs 增殖，例如神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白-1(NRG-1)、成纖維細(xì)胞生長因子-1(FGF-1)和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)等［34］。此外，有研究證明在缺血損傷條件下，BMSCs 也可通過分泌大量直徑在50 ～100 nm 的膜性囊泡，被稱為exosome，發(fā)揮旁分泌作用。exosome 包含多種成分，如細(xì)胞因子、分子蛋白、信使RNA(mRNA)、miRNA 等，不僅可以減輕組織損傷，還可以提高內(nèi)源性干細(xì)胞修復(fù)能力［35］。(2)抗炎作用。干細(xì)胞移植能夠調(diào)節(jié)炎癥因子如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)等的表達(dá)，影響免疫細(xì)胞的功能，從而保護(hù)受損心肌細(xì)胞［36］。(3)調(diào)控纖維化過程，減少瘢痕面積，改善心肌收縮能力。干細(xì)胞移植也能夠改善心肌梗死后心肌收縮功能。有研究表明，干細(xì)胞改善心肌功能是通過增加轉(zhuǎn)化生長因子-1β(TGF-1β)，減少TNF-α 和白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)的表達(dá)來實現(xiàn)的［37］。干細(xì)胞移植后心肌細(xì)胞最大收縮力、收縮和舒張的最大速率顯著改善。本中心進(jìn)行的研究表明，對心肌梗死后的SD 大鼠注射2 ×106人經(jīng)血間充質(zhì)細(xì)胞，結(jié)果與對照組相比，術(shù)后7 d 治療組能顯著減少梗死面積，降低心臟膠原沉積，具有抗纖維化作用。人經(jīng)血間充質(zhì)細(xì)胞通過抑制內(nèi)皮細(xì)胞向間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化(endothelial-to-mesenchymal transition，EndMT)過程，抑制其來源的成纖維細(xì)胞生成，調(diào)節(jié)EndMT 相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)，并且可能是通過抑制TGF-β1/Smad 信號通路實現(xiàn)的［38］。

2.3 血管生成作用機制

移植的干細(xì)胞除了分化為心肌細(xì)胞外，也可直接分化為內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞。在損傷部位形成新生血管，為缺血心肌提供更多的氧和營養(yǎng)物質(zhì)，起到保護(hù)心臟的作用。研究顯示，移植后干細(xì)胞上標(biāo)記內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子(CD31)和血管性血友病因子(vWF)及血管平滑肌細(xì)胞肌動蛋白(SMactin)表達(dá)顯著增加。除了少部分細(xì)胞直接分化外，干細(xì)胞促進(jìn)血管生成主要通過分泌細(xì)胞因子如VEGF 和堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)等，募集內(nèi)源干細(xì)胞或骨髓來源的EPC 分化成內(nèi)皮細(xì)胞，可促進(jìn)心肌毛細(xì)血管密度增加［39］。

2.4 免疫調(diào)節(jié)作用

BMSCs 具有免疫豁免，通過分泌某些因子能抑制局部免疫反應(yīng)。有研究表明，自體或異體BMSCs 移植用于治療缺血性心肌病，均能取得相似的效應(yīng)，移植后組織中TNF-α、IL-1β 和IL-6 炎癥因子顯著減少［40］。Di Trapani 等［41］研究也顯示，多種來源的干細(xì)胞(包括CSCs)移植能調(diào)節(jié)宿主的免疫反應(yīng)，尤其通過調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)來實現(xiàn)。

3 問題和展望

目前，已有大量的干細(xì)胞基礎(chǔ)和臨床研究在全球范圍內(nèi)開展，雖然得到的結(jié)果并未完全一致，但以干細(xì)胞作為心血管疾病臨床治療的手段，治療缺血性心肌病基本上是安全和有效的。多種類型干細(xì)胞移植均顯示出其修復(fù)受損心肌、改善心功能方面的作用。最近幾年采用CSCs、ESCs 和iPSCs修復(fù)心臟再生成為研究熱點，但CSCs 對心肌細(xì)胞再生與修復(fù)的作用機制還需要深入探索，明確其修復(fù)心臟的有效性和安全性。iPSCs 也面臨細(xì)胞重編程效率低、致癌風(fēng)險較大等問題。因此，研究和開發(fā)各種不同重編程技術(shù)來誘導(dǎo)更有效和更安全的iPSCs 或直接分化細(xì)胞，是今后需要解決的。

