PPP模式在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中的應(yīng)用

摘 要：在中國，醫(yī)藥衛(wèi)生這一特殊領(lǐng)域，公立醫(yī)院長期以來發(fā)揮著絕對主導(dǎo)的作用。但目前公立醫(yī)院面臨政府投入不足、百姓醫(yī)療服務(wù)需求巨大的突出矛盾，國家和地方政府一直在鼓勵社會資本進(jìn)入康復(fù)、護(hù)理、產(chǎn)科、兒科、精神衛(wèi)生等資源稀缺、需求多元服務(wù)領(lǐng)域，并出臺多項(xiàng)支持和鼓勵政策，這成為引入其他資本參與醫(yī)療改革的契機(jī)。此時，PPP模式就成為最合適的選項(xiàng)之一。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革；公私合營；社會資本

1 PPP應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的背景

PPP（Public Private Partnership）即公私合作伙伴關(guān)系，是指公共部門和私人部門為提供公共產(chǎn)品或服務(wù)而建立起來的一種合作伙伴關(guān)系，其核心特征在于政府和社會資本長期合作、提供公共產(chǎn)品和服務(wù)、風(fēng)險共擔(dān)及收益的可調(diào)節(jié)性。PPP模式被世界各國廣泛應(yīng)用于交通、教育、醫(yī)療、住房等公共事業(yè)和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等領(lǐng)域。經(jīng)大量實(shí)踐證明，該模式被認(rèn)為是能夠有效解決提供公共服務(wù)時“市場經(jīng)營失靈”和“政府經(jīng)營低效”問題的一種投資、建設(shè)與經(jīng)營方式。

公立醫(yī)院一直在我國占據(jù)絕對主導(dǎo)作用。然而近年來，伴隨著人們生活質(zhì)量的提高，政府辦醫(yī)的模式已不能滿足人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求量的增加以及人們對醫(yī)療服務(wù)模式需求的多樣化要求。市場機(jī)制的無序引入、政府的投入減少和浪費(fèi)并存、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理等諸多問題，導(dǎo)致我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系缺乏公平、效率低下、社會矛盾加劇。自2009年新醫(yī)改啟動以來，政府對基本醫(yī)療服務(wù)投入了大量財力支持，明確了政府辦醫(yī)責(zé)任，傳統(tǒng)醫(yī)療資源逐漸被重新激活。但目前公立醫(yī)院仍面臨政府投入不足、不能滿足人民醫(yī)療服務(wù)需求的突出矛盾，這也為其他資本參與醫(yī)療改革提供了契機(jī)。此時，PPP模式便成為最合適的選項(xiàng)之一。

同時在國家改革的宏觀背景中，政府與市場的關(guān)系也在重新被詮釋。黨的十八屆三中全會提出允許社會資本通過特許經(jīng)營等方式參與城市基礎(chǔ)投資和運(yùn)營。2014年8月中華人民共和國預(yù)算法為長周期的PPP項(xiàng)目鋪平道路。2014年9月，國務(wù)院提出通過推廣PPP模式促進(jìn)地方政府規(guī)范舉債融資機(jī)制，為PPP項(xiàng)目提供了更有利的財政支持。2014年10月，財政部發(fā)表了地方政府存量債務(wù)納入預(yù)算管理清理甄別辦法，有助于推廣PPP模式。2014年末，分別由國務(wù)院、發(fā)改委和財政部發(fā)布的三份關(guān)于PPP機(jī)制文件出臺，更進(jìn)一步為醫(yī)療領(lǐng)域制度創(chuàng)新提供了空間。

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，由于我國公立醫(yī)院的強(qiáng)勢壟斷地位，許多民營醫(yī)院在起步之初及發(fā)展的各個階段均需要與公立醫(yī)院尋求多種形式的公私合作。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的PPP模式多種多樣，有獨(dú)家服務(wù)合同、承包科室、特許經(jīng)營、委托運(yùn)營、混合所有制合資運(yùn)營等。

2 國際醫(yī)療行業(yè)PPP創(chuàng)新模式

在國際醫(yī)療行業(yè)，很多國家與地區(qū)對PPP模式已有不同程度的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，無論從規(guī)模還是管理水平，都有較高的成熟度和創(chuàng)新理念，值得我國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)W習(xí)與借鑒。

