隱睪扭轉(zhuǎn)2例報告并文獻復(fù)習(xí)*

遲玉友 梅延輝燕東亮 王景田 劉少青

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科 （山東濱州 256603）

隱睪扭轉(zhuǎn)2例報告并文獻復(fù)習(xí)*

遲玉友 梅延輝**燕東亮 王景田 劉少青

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科 （山東濱州 256603）

隱睪并發(fā)扭轉(zhuǎn)臨床少見，因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，給診治帶來一定困難[1]。2011年1月至2014年6月我院收治2例隱睪扭轉(zhuǎn)患者，為探討該病的臨床特點及診治方法，現(xiàn)結(jié)合文獻復(fù)習(xí)如下。

病例報告

例1 男，40歲，已婚育，出生后左側(cè)陰囊空虛，未曾診治，因勞累后左側(cè)腹股溝區(qū)疼痛不適伴惡心嘔吐16h于2011年1月10日入院。查體：痛苦面容，左側(cè)陰囊空虛，左側(cè)腹股溝區(qū)可觸及約cm×4cm大小包塊，界限欠清，表面皮膚紅腫，右側(cè)陰囊睪丸及腹股溝無異常。彩超檢查提示：左側(cè)陰囊內(nèi)未探及正常睪丸回聲，左側(cè)腹股溝區(qū)可探及一小睪丸圖像約28mm×36mm，無明顯血流信號，考慮左側(cè)隱睪扭轉(zhuǎn)。入院后急癥在腰硬聯(lián)合麻醉下行手術(shù)處理，左側(cè)腹股溝切口切開探查見左側(cè)睪丸位于腹股溝管內(nèi)，逆時針扭轉(zhuǎn)720度，睪丸已壞死發(fā)黑（圖1A1A），行左側(cè)隱睪切除+右側(cè)睪丸固定術(shù)。術(shù)后病理提示：睪丸組織壞死伴出血，結(jié)構(gòu)模糊（圖1B1B）。術(shù)后7d痊愈出院。隨訪3年無異常。

圖1 隱睪扭轉(zhuǎn)的大體及鏡下表現(xiàn)

例2 男，7歲，自幼雙側(cè)陰囊空虛，未行診治?；颊哂谝归g睡眠中突發(fā)左側(cè)腹股溝區(qū)疼痛并可捫及雙側(cè)腹股溝區(qū)腫塊，伴惡心嘔吐10h于2014年6月20日入院。查體：痛苦面容，雙側(cè)陰囊空虛，右側(cè)腹股溝區(qū)可觸及約2cm×2cm大小腫物無觸痛，左側(cè)腹股溝區(qū)可觸及約2cm×2cm大小腫物，觸痛明顯。彩超提示；雙側(cè)陰囊未探及正常睪丸回聲，右側(cè)外環(huán)口位置可探及睪丸樣回聲約20mm×22mm大小，血運正常，左側(cè)外環(huán)口位置可探及約18mm×22mm大小睪丸樣腫物，未見明顯血流信號，考慮雙側(cè)隱睪伴左側(cè)隱睪扭轉(zhuǎn)。入院后急癥手術(shù)探查，見左側(cè)睪丸位于左腹股溝外環(huán)口下方約2cm×2cm大小，睪丸呈暗紫色，鞘膜腔內(nèi)有少許血性積液，精索逆時針扭轉(zhuǎn)360度，將睪丸復(fù)位后切開睪丸深達髓質(zhì)，觀察10min無新鮮血液滲出，行左側(cè)隱睪切除，然后右側(cè)腹股溝切口切開探查見右側(cè)睪丸位于外環(huán)口以外，形態(tài)血運正常，行右側(cè)隱睪下降固定術(shù)。術(shù)后病理提示：左側(cè)隱睪壞死伴出血。術(shù)后7d拆線出院，目前仍在隨訪過程中。

