腹腔鏡輔助下近端胃癌D2根治術的近期療效分析

延學軍

[摘要] 目的 探討腹腔鏡輔助下近端進展期胃癌D2根治術的近期療效。 方法 回顧性分析我院2014年1月～2015年3月間行手術治療的66例進展期近端胃癌患者的臨床資料，根據(jù)手術方式的不同分為觀察組和對照組，觀察組（36例）采用腹腔鏡輔助下胃癌根治術，對照組（30例）采用經(jīng)腹近端胃癌根治術，對兩組患者手術相關指標及術后并發(fā)癥等進行比較。 結果 兩組患者手術時間、術中出血量、進流食時間、下床活動時間、切口長度、清掃淋巴結數(shù)及住院天數(shù)進行比較，除清掃淋巴結數(shù)目外，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、胸腔積液、淋巴漏、肺部感染、切開液化感染及胃癱等并發(fā)癥的發(fā)生率進行比較，觀察組術后并發(fā)癥的發(fā)生率為11.11%（4/36），對照組為33.33%（10/30），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 腹腔鏡輔助胃癌根治術微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，其腫瘤根治程度與開腹胃癌根治術相當，有望成為進展性胃癌的標準術式。

[關鍵詞] 進展期胃癌；腹腔鏡輔助手術；并發(fā)癥

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）21-0036-03

[Abstract] Objective To explore the curative effect for advanced gastric cancer of laparoscopic-assisted surgery. Methods All 66 patients with advanced gastric cancer were retrospectively analyzed from January 2014 to March 2015 as the research object.According to the different methods of operation， they were divided into observation group and control group， the observation group （36 cases） had cure by laparoscopic-assisted surgery， the control group （30 cases） were by radical open surgery. Related indicators of two groups were compared. Results Operation time， intraoperative blood loss， time of the liquid diets， ambulation time， incision length， cleaning the number of lymph nodes， and hospitalization days of two groups were compared， in addition to cleaning the number of lymph nodes， the difference was statistically significant （P<0.05）； the incidence of complications of anastomotic leakage， anastomotic bleeding， abdominal cavity infection， pleural effusion， and lymph leakage， pulmonary infection， infection of incision liquefaction， and gastric paralysis of two groups have a comparison， the incidence of postoperative complications of the observation group was 11.11% （4/36）， the control group was 33.33% （10/30）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Advanced gastric cancer by laparoscopic-assisted surgery have obvious advantages，it is expected to become the standard operation for advanced gastric cancer.

[Key words] Advanced gastric cancer； Laparoscopic-assisted surgery； Complications

胃癌在我國惡性腫瘤中發(fā)病率居首位，絕大多數(shù)患者就診時已成為進展期胃癌，而進展期胃癌手術后5年生存率不足50%。如何有效地提高進展期胃癌的生存率成為外科醫(yī)生普遍關注的焦點[1，2]。長期以來，腹腔鏡胃癌根治術治療進展期胃癌的療效一直存在著爭議。隨著技術的進步，該技術的優(yōu)勢逐步得到認可[3，4]。本研究選取我院收治的近端胃癌患者作為研究對象，對腹腔鏡輔助下胃癌根治術的安全性及療效進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院普外科2014年1月～2015年3月收治的66例近端進展性胃癌患者作為研究對象，根據(jù)手術方式不同分為觀察組和對照組，觀察組（36例）采用腹腔鏡輔助下胃癌根治術，對照組（30例）采用經(jīng)腹近端胃癌根治術，其中觀察組男25例，女11例，平均年齡（60.3±5.5）歲。按照Borrmann分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型10例，Ⅲ型14例，Ⅳ型4例。分化程度：高分化7例，中分化20例，低分化9例。對照組男20例，女10例，平均年齡（58.9±5.8）歲。按照Borrmann分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型11例，Ⅳ型5例。分化程度：高分化6例，中分化16例，低分化8例。納入標準：所有入選患者均確診為進展期胃癌；術中淋巴結清掃達D2水平；排除標準：既往有上腹部手術史者；腫瘤腹腔廣泛種植轉移者；合并遠處轉移者；心肺肝腎嚴重不全者。兩組患者的性別、年齡、TNM分期、美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級、腫瘤分化程度、浸潤深度及組織學類型等資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。手術方式的選擇根據(jù)患者自愿原則，術前常規(guī)簽訂手術知情同意書。

