康復(fù)護(hù)理干預(yù)流程圖在偏癱患者中的應(yīng)用效果研究

尤素偉 呂 洲 賈 永 陳賀艷 郭 鵬 李 霞

尤素偉:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

偏癱是急性腦梗死患者常見(jiàn)臨床表現(xiàn)之一，如得不到及時(shí)康復(fù)指導(dǎo)及治療，容易并發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、畸形、攣縮、感染、下肢靜脈血栓等，很多腦梗死患者可能因此造成生活不能自理，日常生活活動(dòng)能力明顯下降。研究表明，腦梗死康復(fù)是降低致殘率最有效的方法［1］。有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕患者功能上的殘疾，加速腦梗死的康復(fù)進(jìn)程［2］。同時(shí)可有效防止肌肉萎縮，明顯改善和恢復(fù)肢體功能。但在工作中發(fā)現(xiàn)，臨床上對(duì)肢體肌力評(píng)估不足，往往造成康復(fù)指導(dǎo)不到位。而相比醫(yī)師而言，護(hù)理人員接觸患者時(shí)間最早，通過(guò)護(hù)士對(duì)新入院患者的評(píng)估，早期介入偏癱肢體康復(fù)指導(dǎo)，可有效縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可有效促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。為此，我科設(shè)計(jì)并逐步完善了一套偏癱患者康復(fù)護(hù)理干預(yù)流程圖，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013年5月～2014年4月于我科住院的急性腦梗死患者600 例，均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT 排除腦出血或出血性梗死，頭顱MRI 檢查證實(shí)為急性腦梗死［3］。入組標(biāo)準(zhǔn):年齡＞18 歲且＜85 歲，初次發(fā)病，發(fā)病24 ～48 h 內(nèi)入院治療，存在肢體偏癱，肌力為0 ～4 級(jí)，頭顱MRI 證實(shí)為腦梗死，意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知障礙，可遵護(hù)理指導(dǎo)配合訓(xùn)練，患者或家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):腦出血或出血性梗死患者，急性腦梗死患者且肌力5 級(jí)，嚴(yán)重意識(shí)不清、感覺(jué)性失語(yǔ)等不能配合治療者、合并腫瘤、嚴(yán)重心肺功能減低患者。將600 例患者隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組男198 例，女102例;年齡38 ～75 歲，平均(60．91 ±10．30)歲。對(duì)照組男201例，女99 例;年齡40 ～77 歲，平均(60．81 ±9．92)歲。兩組患者性別、年齡、病程等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 對(duì)照組 責(zé)任護(hù)士給肌力0 ～4 級(jí)的患者做肢體活動(dòng)的指導(dǎo)，但沒(méi)有規(guī)定哪個(gè)時(shí)間段來(lái)做指導(dǎo)，內(nèi)容只是被動(dòng)活動(dòng)肢體。

1．2．2 試驗(yàn)組 按照康復(fù)護(hù)理干預(yù)流程圖對(duì)偏癱患者進(jìn)行指導(dǎo)，見(jiàn)圖1。

圖1 康復(fù)護(hù)理干預(yù)流程圖

1．2．2．1 良肢位擺放 (1)仰臥位良肢位。頭部枕于枕頭上，軀干平展，在患側(cè)臀部至大腿下外側(cè)墊一個(gè)長(zhǎng)枕，防止患側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋?；紓?cè)肩胛下方放一枕頭，使肩上抬，并使肘部伸直，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸開(kāi)手中不握東西?；紓?cè)下肢伸展，可在膝下放一枕頭，形成膝關(guān)節(jié)屈曲，足底不接觸物品，可用床架支撐被褥。(2)患側(cè)臥位良肢位。患側(cè)頭稍前屈，軀干后傾，用枕頭穩(wěn)固支撐后背，患側(cè)肩前伸，肘伸直，前臂旋后，手腕背伸，手心向上，手指伸展開(kāi)?；紓?cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展、微屈膝(注意:取患側(cè)臥位時(shí)，一定要保持患側(cè)肩處于前伸位)。(3)健側(cè)臥位良肢位。頭枕于枕頭上，軀干正面與床面保持直角?；紓?cè)上肢用枕頭墊起，肩關(guān)節(jié)屈曲約100°，上肢盡可能伸直，手指伸展?；紓?cè)下肢用枕頭墊起，保持曲髖、屈膝位，足部亦墊在枕頭上，不能懸于枕頭邊緣。健側(cè)臥位有利于患側(cè)的血液循環(huán)，可減輕患側(cè)肢體痙攣，預(yù)防患肢浮腫，有利于患側(cè)肢體肌力恢復(fù)。

1．2．2．2 肢體活動(dòng) Bobath 握手并上舉:健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)肢體做上肢的上舉和伸展運(yùn)動(dòng)。關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng):進(jìn)行每個(gè)關(guān)節(jié)的各方位的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1．2．2．3 橋式運(yùn)動(dòng) 分為雙橋和單橋運(yùn)動(dòng)形式。患者仰臥，雙腿屈曲，然后伸髖、抬臀，并保持，則為橋式雙橋運(yùn)動(dòng)形式;若患者病腿屈曲，伸直健腿，然后伸髖、抬臀，并保持，則為單橋運(yùn)動(dòng)形式。