討 論

隱睪癥是臨床較常見的先天性畸形。睪丸下降過程是一個多階段多因素參與的復(fù)雜生理過程。它是基因調(diào)控下神經(jīng)內(nèi)分泌因素和機械性解剖學(xué)因素共同作用的結(jié)果。如果睪丸下降過程中其中某一因素發(fā)生異常則可能會發(fā)生隱睪。隱睪導(dǎo)致不育，同時，隱睪發(fā)生惡性腫瘤的幾率明顯升高[2]。對于隱睪患者，一般主張盡早手術(shù)治療。部分患兒家長對此病認識不足導(dǎo)致延誤診治。臨床工作中能夠見到各個年齡階段的隱睪患者。

隱睪扭轉(zhuǎn)是一種特殊類型的睪丸扭轉(zhuǎn)，在兒童隱睪發(fā)生扭轉(zhuǎn)的概率高于陰囊內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)，較陰囊內(nèi)睪丸高21～53倍[3]，成人多見陰囊內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)。隱睪扭轉(zhuǎn)分為腹內(nèi)型和腹外型2種，后者多見。隱睪扭轉(zhuǎn)發(fā)生多與以下解剖學(xué)異常有關(guān)：（1）正常時鞘膜僅包裹睪丸的前面，隱睪患者睪丸及精索完全為鞘膜所包繞，睪丸失去固定而游離度增大；（2）睪丸及附件游離于鞘膜腔中，猶如鐘中之錘，有學(xué)者認為“鐘-錘畸形”是導(dǎo)致睪丸扭轉(zhuǎn)的解剖基礎(chǔ)[4]；（3）提睪肌以螺旋狀附著于精索及睪丸上，在強力收縮時有明顯旋轉(zhuǎn)作用；（4）在對陰囊內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)的研究中發(fā)現(xiàn)左側(cè)扭轉(zhuǎn)多見，考慮與左側(cè)精索略長有關(guān)。隱睪患者其精索較正常位置睪丸的精索相對過長，更導(dǎo)致高發(fā)；（5）隱睪發(fā)生惡變以后，由于睪丸重量、形態(tài)發(fā)生異常，易造成扭轉(zhuǎn)。本研究中2例患者1例為40歲、1例為7歲，因樣本量小，無法反映隱睪扭轉(zhuǎn)患者好發(fā)年齡。文獻報道隱睪扭轉(zhuǎn)最常見的發(fā)病年齡為1歲左右[2]。

隱睪扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)為：（1）首先表現(xiàn)為腹股溝區(qū)疼痛性腫塊或下腹痛伴腹股溝區(qū)疼痛性腫塊或單獨腹痛（腹內(nèi)型）。本研究中2例腹外型隱睪扭轉(zhuǎn)腹股溝區(qū)疼痛性腫塊表現(xiàn)典型。（2）患側(cè)陰囊空虛。（3）伴或不伴發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀[5]。（4）兒童患者可表現(xiàn)為難以安撫的哭鬧、拒絕吃奶。查體時腹外型表現(xiàn)為腹股溝區(qū)包塊、壓痛明顯，患側(cè)陰囊空虛。部分患者可有表面皮膚紅腫，腹內(nèi)型可有病變側(cè)腹部壓痛表現(xiàn)。隱睪扭轉(zhuǎn)患者行血常規(guī)檢查可有白細胞升高。彩超檢查既可明確隱睪大小、位置，又能顯示隱睪血流情況，是目前隱睪扭轉(zhuǎn)的首選檢查。彩超檢查提示：隱睪相對腫大，急性期睪丸內(nèi)部回聲常正?；蜉p度減低，回聲分布尚均勻，一旦內(nèi)部回聲減低時伴有明顯的非均質(zhì)性改變?nèi)缂毦W(wǎng)狀或小蜂窩狀密度，提示睪丸組織壞死。CDFI：睪丸實質(zhì)內(nèi)無血流或較健側(cè)明顯減少[6]。在行彩超檢查時需注意：中央血流灌注是睪丸扭轉(zhuǎn)鑒別診斷的可靠參數(shù)。睪丸扭轉(zhuǎn)時其中央血流消失，但是由于側(cè)支循環(huán)的存在，外周血流仍可存在。也有文獻[7]報道彩色多普勒超聲對于睪丸扭轉(zhuǎn)及隱睪扭轉(zhuǎn)也可能造成誤診，且多為假陰性，原因與睪丸（隱睪）不完全扭轉(zhuǎn)、扭轉(zhuǎn)的早期睪丸（隱睪）體積小等有關(guān)。因此，隱睪扭轉(zhuǎn)的診斷不應(yīng)完全依賴彩超檢查，對于高度懷疑扭轉(zhuǎn)者應(yīng)及早手術(shù)探查[8]。另外，放射性核素顯像與核磁共振檢查也可用于隱睪扭轉(zhuǎn)的診斷，但是它們價格昂貴、持續(xù)時間長，在廣泛應(yīng)用中存在一定的局限性。隱睪扭轉(zhuǎn)臨床上需與腹股溝斜疝嵌頓、腹股溝淋巴結(jié)炎、闌尾炎相鑒別。詳細全面的病史、查體及彩超檢查多能排除。

