前列腺痛的量化分析與治療

周正興陳紅兵程 冬張 超馬成民馬 克劉 騁李 波王旭昌李清華朱敬波梁朝朝張賢生郝宗耀. 安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科（合肥　3006）; . 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

·臨床經(jīng)驗·

前列腺痛的量化分析與治療

周正興1陳紅兵1程 冬1張 超1馬成民1馬 克1劉 騁1李 波1王旭昌1李清華1朱敬波1梁朝朝2張賢生2郝宗耀2
1. 安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科（合肥230061）; 2. 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

在泌尿外科門診中，前列腺炎比較常見，而前列腺疼痛所占比例不小，目前多數(shù)學(xué)者形成共識，前列腺痛是慢性非細(xì)菌性前列腺炎的一種特殊類型，其治療方案個體化較強(qiáng)，療效評估方法不一[1]。視覺線形模擬標(biāo)尺評分法（VAS）在多個學(xué)科中運用，借鑒應(yīng)用于前列腺痛的評估，方便易行，可以客觀評估患者病情及預(yù)后。本研究旨在量化評估前列腺疼痛患者的疼痛程度，分析其原因并依據(jù)量化程度給予相應(yīng)的治療，客觀評估治療效果。

材料與方法

一、臨床資料

1．一般情況：本組168例，年齡18～47歲，平均（23.42±5.49）歲，病程半個月至8個月，平均3個月。已婚89例，占52.9%。97例第一次就診，71例在就診前有抗生素及各種不同治療史。其中42例有過不潔性生活史， 19例既往有非淋菌性尿道炎病史，15例精神高度緊張。

2．入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）會陰部、陰囊、恥骨上區(qū)或者后尿道疼痛；（2）沿腹股溝區(qū)牽涉痛，可達(dá)髂前上棘附近；（3）刺激性排尿困難癥狀；（4）直腸指診提示前列腺體積大小正常、質(zhì)韌，觸痛陽性；（5）前列腺液常規(guī)鏡檢正?；蛘甙准?xì)胞＜20 個/HP，前列腺液培養(yǎng)呈無菌生長。

二、方法

1. 治療方法：對所有前列腺痛患者治療前均采用VAS評分，評出各疼痛類型的患者積分，建立數(shù)據(jù)庫，采用ɑ-R阻滯劑、非甾體消炎藥（塞來昔布）、前列腺按摩、溫水坐浴、紅外線理療等綜合治療，對精神緊張、心理敏感患者采用思想疏導(dǎo)、抗抑郁等對癥治療，療程2周至8個月不等，治療后再次依據(jù)VAS評分，建立數(shù)據(jù)庫。

2. 疼痛量化評估方法：用VAS法：對所有就診患者給1 張問卷，每張問卷上畫有2 個標(biāo)尺，記錄患者自述的疼痛情況，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間，由患者自己選擇。治療前后患者分別打分表示疼痛程度。每個標(biāo)尺長10 cm，每1 cm 為1個刻度，共10 個刻度（每個刻度代表1分）。標(biāo)尺兩端標(biāo)有從0～10 的數(shù)字。數(shù)字越大，表明疼痛強(qiáng)度越大。0 為無痛，1 為輕微疼痛，10 為劇烈疼痛。1～3 分為輕度，4～6 分為中度，大于6 分為重度。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，治療前后疼痛分值比較采用單樣本配對設(shè)計 t 檢驗分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

本組168例患者中，治療前后疼痛程度評分總體變化見表1，中等程度的疼痛，治療前后評分人數(shù)變化最大。所有入選患者的疼痛部位、治療前后疼痛值的關(guān)系見表2，效果最明顯的是會陰部疼痛，其次是陰莖部疼痛，效果最差的是腰骶部疼痛，治療時間最長的是會陰部疼痛，治療時間最短的是尿道部疼痛。

