品管圈在降低消毒供應中心口腔科器械返洗率中的應用

徐帶琴 李淑玲

徐帶琴:女，大專，主管護師

我科自2008年5月8日成立消毒供應中心以來，承擔了全院各臨床科室所有重復使用的診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌以及無菌物品的供應工作。從2013年1月開始，我們將品管圈活動運用于口腔器械(小器械)的清洗質(zhì)量管理中，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性統(tǒng)計2012年1～12月(實行品管圈活動前)所有清洗的口腔科器械(治療托盤、口鏡、牙鑷、探針、拔牙鉗、牙鑿)共計170820 件，返洗器械1589 件。2013年1～12月(實行品管圈活動后)所有清洗的口腔科器械共計176410 件，返洗器械653 件，進行對照分析，每日用目測和帶光源的五倍放大鏡檢查器械的各個部位，尤其是關(guān)節(jié)、齒、槽、腔隙、咬合面等光潔、無污漬、血漬、銹斑，無牙模粉及水垢殘留為合格，同時每月定期進行ATP 測定，ATP≤45 對光值單位為合格。

1．2 方法

1．2．1 成立品管圈，確定圈名、圈徽 依照自愿參加、上下結(jié)合及實事求是、靈活多變的品管圈組織原則，護士長再根據(jù)大家實際工作能力提名、全科投票表決的方式產(chǎn)生品管圈小組。圈員7 人，其中副主任護師1 人，主管護師3 人，護師1 人，護士2 人。由專業(yè)能力強、工作認真細致的主管護師擔任品管圈圈長，負責組織圈內(nèi)活動;副主任護師負責專業(yè)理論知識的培訓;護士長擔任聯(lián)絡(luò)員，負責活動內(nèi)容的監(jiān)控及與護理部等職能部門的聯(lián)系;圈內(nèi)其余成員根據(jù)個人能力特點，負責監(jiān)督組織、收集資料，進行分析論證。確定圈名為:安馨圈，寓意我們的工作氛圍是溫馨的，我們提供給臨床科室使用的各類無菌物品是安全、放心的。圈徽:雙手掌弧形相對，組成一心形圖案，中間一幼芽，寓意我們的品管圈活動正處于起步階段，需要大家的共同努力，才能茁壯成長。

1．2．2 提出問題 主題采用頭腦風暴法，圈員集思廣益，根據(jù)自己的工作經(jīng)歷、經(jīng)驗及理解力提出問題，圈長最后綜合大家意見，結(jié)合本院特點(我院共有綜合門診口腔、北門診口腔、干部保健門診口腔3個口腔科室)，以投票方式篩選出主題:降低口腔器械的返洗率。選題理由是:口腔是人體中細菌、病毒等多種病原微生物寄居數(shù)量最多的部位，在口腔疾病的診療過程中，口腔器械直接接觸患者的唾液、血液、口腔黏膜和牙體組織等，病原體傳播感染的機會很大?？谇豢破餍捣N類繁多、形狀復雜、使用頻繁、污染嚴重［1］，如不能徹底清洗，會影響后續(xù)消毒滅菌質(zhì)量，成為乙肝、丙肝及艾滋病等血液傳播性疾病和消化道傳染病的傳播媒介［2］，極易造成醫(yī)源性交叉感染。

1．2．3 現(xiàn)狀調(diào)查 品管圈活動小組對本科去污區(qū)2012年1～12月所有清洗的口腔器械進行統(tǒng)計，結(jié)果為2012年1～12月去污區(qū)共清洗口腔器械170820 件，返洗1589 件，其中污漬457 件、水斑119 件、銹斑17 件、血漬302 件、牙模粉漬694 件。

1．2．4 原因分析 圈員們采用頭腦風暴法，發(fā)散性思維，對口腔器械的清洗環(huán)節(jié)及影響因素進行分析，找出造成返洗率較高的主要因素，包括以下幾個方面:

1．2．4．1 人員因素 少部分工作人員工作責任心不強，對器械清洗的重要性理解不深，不重視器械的預處理環(huán)節(jié)，器械進全自動清洗機之前圖省事未進行酶浸泡、超聲等預處理過程。

1．2．4．2 器械因素 口腔科器械本身的特殊性，口腔治療托盤均有外卷邊，口鏡為玻璃制品，清洗處理不當，易刮花鏡面;探針、牙鑷非常鋒利，處置不當易造成磨損，并極易造成工作人員的職業(yè)傷害;牙鑿、拔牙鉗前段有凹槽，易藏污納垢，污漬不易被清洗干凈，特別是牙模粉等材料，粘附性極強，干涸后附著在器械表面十分牢固，難以去除。

1．2．4．3 機械力的影響 自成立消毒供應中心以來，三臺國產(chǎn)全自動清洗機平均每臺每天運行6 鍋次。隨著時間的推移，機械力有所下降在所難免。

1．2．4．4 清洗方式 分手工清洗和機械清洗。同一種器械采用的清洗方式不同有可能產(chǎn)生不同的清洗效果，但不論是手工清洗或是機械清洗，都具有一定的局限性。

1．2．4．5 清洗劑的種類 清洗劑是以去污為目的，由表面活性劑和輔助成分組成的化學制品。清洗劑種類的選擇是否合適、清洗劑的有效濃度、作用時間及溫度均會影響清洗質(zhì)量。

1．2．4．6 器械清洗的時間 器械的清洗質(zhì)量與器械污染后清洗的及時性有密切的關(guān)系，器械使用后如果在1～2 h 內(nèi)得不到及時的清洗，血液、壞死組織、凝固干涸在器械表面，會大大增加清洗難度。我科下收下送人員每天一次回收這些使用后的器械，部分器械回收到消毒供應中心時早已超過2 h，器械已干涸，清洗難度也隨之增大。

1．2．4．7 清洗用水的影響 水質(zhì)、水量、水溫、水的壓力均會影響器械的清洗效果。

1．2．4．8 其他影響因素 裝筐機洗時拔牙鉗的軸節(jié)未完全張開，未用專用毛刷刷洗前段，器械擺放不合理，裝筐數(shù)量過多、器械疊放等。

1．2．5 相應對策

1．2．5．1 定期組織培訓 加強對全科工作人員工作責任心的培訓，由護士長主持，利用每天的晨交班和每月2 次的科室業(yè)務學習，組織全科人員進行重復使用醫(yī)療器械清洗知識和技能的培訓，強調(diào)清洗環(huán)節(jié)的重要性，采用理論考試和現(xiàn)場技能操作相結(jié)合的方式，強化工作人員熟練掌握消毒供應中心三個規(guī)范，掌握不同清洗技術(shù)的特點和實際操作規(guī)程。

1．2．5．2 選擇合適的清洗方法 根據(jù)口腔器械的特殊性，采取手工清洗和機械清洗相結(jié)合的清洗方法。機械清洗前先對器械進行酶液浸泡、刷洗、超聲等預處理，針對不同的污染物選用適宜的清潔劑，根據(jù)廠家的使用說明配置濃度、控制水溫和浸泡時間。(1)口腔托盤。先用蘸有酶清洗液(根據(jù)生產(chǎn)廠家的說明配制)的軟布擦拭內(nèi)外兩面，特別注意擦拭卷邊處，禁用鋼絲球擦拭。然后放置在專用清洗架上，放置時不重疊，使水流可充分沖洗到每一層面。(2)口鏡、牙鑷、探針、拔牙鉗、牙鑿。分類浸泡于多酶清洗液(根據(jù)生產(chǎn)廠家的說明配制)中，浸泡10 min，用專用的軟毛刷或百潔布在液面下輕輕刷洗牙鑷、探針、牙鑿、拔牙鉗頭端、凹槽處，去除肉眼可見的污物。用橡皮筋固定每一把拔牙鉗的后端，使軸節(jié)完全張開，這樣水能與拔牙鉗的各個部位包括凹槽處充分接觸、不留死角，再用超聲機超聲清洗3 min，最后進清洗機清洗。刷洗及裝筐時做好個人防護，避免銳器傷，控制裝筐的數(shù)量，合理擺放，器械不疊加。