2.1 特許經(jīng)營權(quán)模式（設(shè)計—建設(shè)—運(yùn)營模式）：英國皇家利物浦醫(yī)院

英國皇家利物浦醫(yī)院是其所在區(qū)域的主要醫(yī)療服務(wù)提供者。隨著醫(yī)院使用年限的增長，醫(yī)院遇到了硬件設(shè)施、系統(tǒng)安全、服務(wù)交付及醫(yī)院設(shè)計等諸多問題，因此尋求一系列改進(jìn)措施，包括新樓的建設(shè)、硬件設(shè)施的管理與維護(hù)、醫(yī)院布局改善、信息系統(tǒng)安全性更新等。

Carillion/Uberior公司和歐洲投資銀行（EIB）分別以參股與次級債券、長期借貸形式，為SPV公司（Special Purpose Vehicle，特殊目的公司）提供資金，SPV則分別對其進(jìn)行分紅及支付債務(wù)利息。保險公司與SPV成立合作協(xié)議，為病人提供保險服務(wù)，SPV也為醫(yī)院增加了保險供應(yīng)商，便利醫(yī)院病人的醫(yī)療保險服務(wù)支付。Carillion同時還擔(dān)任建筑商與運(yùn)營商，承擔(dān)醫(yī)院的擴(kuò)建及非醫(yī)療服務(wù)部分的運(yùn)營。該結(jié)構(gòu)中，公共機(jī)構(gòu)（皇家利物浦醫(yī)院NHS基金會）負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)的提供，并且始終保有對醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)。

在此合作模式下，項(xiàng)目的運(yùn)營風(fēng)險一定程度上轉(zhuǎn)移給了社會資本，減少了公共機(jī)構(gòu)的財政壓力。同時也實(shí)現(xiàn)了對社會資本的激勵，增強(qiáng)了醫(yī)院的實(shí)力，促使醫(yī)院專注提供更高效的醫(yī)療服務(wù)。

2.2 租賃合同模式：菲律賓馬尼拉國家腎移植研究所（NKTI）費(fèi)森尤斯透析中心

菲律賓馬尼拉國家腎移植研究所（NKTI）是一家主要治療腎部疾病的三級?？漆t(yī)療中心。人們對腎病治療需求的增加，迫使NKTI透析中心對其服務(wù)和設(shè)施進(jìn)一步擴(kuò)充。NKTI透析中心通過執(zhí)行PPP租賃合同模式，解決由于新添和翻修大型機(jī)械儀器所造成的資金短缺問題。NKTI透析中心作為項(xiàng)目的政府方與社會資本進(jìn)行合作，NKTI透析中心將醫(yī)院長期租賃給私立運(yùn)營商費(fèi)森尤斯，并利用費(fèi)森尤斯所繳付的租金購買新型醫(yī)療設(shè)施。

該合作模式為雙方帶來了諸多效益。首先，NKTI全面更新了透析中心所需要的醫(yī)療設(shè)施和科技，同時私立運(yùn)營商對設(shè)施進(jìn)行長期維護(hù)并提供專業(yè)操作人員，提高了醫(yī)療設(shè)施的運(yùn)轉(zhuǎn)功效。其次，通過此次合作，NKTI進(jìn)行了場所擴(kuò)張，為更多患者提供了醫(yī)療服務(wù)。此外，私立運(yùn)營商還為醫(yī)院提高了運(yùn)營效率，降低了運(yùn)營成本，增加了醫(yī)院的營業(yè)收入。相比較其他公立透析中心，NKTI現(xiàn)在的費(fèi)用更加低廉，營業(yè)收入逐年增長，病人的滿意程度更高。

2.3 服務(wù)外包模式：英國醫(yī)療保障體系

英國醫(yī)療保障體系以國民健康服務(wù)系統(tǒng)為主，商業(yè)醫(yī)療保險為輔。全國152個按地區(qū)設(shè)置的初級醫(yī)療衛(wèi)生保健基金掌握著80%的經(jīng)費(fèi)。為全面提升英國醫(yī)保管理水平，英國政府于2007年采用醫(yī)保服務(wù)外包模式，由衛(wèi)生部認(rèn)定14家商業(yè)醫(yī)療保險公司為醫(yī)?；鹛峁┕芾矸?wù)。根據(jù)資質(zhì)不同，部分保險公司只能開展政策咨詢評估、購買服務(wù)具體組織等輔助性服務(wù)，政府按照約定支付管理費(fèi)用；部分保險公司則可以受托完全管理基金，在確保居民能夠享受到數(shù)量充足、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)前提下，保險公司從節(jié)省的基金中提取一定比例資金作為其管理收入。在引入服務(wù)外包后，英國社會醫(yī)保的管理能力明顯增強(qiáng)、服務(wù)效率明顯提高。