1．2．2．4 轉(zhuǎn)移 主要指床上轉(zhuǎn)移活動(dòng)，包括床上翻身，床上的側(cè)方移動(dòng)，由臥位到床邊坐位，由床邊坐位到臥位。

1．2．2．5 肢體康復(fù)儀器 運(yùn)用肢體康復(fù)儀器輔助患者進(jìn)行患肢康復(fù)鍛煉。

1．3 肌力及日常生活活動(dòng)能力評(píng)定指標(biāo)

1．3．1 肌力評(píng)定 采用Lovett 徒手肌力檢查法，分為6 級(jí):0級(jí)，完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動(dòng);1 級(jí)，可見(jiàn)肌肉輕微收縮;2 級(jí)，肢體能在床上平行移動(dòng);3 級(jí)，肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面;4 級(jí)，肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng);5 級(jí)，肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如。肌力評(píng)分分別為0 ～5 分。

1．3．2 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定 采用Barthel 指數(shù)(BI)評(píng)定，包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10 項(xiàng)內(nèi)容。其中洗澡、修飾2 個(gè)項(xiàng)目分為2 個(gè)等級(jí)(0，5 分);進(jìn)食、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、上下樓梯6 個(gè)項(xiàng)目分為3 個(gè)等級(jí)(0，5，10 分);床椅轉(zhuǎn)移、平地行走2 個(gè)項(xiàng)目為分為4 個(gè)等級(jí)(0，5，10，15 分)，滿分為100 分，＞60 分為良，60 ～41 分為中，≤40 分為差。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者治療前后肌力及BI 評(píng)分比較(分，±s)

表1 兩組患者治療前后肌力及BI 評(píng)分比較(分，±s)

注:兩組患者治療前后肌力及BI 評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0．05

組別 例數(shù) 肌力入院時(shí) 第2 周 第3 周 第4 周BI入院時(shí) 第2 周 第3 周 第4 周對(duì)照組 300 1．60 ±1．10 2．06 ±1．08 2．63 ±0．92 3．37 ±0．71 11．17 ±7．73 16．00 ±6．75 27．50 ±7．16 50．50 ±11．47試驗(yàn)組 300 1．63 ±1．15 2．36 ±1．15 3．00 ±0．94 3．97 ±0．66 11．50 ±8．52 20．17 ±7．37 36．00 ±7．92 63．83 ±11．57

3 討 論

近年來(lái)，腦梗死患者發(fā)病率逐年升高，同時(shí)，因腦梗死患者常遺留神經(jīng)功能缺損，多出現(xiàn)偏癱癥狀，大約有30%不能達(dá)到完全恢復(fù)［3］，對(duì)患者日常生活及社會(huì)活動(dòng)造成很大影響，雖然部分患者生活可以自理，但可能造成患者壽命急劇減短，同時(shí)增加了腦血管病的復(fù)發(fā)幾率［4］，所以，改善和恢復(fù)偏癱患者的肢體功能顯得尤為重要。目前，臨床治療腦梗死，仍以靜脈及口服藥物為主，藥物治療和康復(fù)治療結(jié)合較差，造成偏癱患者肢體康復(fù)率及康復(fù)程度差。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，在腦梗死的護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士需要從全面的角度把握細(xì)節(jié)，提高護(hù)理工作的質(zhì)量［5］，不僅包括基礎(chǔ)護(hù)理，還應(yīng)針對(duì)患者的偏癱康復(fù)進(jìn)行指導(dǎo)，加強(qiáng)患者肢體功能恢復(fù)［6］。借助系統(tǒng)肢體功能的護(hù)理，改善患者肢體癱瘓的狀況［7］。周紅艷等［8］指出，良好的康復(fù)指導(dǎo)，能提高患者對(duì)治療的依從性，積極主動(dòng)加強(qiáng)功能鍛煉，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，針對(duì)所有偏癱患者進(jìn)行同樣的康復(fù)指導(dǎo)，并不能很好改善偏癱患者肢體功能，因此，本科室在基礎(chǔ)藥物治療上，設(shè)計(jì)并逐步完善了一套偏癱患者康復(fù)護(hù)理干預(yù)流程圖，在患者入院初始即介入治療，針對(duì)不同肌力患者采取不同的指導(dǎo)措施，注意針對(duì)性和個(gè)體性，避免千篇一律。本文研究結(jié)果顯示，有針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)，配合藥物治療及康復(fù)鍛煉，相對(duì)于常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)，偏癱患者的肢體功能恢復(fù)程度和日常生活活動(dòng)能力均有明顯提高。綜上所述，在患者入院期間，針對(duì)偏癱患者不同情況，施行偏癱患者康復(fù)護(hù)理干預(yù)流程，對(duì)患者長(zhǎng)期的致殘率及腦梗死的復(fù)發(fā)率有明顯降低，有助于提高患者的生活質(zhì)量。

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