1．2．5．3 選擇正確的操作程序和清洗劑 根據(jù)生產(chǎn)廠家的使用說明，選擇正確的操作程序和合適的清洗劑、潤滑劑，配制濃度和溫度正確，增加預洗步驟。放置清洗筐時，注意盡量避開清洗機的清洗死角。清洗過程中，加強觀察水壓的大小、純水的電導率、清洗機轉(zhuǎn)臂轉(zhuǎn)動的次數(shù)、轉(zhuǎn)動是否平穩(wěn)。每天工作完畢后，對機器進行保養(yǎng)，特別注意觀察旋轉(zhuǎn)臂螺絲是否松動，出水孔是否堵塞。遇有以上情況，及時請廠家技術(shù)人員維修，以保障清洗質(zhì)量。不定期對每臺清洗機的各個層面的四個清洗死角進行血紅蛋白定量測定，監(jiān)測各臺清洗機的清洗能力，發(fā)現(xiàn)問題及時請廠家技術(shù)人員有針對性的進行維修，以保證清洗質(zhì)量。

1．2．5．4 與使用科室加強溝通協(xié)調(diào) 科室工作人員主動到各個口腔科室溝通協(xié)調(diào)，請口腔科護士對使用后的口腔器械及時用清水做初步的處理，去除肉眼可見的污染物。我科下收下送人員每天定時回收使用后的器械，使器械能得到比較及時的清洗。

1．2．5．5 根據(jù)消毒供應中心三個規(guī)范要求制定操作流程根據(jù)消毒供應中心三個規(guī)范要求，自來水水質(zhì)符合GB5749的規(guī)定，純水電導率≤15 μs/cm(25 ℃)。沖洗、洗滌、漂洗時應使用軟水，終末漂洗、消毒時應使用純軟化水。預洗階段水溫應≤45 ℃。消毒供應中心成立初期，水處理系統(tǒng)添加軟水劑(主要成分為氯化鈉，利用氯離子置換出水中的鈣鎂離子，使水的硬度降低)的間隔時間為1 周1 次、每次5 kg，后改為隔3 天加1 次、每次5 kg，純水電導率一直在正常范圍之內(nèi)(1～2 μs/cm)，器械表面水斑現(xiàn)象明顯減少。

1．3 評價標準 使用帶光源的放大鏡對干燥后的每件器械、器具和物品進行檢查，器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處應光潔、無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑，功能完好無毀損，為清洗質(zhì)量合格，反之則為清洗質(zhì)量不合格，應退回去污區(qū)。對有血漬、污漬、水垢等物質(zhì)殘留的器械進行重新清洗，直至符合規(guī)范要求。有銹斑的器械剔出除銹，器械功能毀損或銹蝕嚴重應及時維修或報毀，并補充新器械，新器械使用之前使用鈍化處理。2013年1～12月，去污區(qū)共清洗口腔器械176410 件，返洗653 件。其中污漬183 件，水斑33 件，銹斑12 件，血漬167 件，牙模粉漬258 件。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用PEMS 3．2 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0．05。

2 結(jié) 果

2．1 品管圈活動前后口腔器械返洗率比較(表1)

表1 品管圈活動前后口腔器械返洗率比較 件(%)

2．2 無形成果 通過品管圈活動，我科工作人員的工作主動積極性得到了極大的提高，大家都以主人翁的精神投入工作，在工作中發(fā)現(xiàn)問題，提出解決問題的辦法，提高了護士的質(zhì)量管理意識，采用日常監(jiān)測和定期監(jiān)測相結(jié)合的方式使器械的清洗質(zhì)量得到了持續(xù)改進，不僅提高了護理服務質(zhì)量，更重要的是，更好地預防和控制了口腔科院內(nèi)感染的發(fā)生。