3 PPP模式在國內(nèi)的探索實(shí)踐

2013年10月份出臺的《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》中提出：公立醫(yī)院資源豐富的城市要加快推進(jìn)國有企業(yè)所辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制試點(diǎn)；國家確定部分地區(qū)進(jìn)行公立醫(yī)院改制試點(diǎn)。越來越多的民營資本開始更積極地參與到公有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改制當(dāng)中。

3.1 托管模式

托管模式最大的特點(diǎn)是不涉及醫(yī)院所有權(quán)的轉(zhuǎn)移，即投資方不獲取醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，僅通過委托經(jīng)營的方式獲取醫(yī)院管理費(fèi)和供應(yīng)鏈管理利潤。

該模式的社會資本代表為鳳凰醫(yī)療集團(tuán)，其采用的IOT（投資—運(yùn)營—移交）醫(yī)院托管模式已在多家公立醫(yī)院實(shí)施。鳳凰醫(yī)療集團(tuán)通過對醫(yī)院進(jìn)行投資，改善醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施和診療服務(wù)水平，換取其19-48年管理和運(yùn)營醫(yī)院、收取醫(yī)院管理費(fèi)以及為醫(yī)院供應(yīng)藥品、器械及耗材的權(quán)利。

鳳凰醫(yī)療于2013年11月在香港成功上市，目前鳳凰醫(yī)療旗下有以控股投資形式擁有的北京市健宮醫(yī)院，和以IOT模式管理的10家綜合醫(yī)院、1家中醫(yī)院；還包括7家一級醫(yī)院和28家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成了集社區(qū)衛(wèi)生、基本預(yù)防保健、重癥診療等服務(wù)為一體的綜合醫(yī)療服務(wù)體系。

3.2 股份制改造模式

昆明市兒童醫(yī)院改制前是云南省唯一一所兒童綜合性?？漆t(yī)院。由于醫(yī)院無法滿足昆明市兒童的就醫(yī)需求，2008年昆明市政府將兒童醫(yī)院南市區(qū)新院建設(shè)工程列為昆明市“十一五”重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目，并向社會公開尋求建設(shè)合作伙伴。2012年4月，昆明市衛(wèi)生局和華潤醫(yī)療集團(tuán)簽訂了昆明市兒童醫(yī)院股份制合作協(xié)議，雙方注冊成立華潤昆明兒童醫(yī)院有限公司，合資經(jīng)營華潤昆明兒童醫(yī)院。

昆明市兒童醫(yī)院采用PPP模式轉(zhuǎn)移了經(jīng)營風(fēng)險，突破了原有體制的束縛，在實(shí)現(xiàn)特需服務(wù)、薪酬分配等方面取得了明顯成效。新址醫(yī)院在自動化方面，實(shí)現(xiàn)了樓宇的通風(fēng)系統(tǒng)、給排水系統(tǒng)、電梯系統(tǒng)、智能照明系統(tǒng)等建設(shè)。在數(shù)字化建設(shè)方面，醫(yī)院完成了HIS①系統(tǒng)和PACS系統(tǒng)②的融合、建立了LIS系統(tǒng)③、醫(yī)療一卡通信息收費(fèi)系統(tǒng)等。在人性化方面，醫(yī)院樓宇設(shè)計充分考慮了兒童的基本特點(diǎn)，設(shè)計了兒童化的基本設(shè)施和服務(wù)。運(yùn)行機(jī)制方面看，醫(yī)院未來將通過協(xié)同產(chǎn)業(yè)，成立單獨(dú)的財務(wù)中心、流通中心，替代現(xiàn)有的供應(yīng)商，從醫(yī)療設(shè)備、藥品耗材采購等流通中節(jié)省成本。