1.2 手術方法

觀察組：采用氣管插管全麻，患者取仰臥位，兩腿分開呈30°角，常規(guī)消毒鋪巾，扶鏡者站在患者兩腿之間，助手位于患者右側，主刀位于患者左側，于臍下置于氣腹針建立氣腹，選用“弧形五孔法”置入腔鏡trocar，用超聲刀從結腸中部開始游離大網(wǎng)膜，切除范圍包括大網(wǎng)膜、胃近端大部、部分食管下段，并清掃第1、2、3、4sa（胃短血管淋巴結）、4sb（胃網(wǎng)膜左血管淋巴結）、5、7、8a（肝總動脈前淋巴結）、9、1lp（脾動脈近端淋巴結）、1ld（脾動脈遠端淋巴結）組淋巴結。在操作過程中，始終以胰腺作為標記分辨各分支血管，其中肝總、肝固有動脈在肝胰襞、胰頸上緣層面，胃左動脈在胃胰襞層面、胃網(wǎng)膜左血管在胰尾上后緣層面、脾動脈在胰體、尾上后緣層面尋找確診，避免誤傷、出血等并發(fā)癥。近端胃鏡下充分游離完畢，中轉開腹，保護切口進入腹腔，距腫瘤上緣3 cm以上置荷包鉗，離斷食管，將26號吻合器蘑菇頭置入食管殘端，收緊荷包線并結扎，采用一次性切割閉合器距腫瘤5 cm以上橫斷胃，移除標本，于殘胃前壁作小切口，吻合器機身由后壁穿出，完成胃食管吻合，最后關閉胃前壁。吻合口漿膜層常規(guī)包埋縫合。對照組：采用常規(guī)經(jīng)腹手術操作，取上腹正中繞臍切口逐層進腹。具體切除范圍及消化道重建同鏡下操作。

1.3 觀察指標

分別對兩組患者手術相關指標（手術時間、術中出血量、進流食時間、下床活動時間、切口長度、清掃淋巴結數(shù)及住院天數(shù)）和術后并發(fā)癥相關指標（吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、胸腔積液、淋巴漏、肺部感染、切開液化感染及胃癱）的發(fā)生率進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

比較兩組患者手術時間、術中出血量、進流食時間、下床活動時間、切口長度、清掃淋巴結數(shù)及住院天數(shù)，其中清掃淋巴結數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而手術時間、術中出血量、進流食時間、下床活動時間、切口長度及住院天數(shù)進行比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

比較兩組患者吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、胸腔積液、淋巴漏、肺部感染、切開液化感染及胃癱等并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%（4/36）；對照組為33.33%（10/30），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

長期以來，腹腔鏡手術作為早期胃癌的標準術式已得到廣泛認可，但腹腔鏡胃癌根治術是否是進展期胃癌的標準手術，學術界一直爭議很大。隨著高清晰腹腔鏡技術的發(fā)展，具有良好切割止血效果的超聲刀以及Hemolock血管夾及胃腸吻合器在臨床的廣泛應用，腹腔鏡手術治療進展期胃癌已成為可能。與傳統(tǒng)開腹手術相比，其在手術上的優(yōu)勢逐漸凸顯，其近期療效也得到學術界的肯定[5，6]。

無論開腹手術或腔鏡技術，達到根治性胃癌切除術需要保證病灶及受累臟器切除充分，淋巴結清掃徹底，遵循無瘤原則和整塊切除原則，盡最大可能消除腹腔內(nèi)癌殘留[7，8]。其中淋巴結清掃是進行期胃癌手術的重點，淋巴結清掃數(shù)目（15枚以上）是評判腫瘤根治程度的一項重要指標[9]。相關研究顯示，腹腔鏡輔助胃癌根治術具有良好的手術視野，而淋巴結清掃范圍更為徹底，可以達到開腹手術同樣的淋巴結清掃效果[10，11]。但鏡下操作要求術者能熟練操作運用腹腔鏡技術，且必須具備扎實的胃腸外科基本功和豐富的手術經(jīng)驗。