3 討 論

3．1 注重器械的清洗質(zhì)量能有效保障后續(xù)滅菌的成功 清洗環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制是保證滅菌成功的重要環(huán)節(jié)，任何殘留的有機物如血液、黏液、膿液、蛋白質(zhì)都會妨礙消毒滅菌因子與微生物的有效接觸，形成細菌和芽孢的保護膜，影響滅菌效果［3］。而口腔器械是乙肝、丙肝、艾滋病等血液傳播性疾病和消化道傳染病的傳播媒介，口腔疾病的診治均依賴于口腔器械，嚴重的污染率使其成為交叉感染的重要媒介［4］。有效的清洗能去除有機、無機污染物，防止器械腐蝕，延長器械的使用壽命，降低醫(yī)療成本，重要的是對于預防和控制院內(nèi)感染(特別是經(jīng)血液傳播性疾病)、提高醫(yī)療護理質(zhì)量有著非常重要的意義。

3．2 品管圈活動增加了科室的凝聚力 品管圈活動提高了我科工作人員的質(zhì)量管理意識，激發(fā)了大家的工作熱情，培養(yǎng)了積極主動做好本職工作的態(tài)度。工作中根據(jù)全自動清洗機的清洗特點(噴淋沖洗、不帶刷洗功能)和口腔器械的特點，先超聲洗滌，再進清洗機清洗。超聲時間控制在3 min 之內(nèi)，主要是口鏡為玻璃制品，超聲時間過長會刮花鏡面，使鏡面模糊;牙鑷、探針十分銳利，超聲時間過長會磨損它們的鋒利度，使尖端變形，既影響操作者使用，又會縮短器械的使用壽命，增加醫(yī)療成本。超聲時間控制在3 min 之內(nèi)，既能達到預處理的效果，又能降低器械的磨損。而我們采用特制的有蓋不銹鋼密制筐盛裝探針，能更好地防止探針變形變鈍。采用日常監(jiān)測和定期監(jiān)測相結(jié)合的方式使器械的清洗質(zhì)量得到了持續(xù)的改進，從表可以看出，口腔器械返洗率由實行品管圈活動前的0．93%降低為活動后的0．37%。實行品管圈活動前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，有效地降低了口腔器械的返洗率，更好地保證了口腔器械的滅菌質(zhì)量。

3．3 品管圈活動需要常態(tài)化并不斷完善 通過開展品管圈質(zhì)量管理模式的實踐，對口腔科器械的清洗流程進行了深入分析，找出存在的問題，制定改進措施，并組織實施和定期檢查。當然在實際工作中，及時預處理使用后的口腔器械需要依靠口腔科的醫(yī)師、技師或護士來執(zhí)行，難度較大，很難保證每個醫(yī)師、技師或護士每次都能做到。同時，三個口腔科的管理者對使用后器械的及時預處理的重視性不一樣，導致我們回收來的器械可見污物的污染程度也不一樣。所以器械(包括口腔器械等)的清洗質(zhì)量問題仍然存在，同時也還存在著許許多多的需要進行持續(xù)質(zhì)量改進的問題，因此我科已將開展品管圈所實行的工作方法常態(tài)化，并將按照PDCA 循環(huán)的質(zhì)量管理模式不斷完善。

［1］雷建華，趙蓮芬．口腔診療器械集中消毒管理的實施［J］．護理研究，2011，25(6):1682 -1683．

［2］張莉敏．口腔器械污染狀況與消毒方法及效果［J］．中外醫(yī)學研究，2014，12(6):151 -152．

［3］朱萍兒，黃曉明，蔣桂娟，等．醫(yī)療器械不同清洗方法效果比較［J］．中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20(16):2454 -2455．

［4］盧莉莉．常用口腔器械不同流程凈化效果評價［J］．醫(yī)學信息(上旬刊)，2010，23(5):1494．