根本原因分析法在降低食管癌術(shù)后患者胸胃綜合征發(fā)生率中的應(yīng)用

王學(xué)梅 周玉玲 孫 芹 吳金防 孫照美

王學(xué)梅:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任

根本原因分析法(root cause analysis，RCA)是一種回溯性失誤分析方法，其目的是尋找系統(tǒng)過錯與責(zé)任，制定預(yù)防措施和可執(zhí)行的計劃，避免類似事件再次發(fā)生，從而營造一種安全文化［1］。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一［2］，外科手術(shù)是食管癌的主要治療手段［3］，胃代食管是上消化道重建中最常用術(shù)式，但其缺點(diǎn)是術(shù)后出現(xiàn)不同程度胸胃綜合征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［4］。我科2012年5月對食管癌術(shù)后患者發(fā)生的胸胃綜合征采取RCA 法進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施并落實于患者，效果良好?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取我院2011年4月～2012年4月未實施RCA 前食管癌術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食患者40 例為研究對象，男32 例，女8 例。年齡51 ～77 歲。食管中段癌35 例，食管下段癌5 例。選取2012年5月～2013年12月實施RCA 后患者40 例，男31 例，女9 例。年齡50 ～76 歲。食管中段癌37 例，食管下段癌3例。兩組患者手術(shù)方式均為食管癌根治胃代食管胸內(nèi)吻合術(shù)，術(shù)后病理證實為食管癌患者。兩組患者性別、年齡、病情方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

2 方 法

2．1 RCA 團(tuán)隊組成與資料收集

2．1．1 成立RCA 小組 (1)人員組成。由護(hù)理部副主任(任總督導(dǎo))、科護(hù)士長(任副督導(dǎo))、病區(qū)護(hù)士長、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、責(zé)任組長及責(zé)任護(hù)士9 名人員組成。(2)培訓(xùn)。經(jīng)過1 周RCA 理論培訓(xùn)，小組人員均具備獨(dú)立調(diào)查、分析問題的能力。

2．1．2 資料收集 (1)對40 例患者、2 個病區(qū)26 名護(hù)士及普胸外科醫(yī)師8 名訪談，其目的是為了收集與事件相關(guān)的詳細(xì)資料，不遺漏細(xì)節(jié)，為事件分析及確認(rèn)問題提供更多證據(jù)。內(nèi)容包括進(jìn)食的時間、量、食物的種類，發(fā)生胸胃綜合征的時間及患者耐受程度。(2)查閱患者護(hù)理記錄單、出院電話回訪單、不良事件上報單。(3)查閱相關(guān)文獻(xiàn)。

2．2 找出近端原因 采用“魚骨圖”工具找出導(dǎo)致食管癌術(shù)后發(fā)生胸胃綜合征的最直接原因，即近端原因，從中挑出優(yōu)先要考慮分析的3 個問題。(1)護(hù)士、患者根據(jù)自己的習(xí)慣思維理解飲食指導(dǎo)(如少食多餐，細(xì)嚼慢咽，進(jìn)食量不宜過多，速度過快)，使進(jìn)食量大或速度快。(2)進(jìn)食時無護(hù)士床邊督導(dǎo)。(3)溝通不到位。原因:一是護(hù)士機(jī)械地執(zhí)行書本知識，沒考慮患者的個體差異;二是頻繁更換陪護(hù)致未按要求進(jìn)食;三是患者忘了飲食要求。

2．3 確認(rèn)根本原因 通過對事件發(fā)生的近端原因進(jìn)行更深層次地探索和挖掘，以確認(rèn)根本問題，進(jìn)一步追溯事件發(fā)生的近端原因，分析與事件相關(guān)的系統(tǒng)原因，包括人力資源、溝通、培訓(xùn)、循證等，從中篩選出根本原因。根據(jù)以下3 個問題辨別是根本原因還是近端原因:(1)當(dāng)這個原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎。(2)如果這個原因被糾正或排除以后，問題還會因為相同因素而再次發(fā)生嗎。(3)原因糾正或排除以后，還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎。如果答案為“是”，為近端原因，如果答案為“否”，則為根本原因。

通過討論分析，確認(rèn)食管癌術(shù)后發(fā)生胸胃綜合征的根本原因為:(1)缺乏一套完整的、具有量化指標(biāo)的經(jīng)口進(jìn)食期間的飲食指導(dǎo)方案。(2)口頭宣教易遺忘或記憶不全，未建立飲食指導(dǎo)卡。(3)護(hù)士培訓(xùn)不足。臨床護(hù)士年輕化，工作量大，不了解手術(shù)過程及手術(shù)對機(jī)體的影響，尤其對術(shù)后進(jìn)食速度及量要求的重要性認(rèn)識不足。有調(diào)查顯示［5］，培訓(xùn)和溝通不足是最常見的根本原因。