對于彩超診斷為隱睪或臨床高度懷疑隱睪扭轉(zhuǎn)的病例，需盡早手術(shù)探查。睪丸（隱睪）扭轉(zhuǎn)發(fā)生后5h內(nèi)復(fù)位者睪丸挽救率為83%，超過10h睪丸挽救率只有20%。手術(shù)中的關(guān)鍵問題是對于睪丸生機的判斷，以決定睪丸的切除或保留。以往通過觀察復(fù)位后或復(fù)位加溫鹽水濕敷后睪丸的顏色判斷睪丸生機，隨意性較大，缺乏客觀性。Arda等[9]2001年報道了采用切開睪丸深達髓質(zhì)觀察創(chuàng)面動脈血滲出時間的判斷標準。Ⅰ級：立即出現(xiàn)；Ⅱ級：10min內(nèi)出現(xiàn)；Ⅲ級：10min內(nèi)不出現(xiàn)滲血。對于Ⅰ級、Ⅱ級予以保留，對于Ⅲ級予以切除。此標準為睪丸活力的判斷提供了更加明確可靠的依據(jù)。術(shù)中如果確定隱睪已經(jīng)壞死，則應(yīng)果斷行隱睪切除術(shù)，以免因自身免疫或缺血再灌注損傷導(dǎo)致健側(cè)生精功能受損。如證實隱睪活力正常，則行隱睪下降固定術(shù)。本研究中例2即采用這種方式判斷睪丸活力，我們認為此種方式實用性強，值得推廣。對于健側(cè)睪丸是否行預(yù)防性固定觀點不一[10]。一般認為，睪丸解剖異常多為雙側(cè)性，應(yīng)常規(guī)預(yù)防性固定健側(cè)睪丸[11]，部分學(xué)者認為健側(cè)睪丸預(yù)防性固定對健側(cè)睪丸有一定損害，不主張對健側(cè)睪丸預(yù)防性固定。查閱以前資料，有一側(cè)隱睪切除術(shù)后，健側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)報道，因此我們主張健側(cè)睪丸預(yù)防性固定（如對側(cè)隱睪則行隱睪下降固定術(shù)）。患側(cè)睪丸切除術(shù)后的處理，有外文文獻[2]報道睪丸切除后應(yīng)用硅膠假體填充患側(cè)陰囊以減少患者社會心理壓力，國內(nèi)這方面報道較少。有關(guān)假體填充的利弊有待進一步研究論證。隱睪扭轉(zhuǎn)后發(fā)生的損傷，一方面是缺血本身造成的非特異性損傷，這主要是對患側(cè)睪丸的損傷；二是睪丸再灌注損傷，扭轉(zhuǎn)側(cè)和對側(cè)睪丸均發(fā)生損傷。Akcora等[12]報道：在大鼠睪丸扭轉(zhuǎn)模型中逐漸復(fù)位恢復(fù)睪丸血流較快速恢復(fù)睪丸血流者的再灌注損傷顯著減少。這提示急診手術(shù)中保留睪丸患者逐步復(fù)位較快速復(fù)位更有利于減少睪丸損傷，但最佳血流恢復(fù)時間和長期效果尚未見報道。