3.3 優(yōu)勢資源互補(bǔ)合作模式

2006年北京新世紀(jì)兒童醫(yī)院和北京兒童醫(yī)院首次建立合作關(guān)系。當(dāng)時，北京兒童醫(yī)院是亞洲最大的兒童醫(yī)院，日門診量8000人次，已是人滿為患，更無法滿足高端需求的病人?；诖?，新世紀(jì)兒童醫(yī)院與北京兒童醫(yī)院充分利用各自優(yōu)勢進(jìn)行了PPP模式的合作探索。

北京新世紀(jì)兒童醫(yī)院設(shè)立之初，依托于北京兒童醫(yī)院的醫(yī)療物業(yè)、醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)護(hù)人員等資源和支持。在醫(yī)院管理上，新世紀(jì)兒童醫(yī)院采用管理委員會負(fù)責(zé)制，由新世紀(jì)兒童醫(yī)院獨(dú)立掌控管理體系，北京兒童醫(yī)院不參與運(yùn)營管理。并以此為基準(zhǔn)，新世紀(jì)兒童醫(yī)院建立了自身的制度、文化和團(tuán)隊(duì)，整合國際資源、獲得國際認(rèn)可，從而形成了核心競爭力。

新世紀(jì)兒童醫(yī)院對北京兒童醫(yī)院合作上的支持，則是憑借其國際資源——美國兒童醫(yī)院協(xié)會唯一亞洲會員的平臺，為北京兒童醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員提供國外學(xué)習(xí)的機(jī)會。

基于在PPP合作模式下形成的經(jīng)營管理能力，新世紀(jì)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)開始形成，并吸引了鼎暉的投資，并在北京望京、天津、成都、蘇州等地開立連鎖醫(yī)院。

3.4 基本醫(yī)保服務(wù)外包模式

商業(yè)保險公司在基本醫(yī)療保險經(jīng)辦中普遍采用不承擔(dān)盈虧風(fēng)險的服務(wù)外包模式，較好實(shí)現(xiàn)了管辦分開、政企分開。其中，太平洋人壽2001年參與經(jīng)辦的江陰新農(nóng)合作為全國典型，主要有以下特點(diǎn)：一是創(chuàng)建了“征、管、監(jiān)”分離的運(yùn)作機(jī)制。即政府承擔(dān)基金盈虧風(fēng)險，鄉(xiāng)村機(jī)構(gòu)、財政、衛(wèi)生審計部門分別負(fù)責(zé)籌資、基金管理、協(xié)調(diào)和監(jiān)督，太平洋人壽提供保障方案設(shè)計、系統(tǒng)開發(fā)維護(hù)、醫(yī)療費(fèi)用賠付核查、宣傳等服務(wù)項(xiàng)。二是對醫(yī)療行為進(jìn)行高效公正的第三方監(jiān)督。太平洋人壽專門開發(fā)建立了醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時結(jié)算系統(tǒng)、新農(nóng)合管理系統(tǒng)、藥品過度使用監(jiān)測系統(tǒng)、按病種付費(fèi)管理系統(tǒng)，采用網(wǎng)上監(jiān)控和駐院專管員實(shí)地調(diào)查形式進(jìn)行逐一審核調(diào)查。2012年開始支付方式改革后，太平洋人壽針對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況制定了不同的結(jié)報方案，包括總額預(yù)付、限額病種結(jié)算、特別約定、輔助目錄管理四大類部分，與各醫(yī)院分別進(jìn)行談判簽約，按月核算預(yù)付，多因素調(diào)節(jié)。政府在醫(yī)保支付方式改革的過程中轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)調(diào)監(jiān)督性單位，真正實(shí)現(xiàn)了職能改革。三是保險公司建立了各醫(yī)院駐院服務(wù)窗口、自主開發(fā)了聯(lián)接34家定點(diǎn)醫(yī)院和193家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的遠(yuǎn)程結(jié)報網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、提供遠(yuǎn)程專家會診服務(wù)、建立專屬網(wǎng)站等，豐富了服務(wù)內(nèi)容。

采用新模式后，江陰新農(nóng)合經(jīng)辦費(fèi)用只相當(dāng)于原來政府直接經(jīng)辦成本的40%，次均住院費(fèi)用比無錫其他區(qū)縣低1000多元，取得了政府、群眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險公司多方共贏的良好成效。