討 論

前列腺炎是泌尿外科門診的常見病、多發(fā)病。對于慢性前列腺炎的臨床診斷，美國國家健康機(jī)構(gòu)（NIH）制定的慢性前列腺炎癥狀指數(shù)（chronic prostatitis symptom index, CPSI）作為慢性前列腺炎臨床癥狀的客觀評分標(biāo)準(zhǔn)。而前列腺疼痛是前列腺炎的一種，多數(shù)學(xué)者叫做前列腺炎綜合征，前列腺痛常給患者帶來腰骶、會陰、陰囊、尿道、陰莖、恥骨上疼痛，也有表現(xiàn)為腹股溝、大腿根部不適；部分患者有刺激性排尿異常表現(xiàn)，如間歇性尿急、尿頻、夜尿次數(shù)增多及排尿困難；少數(shù)表現(xiàn)為梗阻性排尿障礙癥狀，如排尿躊躇、尿流無力、尿線中斷、變細(xì)，尿后滴瀝，呈“脈沖”式排尿[2]。前列腺痛是尿道肌肉、前列腺肌肉、或者是會陰部及骨盆底部的肌肉痙攣性疼痛引起的類似于慢性前列腺炎的不適。目前多數(shù)學(xué)者形成共識，前列腺痛是慢性非細(xì)菌性前列腺炎的一種特殊類型，患者的主要癥狀是“盆腔肌組織疼痛”, 部分患者有尿道疼痛，有70%以上患者有排尿梗阻現(xiàn)象，尿流率普遍下降，但均無泌尿系感染病史，多以青壯年為主要人群[3]。由于長期疼痛不適，極易給患者造成心理、生理方面的影響，嚴(yán)重影響了患者的身心健康，加之當(dāng)前電視廣告媒體不正確的宣傳、誤導(dǎo)，以致于造成患者精神過度緊張而引發(fā)精神疾病。因此, 正確認(rèn)識本病解除患者顧慮，在診療過程中醫(yī)患密切溝通是消除患者顧慮和提高療效的有力保障。

表1 168例前列腺疼痛患者治療前后疼痛評分人數(shù)總體變化

表2 168例前列腺疼痛患者治療前后比較（x±sxs）

傳統(tǒng)的針對前列腺炎嚴(yán)重程度多遵循前列腺炎癥的嚴(yán)重程度評分（SSI）及前列腺炎癥狀頻率評分（SFP）來評估患者病情，表格繁多，要求患者必須具備一定的理解能力及醫(yī)學(xué)常識，才能準(zhǔn)確評估病情，而門診患者大多文化水平不高，時間緊，對上述表格多不能做出準(zhǔn)確判斷，而視覺模擬評分法（VAS）是一種簡單量化疼痛程度的方法，可量化前列腺疼痛程度，臨床使用簡單、方便，通俗易懂，易被廣大患者所理解，據(jù)疼痛的分值來分析疼痛原因并給予相應(yīng)的治療措施。

本組168例患者，按疼痛部位不同，分為八組，統(tǒng)計表明，會陰疼痛有38例，占患者總數(shù)的23.75%，其次是恥骨上疼痛，占16.67%，27例《4分患者，～7分患者達(dá)100例。大多數(shù)患者的疼痛（VAS值＜4分） 予以指導(dǎo)改變生活方式，如禁辛辣食物、過度飲酒、久坐硬座、過度手淫、規(guī)律性生活、避免穿過緊內(nèi)衣褲、禁止冷水浴、健康運動等生活方式和心理指導(dǎo)等可緩解或消失，VAS 值4～7分者予以吲哚美辛栓劑納肛門、前列腺按摩理療、溫水坐浴等治療多可緩解[4]，但對于VAS 值＞7 分者常需α-R阻滯劑聯(lián)合吲哚美辛栓劑、塞來昔布片、理療等綜合治療，必要時需肌肉注射地佐辛、氯洛西康等緩解疼痛癥狀。

目前認(rèn)為，前列腺痛可能是骨盆底部肌群習(xí)慣性改變和痙攣收縮所致，與精神因素有關(guān)。有研究認(rèn)為[5]，前列腺痛是由于前列腺受到刺激后， 通過脊髓反射，引起會陰部、盆底肌群的痙攣性疼痛。來自前列腺的痛覺沖動， 經(jīng)初級感覺傳入纖維上傳到骶段背根神經(jīng)節(jié)，通過軸突反射到達(dá)會陰部、盆底， 并在其神經(jīng)末梢釋放某些介質(zhì)，如降鈣素基因相關(guān)肽、慢性致痛物質(zhì)SP等，從而誘發(fā)痛覺沖動的產(chǎn)生，這些沖動再沿局部的感覺末梢傳向中樞，產(chǎn)生牽涉性會陰部、盆底癥狀。前列腺痛與盆底肌群功能障礙密切相關(guān)，通過神經(jīng)肌肉調(diào)控可能是治療前列腺炎疼痛最有前景的前瞻性研究[6]。多項研究表明通過生活指導(dǎo)、盆底肌群訓(xùn)練、溫?zé)嶙?、直腸用藥、緩解痙攣、阻斷疼痛神經(jīng)反射弧等綜合治療，是對前列腺痛行之有效的治療方案，可有效防止濫用抗生素的現(xiàn)象[7-9]。