干細(xì)胞治療缺血性心肌病仍存在一些其他問題，主要體現(xiàn)為移植后細(xì)胞歸巢到損傷組織局部的細(xì)胞數(shù)量少，且移植后細(xì)胞存活率較低，這些因素使得干細(xì)胞移植療效不理想，成為干細(xì)胞修復(fù)心肌的瓶頸。已有報道利用基因修飾和缺氧預(yù)處理等方法能提高干細(xì)胞移植療效，改變細(xì)胞因子等釋放。基因修飾干細(xì)胞存在致瘤性和免疫源性等風(fēng)險，使其在臨床上應(yīng)用受限，移植前對干細(xì)胞進(jìn)行預(yù)處理可望克服上述弊端。本中心的前期研究已經(jīng)證實，缺氧預(yù)處理MSCs 24 h，可提高M(jìn)SCs 的體外存活、遷移和對共培養(yǎng)心肌細(xì)胞的保護(hù)能力，缺氧預(yù)處理過的MSCs 移植到體內(nèi)后，可募集到梗死周邊區(qū)，血管密度增高。而且這些功能改善與缺氧預(yù)處理后瘦素(Leptin)的表達(dá)提高相關(guān)［42］。此外，許多小分子或細(xì)胞因子，如miRNA、轉(zhuǎn)錄因子等，可通過影響心臟干細(xì)胞/祖細(xì)胞調(diào)節(jié)心臟再生過程，所以繼續(xù)尋找這些可擴散的細(xì)胞因子，為內(nèi)源性CSCs 提供調(diào)節(jié)信號，將成為目前研究的一個方向。其中miRNA 成為近年來的研究熱點，通過調(diào)節(jié)特定基因的表達(dá)，參與對內(nèi)源性干細(xì)胞的募集、分化、生存和凋亡等功能調(diào)控。研究發(fā)現(xiàn)miR-499、miR-126 和miR-210 均能通過調(diào)節(jié)靶基因的表達(dá)，增加心臟祖細(xì)胞的存活，使小鼠心肌梗死后心臟功能顯著改善。注入聯(lián)合miRNAs(miR-1、miR-133、miR-208、miR-499)能有效地重編程成纖維細(xì)胞，將其轉(zhuǎn)變?yōu)樾募〖?xì)胞，表明miRNAs 不僅是恢復(fù)正常心功能的調(diào)節(jié)因子，也能調(diào)節(jié)決定細(xì)胞命運，在細(xì)胞分化、轉(zhuǎn)分化等過程中可能起作用［43］。但同時miRNA 調(diào)節(jié)是一個復(fù)雜的過程，涉及多種因子和信號途徑的共同作用。大多數(shù)miRNA 是非特異性的，在多種組織和細(xì)胞類型中廣泛表達(dá)，miRNA 治療可能會帶來系統(tǒng)性應(yīng)用的不良反應(yīng)，因而應(yīng)進(jìn)一步加強心臟特性miRNA 的研究，并研究miRNA 調(diào)節(jié)干細(xì)胞功能涉及哪些信號途徑和細(xì)胞因子，影響了哪些相關(guān)基因的表達(dá)，需要在大型動物模型中進(jìn)行驗證。

根據(jù)目前的臨床研究(表1)，大部分治療缺血性心肌病的臨床試驗仍處于臨床Ⅰ期或Ⅱ期，規(guī)模有限，缺乏長期觀察結(jié)果，也存在臨床應(yīng)用問題:采用何種干細(xì)胞類型和途徑更有效、每種干細(xì)胞的劑量反應(yīng)關(guān)系和注射頻率、干細(xì)胞治療的細(xì)胞數(shù)量和移植時間點的選擇等，同時缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。僅少數(shù)研究直接比較了不同干細(xì)胞類型的治療效果，且聯(lián)合治療可能比單一干細(xì)胞治療效果更顯著，但不同干細(xì)胞之間共同調(diào)控再生過程的具體機制尚不清楚。因此，需要開展更多深入研究的基礎(chǔ)實驗和設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗，為臨床應(yīng)用做好準(zhǔn)備。開展Ⅲ期臨床試驗可進(jìn)一步證實干細(xì)胞在缺血性心肌病中的應(yīng)用價值，完善干細(xì)胞治療缺血性心肌病的策略。

［1］ van Ramshorst J，Rodrigo SF，Schalij MJ，et al. Bone marrow cell injection for chronic myocardial ischemia:the past and the future. J Cardiovasc Transl Res，2011，4:182-191.

［2］ Hare JM，F(xiàn)ishman JE，Gerstenblith G，et al. Comparison of allogeneic vs autologous bone marrow-derived mesenchymal stem cells delivered by transendocardial injection in patients with ischemic cardiomyopathy:the POSEIDON randomized trial.JAMA，2012，308:2369-2379.