在臨床實踐中，部分患者擔心腹腔鏡下進行淋巴結清掃不徹底，不慎脫落的淋巴結存在發(fā)生種植轉移的風險，因此對鏡下手術持否定和懷疑態(tài)度。本研究結果顯示，在淋巴結清掃方面，觀察組為（22.9±3.8）個，對照組為（24.6±3.6）個，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，提示腔鏡下手術可以達到開腹手術的腫瘤根治水平[12，13]。除手術時間和清掃淋巴結數(shù)外，觀察組術中出血量、進流食時間、下床活動時間、切口長度及住院天數(shù)均優(yōu)于對照組，有利于患者早期開展術后放化療等綜合治療，提高患者的生存率，與相關研究結果一致[14，15]。

本研究進一步顯示，兩組患者吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、胸腔積液、淋巴漏、肺部感染、切開液化感染及胃癱等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義，提示腹腔鏡胃癌根治術近期療效肯定，易于患者廣泛接受，但遠期療效還有待進一步長期跟蹤隨訪觀察。

綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌根治術治療進展期胃癌優(yōu)勢明顯，其腫瘤根治程度與開腹胃癌根治術相當，有望成為進展性胃癌的標準術式。

[參考文獻]

[1] Qiu J，Yang B，F(xiàn)ang L，et al. Safety and efficacy of laparoscopy-assisted gastrectomy for advanced gastric cancer in the elderly[J]. Int J Clin Exp Med，2014，7（10）：3562-3567.

[2] Huang Y，Lin H，Yang J，et al. Laparoscopy-assisted versus open gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer： A meta-analysis[J]. Int J Clin Exp Med，2014，7（6）：1490-1499.

[3] Endo S，Takiguchi S，Miyazaki Y，et al. Efficacy of endoscopic gastroduodenal stenting for gastric outlet obstruction due to unresectable advanced gastric cancer：A prospective multicenter study[J]. J Surg Oncol，2014，109（3）：208-212.

[4] De Manzoni G，Verlato G，Bencivenga M，et al. Impact of super-extended lymphadenectomy on relapse in advanced gastric cancer[J]. Eur J Surg Oncol，2015，41（4）：534-540.

[5] 華瑾，杜建軍，王安輝，等. 腹腔鏡輔助與開腹手術治療進展期胃癌的療效對比[J]. 中華普通外科雜志，2014， 29（6）：421-424.

[6] 李守震，王權. 進展期胃癌腹腔鏡根治手術的安全性及療效[J]. 中華普通外科雜志，2014，29（6）：425-428.

[7] 朱元增，孫培春，吳剛，等. 腹腔鏡輔助D2根治術治療遠端進展期胃癌的療效[J]. 中國老年學雜志，2013，33（19）：4697-4698.

[8] Ben-David K，Tuttle R，Kukar M，et al. Laparoscopic distal，subtotal gastrectomy for advanced gastric cancer[J]. J Gastrointest Surg，2015，19（2）：369-374.

[9] Inokuchi M，Kojima K，Kato K，et al. Laparoscopy versus open distal gastrectomy for advanced gastric cancer：A systematic review and meta-analysis[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2014，24（6）：542-545.

[10] 藍孝亮，李國新，劉浩，等. 局部進展期胃癌腹腔鏡與開腹D2根治術后并發(fā)癥危險因素分析[J]. 中華胃腸外科雜志，2013，16（8）：764-767.

[11] 羅武凌. 開腹與腹腔鏡輔助下遠端胃癌D2根治術對進展期胃癌的近期療效分析[J]. 重慶醫(yī)學，2013，42（19）：2222-2224.

[12] 王紅巖，趙曉丹，李國勝，等. 腹腔鏡輔助與開腹胃癌D2根治術治療局部進展期遠端胃癌的安全性及近期療效Meta分析[J]. 中國醫(yī)科大學學報，2015，64（3）：252-258.

[13] 曹永寬，劉立業(yè)，龔加慶，等. 手輔助腹腔鏡胃癌D2根治術中淋巴結清掃模式分析[J]. 中華胃腸外科雜志，2013，16（10）：970-973.

[14] 陳小勛，黃順榮，張兆明，等. 進展期胃癌腹腔鏡根治切除的臨床經(jīng)驗[J]. 中華普通外科雜志，2013，28（6）：413-416.

[15] 史志濤，郭春光，段紹斌，等. 腹腔鏡輔助下胃癌根治切除術治療進展期胃癌的臨床效果分析[J]. 臨床外科雜志，2014，21（10）：729-731.

（收稿日期：2015-04-21）