4 PPP在我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展中需解決的問題

在新的領(lǐng)域中，機(jī)會與挑戰(zhàn)同在。

第一，醫(yī)療行業(yè)對專業(yè)人才的高度依賴成為我國在推行PPP模式中遇到的最大阻礙。由于我國大量優(yōu)質(zhì)的人才資源基本集中在公立三甲醫(yī)院，而最需要引入社會資本的中小型醫(yī)院， PPP模式只能解決其資金與管理模式層面的問題，無法在短期內(nèi)解決人才資源問題。只有掃除政策與現(xiàn)有體制的障礙，調(diào)整用人制度，同步改革薪酬、考核、福利、繼續(xù)教育和社會保障等制度，根本上消除醫(yī)生對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的后顧之憂，才能真正促進(jìn)醫(yī)療資源的合理流通。

第二，我國缺乏與PPP相關(guān)的配套法律制度，不易進(jìn)行合理監(jiān)管，增加了社會資本參與醫(yī)院改制的交易成本和運(yùn)作難度。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域提供的服務(wù)質(zhì)量、價格等與公眾日常生活密切相關(guān)。所以，需要制定相應(yīng)的法律法規(guī)，對醫(yī)療PPP項(xiàng)目的立項(xiàng)、建設(shè)、運(yùn)營、管理、質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及其調(diào)整機(jī)制、項(xiàng)目排他性及爭端解決機(jī)制等做出全面系統(tǒng)的規(guī)定。條件成熟后，應(yīng)對公立醫(yī)院公私合作專門立法。

第三，醫(yī)院的公益性與社會資本趨利性之間存在沖突。因此，在公私合作參與改制時，對政府、管理層、職工、醫(yī)院、投資者等方面的利益均要考慮。在非營利合作的前提下，私人資本作為有限合伙人，不干涉業(yè)務(wù)，在技術(shù)管理、物業(yè)管理、后勤管理方面得到回報，也可通過債權(quán)融資等方式得到回報。另外，公共部門要有合作期限和退出機(jī)制。最后，項(xiàng)目醫(yī)院要按照投入比例，提供政府應(yīng)承擔(dān)的基本醫(yī)療服務(wù)。市場化改革是一個不斷探索試錯并逐步完善的過程，政府作為社會責(zé)任的最終負(fù)責(zé)人，當(dāng)改革過程中遇到問題甚至是失敗時，應(yīng)及時主動擔(dān)當(dāng)責(zé)任，開展補(bǔ)救措施，彌補(bǔ)市場失靈。

借助PPP模式推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入開展是新時期改革的重要舉措。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革涉及宏觀環(huán)境中的政府職能轉(zhuǎn)變、治理模式改善，以及體制內(nèi)部的管理運(yùn)行機(jī)制改革，未來我們只有做好相應(yīng)的配套支持，PPP模式才能在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域得到更好的發(fā)展。

注釋：

①HIS是覆蓋醫(yī)院所有業(yè)務(wù)和業(yè)務(wù)全過程的信息管理系統(tǒng)。它利用電子計算機(jī)和通訊設(shè)備，為醫(yī)院所屬各部門提供病人診療信息和行政管理信息的收集、存儲、處理、提取和數(shù)據(jù)交換的能力并滿足授權(quán)用戶的功能需求。

②PACS系統(tǒng)是Picture Archiving and Communication Systems的縮寫，意為影像歸檔和通信系統(tǒng)。它是應(yīng)用在醫(yī)院影像科室的系統(tǒng)，主要的任務(wù)就是把日常產(chǎn)生的各種醫(yī)學(xué)影像（包括核磁，CT，超聲，各種X光機(jī)，各種紅外儀、顯微儀等設(shè)備產(chǎn)生的圖像）通過各種接口（模擬，DICOM，網(wǎng)絡(luò)）以數(shù)字化的方式海量保存起來，當(dāng)需要的時候在一定的授權(quán)下能夠很快的調(diào)回使用，同時增加一些輔助診斷管理功能。

③LIS系統(tǒng)（Laboratory Information System） 即實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)科）信息系統(tǒng)， LIS系統(tǒng)不僅自動接收檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，打印檢驗(yàn)報告，系統(tǒng)保存檢驗(yàn)信息的工具，而且可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的需要實(shí)現(xiàn)智能輔助功能。

作者簡介：楊蕾（1984年4月出生），女，北京人，中科招商投資管理集團(tuán)副總監(jiān)，中級經(jīng)濟(jì)師，研究方向：應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)。