臨床上導(dǎo)致隱睪扭轉(zhuǎn)復(fù)位成功率低的主要原因一方面為患兒家長對隱睪認識不足或出于羞澀，未及時治療隱睪；另一方面為醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗不足或查體

不全面。為減少臨床誤診誤治，盡量提高扭轉(zhuǎn)睪丸的存活率。我們建議如下：（1）普及醫(yī)學(xué)常識，及早發(fā)現(xiàn)和治療隱睪是預(yù)防隱睪并發(fā)扭轉(zhuǎn)的最有效措施；（2）對于腹股溝區(qū)包塊疼痛或下腹痛的男性患者以及無明確誘因哭鬧不止的男性嬰幼兒要注意全面查體，了解有無隱睪或隱睪扭轉(zhuǎn)；（3）隱睪側(cè)局部或腹痛要及時行彩超檢查；（4）懷疑或確診隱睪扭轉(zhuǎn)應(yīng)盡早手術(shù)探查。

關(guān)鍵詞隱睪; 精索扭轉(zhuǎn)/外科學(xué)

參 考 文 獻

1 董文瑞, 鄧士軍, 廖凱, 等. 隱睪并發(fā)扭轉(zhuǎn)3例診治體會.實用醫(yī)院臨床雜志 2009; 6(5): 112-113

2 Pogorelic Z, Mrklic I, Juric I, et al. Testicular torsion in the inguinal canal in children. J Pediatric Urol 2013; 9(6 Pt A): 793-797

3 黃澄如.主編.實用小兒泌尿外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006: 372-376

4 Sessions AE: Rabinowitz R, Hulberr WC, et al. Testicular torsion: direction, degree,duration and disinformation. Urology 2003; 169(2): 663-665

5 徐夕雷. 隱睪扭轉(zhuǎn)2例臨床診治分析. 醫(yī)學(xué)理論與實踐2012; 25(9): 1073-1074

6 劉東, 李鳳華, 高玉萍. 彩超診斷隱睪扭轉(zhuǎn)壞死1例.中國男科學(xué)雜志 2008; 22(4): 65

7 Kalfa H, Veyrac C, Baud C, et al. Ultrasonography of the spermatic cord in children with testicular torsion: impact on the surgical strategy. J Urol 2004; 172(4 Pt 2): 1692-1695

8 陳長青, 陳方, 白強, 等. 睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷和治療: 附45例報告. 徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報 2008; 28(2): 111-114

9 Arda IS, Ozyaylali I. Testicular tissue bleeding as an indicator of gonadal salvageability in testicular torsion surgery. BJU Int 2001; 87(1): 89-92

10 Domínguez Hinarejos C, Vivancos Garbayo S, Bonillo García MA, et al. Torsion of undescended testis. Actas Urol ESP 2007; 31(1): 49-51

11 李強, 王曄龍, 曹利杰, 等.睪丸扭轉(zhuǎn)的診治探討: 附19例報告. 中國男科學(xué)雜志 2011; 25(12): 48-50

12 Akcora B, Altug ME, Balci A, et al. Gradual detorsion of torsioned rat testis attenuates ischemia reperfusion injury. J Pediatr Surg 2008; 43(10): 1879-1884

（2014-12-08收稿）

·研究簡報·

**通訊作者, E-mail: meiyanhui1981@163.com

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.04.013中圖分類號 R 697.24

*基金項目資助: 濱州醫(yī)學(xué)院科技計劃項目（BY2014KJ38）