［3］ Bartunek J，Behfar A，Dolatabadi D，et al. Cardiopoietic stem cell therapy in heart failure:the C-CURE (Cardiopoietic stem Cell therapy in heart failURE)multicenter randomized trial with lineage-specified biologics. J Am Coll Cardiol，2013，61:2329-2338.

［4］ Heldman AW，DiFede DL，F(xiàn)ishman JE，et al. Transendocardial mesenchymal stem cells and mononuclear bone marrow cells for ischemic cardiomyopathy: the TAC-HFT randomized trial.JAMA，2014，311:62-73.

［5］ 王建安，謝小潔，孫勇，等. 骨髓間質(zhì)干細(xì)胞冠脈內(nèi)移植治療近期陳舊性心肌梗死伴心功能不全. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14:996-999.

［6］ Wollert KC，Meyer GP，Lotz J，et al. Intracoronary autologous bone-marrow cell transfer after myocardial infarction:the BOOST randomised controlled clinical trial. Lancet，2004，364:141-148.

［7］ Assmus B，Rolf A，Erbs S，et al. Clinical outcome 2 years after intracoronary administration of bonemarrow-derived progenitorcells in acutemyocardial infarction. Circ Heart Fail，2010，3:89-96.

［8］ Traverse JH，Henry TD，Pepine CJ，et al. Effect of the use and timing of bone marrow mononuclear cell delivery on left ventricular function after acute myocardial infarction:the TIME randomized trial.JAMA，2012，308:2380-2389.

［9］ Traverse JH，Henry TD，Ellis SG，et al. Effect of intracoronary delivery of autologous bone marrow mononuclear cells 2 to 3 weeks following acute myocardial infarction on left ventricular function:the Late TIME randomized trial. JAMA，2011，306:2110-2119.

［10］ Lunde K，Solheim S，Aakhus S，et al. Intracoronary injection of mononuclear bone marrow cells in acute myocardial infarction. N Engl J Med，2006，355:1199-1209.

［11］ Perin EC，Willerson JT， Pepine CJ， et al. Effect of transendocardial delivery of autologous bone marrow mononuclear cells on functional capacity，left ventricular function，and perfusion in chronic heart failure:the FOCUS-CCTRN trial.JAMA，2012，307:1717-1726.

［12］ Assmus B，F(xiàn)ischer-Rasokat U，Honold J，et al. Transcoronary transplantation of functionally competent BMCs is associated with a decrease in natriuretic peptide serum levels and improved survival of patients with chronic postinfarction heart failure:results ofmthe TOPCARE-CHD Registry. Circ Res，2007，100:1234-1241.

［13］ Tse HF，Thambar S，Kwong YL，et al. Prospective randomized trial of direct endomyocardial implantation of bone marrow cells for treatment of severe coronary artery diseases (PROTECT-CAD trial). Eur Heart J，2007，28:2998-3005.

［14］ Huikuri HV，Kervinen K， Niemel? M， et al. Effects of intracoronary injection of mononuclear bone marrow cells on left ventricular function，arrhythmia risk profile，and restenosis after thrombolytic therapy of acute myocardial infarction. Eur Heart J，2008，29:2723-2732.

［15］ Hirsch A，Nijveldt R，van der Vleuten PA，et al. Intracoronary infusion of mononuclear cells from bone marrow or peripheral blood compared with standard therapy in patients after acute myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention:results of the randomized controlled HEBE trial.Eur Heart J，2011，32:1736-1747.

［16］ Perin EC，Silva GV，Henry TD，et al. A randomized study of transendocardial injection of autologous bone marrow mononuclear cells and cell function analysis in ischemic heart failure (FOCUSHF). Am Heart J，2011，161:1078-1087.

［17］ Mathiasen AB，Jrgensen E，Qayyum AA，et al. Rationale and design of the first randomized，double-blind，placebo-controlled trial of intramyocardial injection of autologous bone-marrow derived Mesenchymal，Stromal Cells in chronic ischemic Heart Failure (MSC-HF Trial). Am Heart J，2012，164:285-291.

［18］ Bolli R，Chugh AR，D＇Amario D，et al. Cardiac stem cells in patients with ischaemic cardiomyopathy (SCIPIO):initial results of a randomised phase 1 trial. Lancet，2011，378:1847-1857.

［19］ Makkar RR，Smith RR，Cheng K，et al. Intracoronary cardiosphere-derived cells for heart regeneration after myocardial infarction (CADUCEUS):a prospective，randomised phase 1 trial.Lancet，2012，379:895-904.

［20］ Bergmann O，Bhardwaj，RD，Bernard S，et al. Evidence for cardiomyocyte renewal in humans. Science，2009，324:98-102.