2．4 制定和執(zhí)行整改措施

2．4．1 立足根本原因制定優(yōu)化經(jīng)口進(jìn)食各環(huán)節(jié)流程:(1)拔除胃管后根據(jù)患者的年齡、身高、體重及每日的活動量計算總能量及各種營養(yǎng)素的需要量。流質(zhì)供能3250 ～6100 kJ/d，半流質(zhì)供能6250 ～7580 kJ/d，普食供能9230 ～10650 kJ/d。將每階段的飲食根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況、口味及平衡膳食寶塔做成食譜，用餐時間排列成表，做成飲食卡。(2)全流質(zhì)第1 天每次給50 ml，時間20 min，每小時1 次，共12 次。第2 天給100 ml/次，時間30 min，每天6 ～8 次。第3 天給150 ～200 ml/次，時間30 min，每天6 ～8 次。(3)半流質(zhì)飲食，每次200 ml，時間30 min，每天6 次。(4)普食。進(jìn)普食量為手術(shù)前飯量的一半，每天4 ～6 次，每次進(jìn)食時間30 ～40 min。經(jīng)2 周后過渡手術(shù)前飯量的3/4，每天3 ～4 次，進(jìn)食時間相同。(5)進(jìn)食后務(wù)必由家屬陪同散步15 min 以上;床頭抬高30°以上。睡前2 h 禁止進(jìn)食，預(yù)防反流性食管炎的發(fā)生。(6)住院期間由責(zé)任護(hù)士床邊負(fù)責(zé)患者進(jìn)食量、速度及種類，出院后電話指導(dǎo)選定的家庭陪伴人員督導(dǎo)患者進(jìn)食的速度及梯度1 個月。

2．4．2 安排組長參與術(shù)前討論、參觀手術(shù)全過程及術(shù)后跟隨醫(yī)師早晚查房，隨時溝通進(jìn)食過程中存在的問題，指導(dǎo)病區(qū)護(hù)士連續(xù)完成飲食計劃。

2．4．3 加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，為患者提供同質(zhì)化的護(hù)理?？谱o(hù)士長將新流程建立的意義及實施方法告知全科護(hù)士，對相關(guān)理論進(jìn)行學(xué)習(xí)。采用情景再現(xiàn)、現(xiàn)場提問及指導(dǎo)的方式培訓(xùn)、考核護(hù)士，達(dá)到人人過關(guān)。護(hù)士長每天對流程實施質(zhì)量進(jìn)行檢查評價并記錄，每月針對存在的問題進(jìn)行專項討論，制定改進(jìn)措施，進(jìn)一步完善流程。

2．4．4 合理安排人力資源，實行彈性排班，滿足患者進(jìn)餐時護(hù)士的督導(dǎo)作用。

2．5 觀察指標(biāo) 胸胃綜合征的臨床表現(xiàn):進(jìn)食后出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸、不能平臥等胸腔壓迫癥狀，甚至造成對飲食恐懼、焦慮等。觀察兩組患者術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食第1 周及1 個月時胸胃綜合征的發(fā)生率。

2．6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19．0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的比較采用確切概率或χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0．05。

3 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者經(jīng)口進(jìn)食胸胃綜合征發(fā)生率比較 例(%)

4 討 論

RCA 是一種系統(tǒng)分析工具，在醫(yī)院管理工作中執(zhí)行RCA，提倡建立“持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)”的文化［6］。護(hù)理工作多為人為的判斷與操作，需要構(gòu)建安全的工作環(huán)境，包括制定明確的工作職責(zé)及標(biāo)準(zhǔn)化工作流程等，將人為的錯誤降到最低。RCA 的應(yīng)用，使管理者認(rèn)識到“過錯在系統(tǒng)”，工作重心集中到系統(tǒng)的改進(jìn)和完善上，而非僅限于個人執(zhí)行上的檢討，不同于國內(nèi)傳統(tǒng)的護(hù)理安全管理模式。

胸胃綜合征是指胃代食管手術(shù)患者進(jìn)食后出現(xiàn)胸胃擴(kuò)張，導(dǎo)致胸悶、氣促、心悸等一些胸腔壓迫癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難，患者易產(chǎn)生對飲食恐懼、焦慮等一系列精神障礙，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。通過經(jīng)口進(jìn)食流程的優(yōu)化，有效提高了患者進(jìn)食的依從性，降低了胸胃綜合征的發(fā)生率。食管癌術(shù)后大多數(shù)患者對怎樣進(jìn)食，進(jìn)食哪些食物茫然不知所措。而醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行飲食指導(dǎo)時，往往給予比較籠統(tǒng)的、形式化的教育，如少食多餐，細(xì)嚼慢咽，進(jìn)食量不宜過多，速度過快，究竟量多少是多，時間多長是快，并未明確告知。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)［6］，術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食期間患者對進(jìn)食量的強(qiáng)烈需求占77．5%;進(jìn)食種類的強(qiáng)烈需求占61．66%;禁忌的飲食強(qiáng)烈需求占71．66%;進(jìn)食期間的注意事項強(qiáng)烈需求占58．33%。提示護(hù)士必須為患者提供量化、個性化、切實可行的飲食指導(dǎo)，幫助患者達(dá)到較好的營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的生存質(zhì)量。

通過對食管癌術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食量、速度及進(jìn)食時間的監(jiān)控，達(dá)到梯度增加的進(jìn)食量、逐漸減少的進(jìn)食次數(shù)及量化的進(jìn)食速度。增加機(jī)體的耐受性及適應(yīng)性，有效降低胸胃綜合征發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用個性化的飲食卡，責(zé)任護(hù)士全程床邊指導(dǎo)，既保證了進(jìn)食量及速度的控制，減少了胸胃綜合征的發(fā)生;又增加了患者的安全感，滿足了患者的心理需求，減少了因進(jìn)食后引起不適的恐懼感，融洽了護(hù)患關(guān)系，提高了遵醫(yī)行為及優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵。本研究中小組人員采用收集資料、優(yōu)化進(jìn)食流程、制作飲食指導(dǎo)卡、制定飲食宣教單、組織全科培訓(xùn)、現(xiàn)場考核及指導(dǎo)等一系列多樣化培訓(xùn)和教育手段，確保全科護(hù)士正確實施RCA 后流程，降低了胸胃綜合征的發(fā)生率，提高患者進(jìn)食的依從性及遵醫(yī)行為，推動優(yōu)質(zhì)護(hù)理向縱深發(fā)展。

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