本組統(tǒng)計資料顯示，會陰部疼痛不適治療時間較長，其次是大腿根部疼痛，治療時間較短的是尿道疼痛不適。從治療效果評分來看，八組數(shù)據(jù)，除了腰骶部疼痛不適16例及腹股溝疼痛不適18例外，其余六組疼痛部位，治療前后VAS評分有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。剖析腰骶部疼痛16例患者，其中7例系體力勞動者，長期體力勞動很容易造成腰肌勞損或者肌筋膜炎，影響了療效的判定。18例腹股溝疼痛患者有3例合并腹股溝斜疝，其癥狀干擾了療效的評分。對于遷延不愈的前列腺疼痛，且VAS疼痛分值在4分以下者，采用小劑量α1 -受體阻滯劑加上前列腺組織局部熱療有一定療效，療程約3～6個月。α1 -受體阻滯劑能使緊張的膀胱頸和前列腺組織松弛，降低尿道高閉合壓，改善排尿功能,減少前列腺內(nèi)尿液返流，緩解癥狀已經(jīng)達(dá)成共識。另外前列腺組織局部熱療促進(jìn)局部血循環(huán)，加速前列腺液的更新及排泄，可有效緩解局部癥狀。國內(nèi)學(xué)者研究提示會陰穴封閉加手法按摩，對前列腺疼痛也有一定的緩解療效[10]。

在本組尿道痛及會陰痛的入選病例中，對于EPS-RT中WBC10～20個/ HP的患者，我們多選用喹諾酮類抗生素治療2～4周，若支原體、衣原體陽性者，再加用阿奇霉素，對伴有尿頻、排尿紊亂者，酌情加用那妥2mg。對EPS-RT無WBC的病例，根據(jù)不同癥狀分別予以對癥處理，除使用α-R阻滯劑外，外加用小劑量安定、谷維素、非甾體類抗炎藥、肌肉松弛劑及中藥制劑。若同時出現(xiàn)精神緊張、焦慮、抑郁患者予以心理疏導(dǎo)，向患者及其家屬耐心細(xì)致地介紹前列腺疼痛的原因、特點及預(yù)后，減少恐懼心理[11, 12]。

目前，國內(nèi)外廣大學(xué)者都認(rèn)為，對于前列腺痛采用個體化評估及個體化治療十分必要，隨著對前列腺疾病機(jī)制的深入研究，更完善治療方法及評估體系必將呈現(xiàn)給泌尿外科醫(yī)師一個全新的診治思路。

關(guān)鍵詞前列腺炎; 疼痛測定; 治療結(jié)果

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.04.011

參 考 文 獻(xiàn)

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3 Pontari M, Giusto L. New developments in the diagnosis and treatment of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Curr Opin Urol 2013; 23(6): 565-569

4 Herati AS, Shorter B, Srinivasan AK, et al. Effects of foods and beverages on the symptoms of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology 2013; 82(6): 1376-1380

5 Ismail M, Mackenzie K, Hashim H. Contemporary treatment options for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Drugs Today (Barc) 2013; 49(7): 457-462

6 Kernesiuk MN,Prouza O. Experience of the use of extracorporeal shock wave therapy in the treatment of category III B chronic prostatitis. Urologiia 2013; (6): 36, 38-39

7 馬永, 王祖龍, 孫自學(xué), 等. 穴位埋線治療濕熱瘀阻型慢性盆腔疼痛綜合征療效觀察. 中國針灸 2014; 34(4): 351-354

8 Kim DS, Jeong TY, Kim YK, et al.Usefulness of a myofascial trigger point injection for groin pain in patients with chronic prostatitis/chronic pelvicpain syndrome: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil 2013; 94(5): 930-936

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10 張仁良. 會陰穴封閉加手法按摩治療前列腺痛·附29例報告. 中國男科學(xué)雜志 2006; 20(8): 60-61

11 Chung SD, Lin HC. Association between chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and anxiety disorder: a population-based study. PLoS One 2013; 8(5): e64630

12 Cohen JM, Fagin AP, Hariton E, et al.Therapeutic intervention for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS): a systematic review and metaanalysis. PLoS One 2012; 7(8): e41941

（2015-01-10收稿）

中圖分類號R 697.33