［21］ Ellison GM，Vicinanza C，Smith AJ，et al. Adult c-kit(pos)cardiac stem cells are necessary and sufficient for functional cardiac regeneration and repair. Cell，2013，154:827-842.

［22］ van Berlo JH，Kanisicak O，Maillet M，et al. c-kit+cells minimally contribute cardiomyocytes to the heart. Nature，2014，509:337-341.

［23］ Ye J，Boyle A，Shih H，et al. Sca-1+cardiosphere-derived cells are enriched for Isl1-expressing cardiac precursors and improve cardiac function after myocardial injury. PLoS One，2012，7:e30329.

［24］ Laugwitz KL，Moretti A， Lam J， et al. Postnatal isl1+cardioblasts enter fully differentiated cardiomyocyte lineages.Nature，2005，433:647-653.

［25］ Chong JJ，Yang X，Don CW，et al. Human embryonic-stem-cellderived cardiomyocytes regenerate non-human primate hearts.Nature，2014，510:273-277.

［26］ Glass C，Singla DK. Overexpression of TIMP-1 in embryonic stem cells attenuates adverse cardiac remodeling following myocardial infarction. Cell Transplant，2012，21:1931-1944.

［27］ Zwi-Dantsis L，Huber I，Habib M，et al. Derivation and cardiomyocyte differentiation of induced pluripotent stem cells from heart failure patients.Eur Heart J，2013，34:1575-1586.

［28］ Savla JJ，Nelson BC，Perry CN，et al. Induced pluripotent stem cells for the study of cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol，2014，64:512-519.

［29］ Ieda M，F(xiàn)u JD，Delgado-Olguin P，et al. Direct reprogramming of fibroblasts into functional cardiomyocytes by defined factors.Cell，2010，142:375-386.

［30］ Song K，Nam YJ，Luo X，et al. Heart repair by reprogramming non-myocytes with cardiac transcription factors. Nature，2012，485:599-604.

［31］ Toma C，Pittenger MF，Cahill KS，et al. Human mesenchymal stem cells differentiate to a cardiom yocyte phenotype in the adult murine heart. Circulation ，2002，105:93-98.

［32］ D＇Amario D，Cabral-Da-Silva MC，Zheng H，et al. Insulin-like growth factor-1 receptor identifies a pool of human cardiac stem cells with superior therapeutic potential for myocardial regeneration.Circ Res，2011，108:1467-1481.

［33］ Guo J，Jie W，Shen Z，et al. SCF increases cardiac stem cell migration through PI3K/AKT and MMP-2/-9 signaling.Int J Mol Med，2014，34:112-118.

［34］ Zacchigna S，Giacca M.Extra-and intracellular factors regulating cardiomyocyte proliferation in postnatal life. Cardiovasc Res，2014，102:312-320.

［35］ Lai RC，Chen TS，Lim SK. Mesenchymal stem cell exosome:a novel stem cell-based therapy for cardiovascular disease. Regen Med，2011，6:481-492.

［36］ Wen Z，Zheng S，Zhou C，et al. Repair mechanisms of bone marrow mesenchymal stem cells in myocardial infarction. J Cell Mol Med，2011，15:1032-1043.

［37］ Kobayashi T，Hamano K， Li TS，et al. Enhancement of angiogenes is by the implantation of self bone marrow cells in a rat ischemic heart model. J Surg Res，2000，89:189-195

［38］ Zhang Z，Wang JA，Xu Y，et al. Menstrual blood derived mesenchymal cells ameliorate cardiac fibrosis via inhibition of endothelial to mesenchymal transition in myocardial infarction.Int J Cardiol，2013，168:1711-1714.

［39］ Guo S，Cheng Y，Ma Y，et al. Endothelial progenitor cells derived from CD34 + cells form cooperative vascular networks.Cell Physiol Biochem，2010，26:679-688.

［40］ Fang J，Chen L，F(xiàn)an L，et al. Enhanced therapeutic effects of mesenchymal stem cells on myocardial infarction by ischemic postconditioning through paracrine mechanisms in rats. J Mol Cell Cardiol，2011，51:839-847.

［41］ Di Trapani M，Bassi G，Ricciardi M，et al. Comparative study of immune regulatory properties of stem cells derived from different tissues. Stem Cells Dev，2013，22:2990-3002.

［42］ Hu X，Wu R，Jiang Z，et al. Leptin signaling is required for augmented therapeutic properties of mesenchymal stem cells conferred by hypoxia preconditioning. Stem cells，2014，32:2702-2713.

［43］ Fu JD，Stone NR，Liu L，et al. Direct reprogramming of human fibroblasts toward a cardiomyocyte-like State. Stem Cell Reports，2013，1:235-247.