品管圈在降低小兒靜脈留置針脫管率的應用

鄧慧芳 呂小英 李春華

品管圈在降低小兒靜脈留置針脫管率的應用

鄧慧芳 呂小英 李春華

目的 探討品管圈對降低小兒靜脈留置針滑脫的效果。方法 成立品管圈小組，確立“品管圈活動在降低小兒靜脈留置脫管率”為活動課題，對實施品管圈活動前后共1815例行靜脈留置針穿刺的患兒進行導管滑脫現(xiàn)狀調(diào)查，分析導管滑脫原因，制定相應的整改措施，達到操作標準化。結果 實施品管圈后，小兒靜脈留置針脫管發(fā)生率由9.7%降到6.0%。結論 品管圈活動在降低靜脈留置針脫管率中效果顯著，值得推廣。

品管圈；小兒；靜脈留置；脫管率

品管圈(quality control circle， QCC)就是由相同、相近或互補性質(zhì)工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動團隊，通過全體合作，集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學統(tǒng)計工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[1]，江西省上饒市人民醫(yī)院兒科于2013年7月成立“葵花籽”QCC小組，針對小兒好動、不合作、易哭鬧，時常出現(xiàn)敷貼潮濕和卷邊易脫管的這一現(xiàn)象，開展了以降低小兒靜脈留置針脫管發(fā)生率為課題的品管圈活動。經(jīng)過6個月，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月～2014年1月在江西省上饒市人民醫(yī)院兒科住院的所有行留置針穿刺的患兒，共1815例，按對策實施前后分成2組，2組患兒的年齡，性別，病種無明顯差異。

1.2 材料 BD 24 G安全型留置針穿刺，3 M無菌透明敷貼，普通醫(yī)用紙膠布。對策實施前有時加用普通紙板固定；對策實施后根據(jù)患兒不同的穿刺部位和需求采用不同的固定方法，如用彈力網(wǎng)狀繃帶，自粘彈力繃帶，小兒輸液夾板，兒童透氣棉襪等加強固定。

2 活動步驟

2.1 成立QCC小組 品管圈成員采取自愿報名，共13人參與，其中主管護師3名，護師4名，護士6名，經(jīng)投票選出圈長，圈長負責整個小組活動的策劃與組織，指導員參與督導工作，圈長設立微信群，在開第1次圈會前在微信上通知圈員，預選想好圈名，與開會當天各抒己見，發(fā)表自己圈名與圈徽的涵義，經(jīng)全體現(xiàn)場投票，決定本次活動圈名——葵花籽圈，圈徽設計為向日葵造型，花中間是寶寶燦爛的笑臉，寓意是寶寶在呵護下健康成長。此外，利用下班時間在科會議室進行QCC相關知識培訓。

2.2 主題選定 召開圈會，圈員們結合實際工作所存在的問題，分析篩選出5個主題，依據(jù)護士重視程度、急迫性、可行性、圈員能力4個評價項目，采用“5.3.1”評分法，匯總出分數(shù)最高為本次活動的主題——降低小兒靜脈留置針脫管發(fā)生率。選題的理由是：保護血管，減輕患兒痛苦，降低住院費用，減輕護士工作量，提高病人及家屬的滿意度[2]。

2.3 制定降低小兒靜脈留置針脫管發(fā)生率的品管圈計劃預計各步驟所需的時間，決定活動日程及工作分配，運用六何（5 W 1H）分析制定，并制成甘特圖，每1～2周開圈會1次，圈員出勤率達到98%。

2.4 現(xiàn)狀把握及要因分析 圈員調(diào)查2013年7月1日～8月25日影響留置針脫管的因素，圈長自制調(diào)查表格，指定8名圈員每人每天每班登記各類項目的發(fā)生次數(shù)，連續(xù)觀察留置針總例數(shù)為900例，查檢脫管總例數(shù)為87例。見表1。

根據(jù)世界著名的質(zhì)量管理專家約瑟夫朱蘭博士的二八原則[3]，即80%問題是由20%原因造成的，根據(jù)查檢數(shù)據(jù)統(tǒng)計，明確因看護不當，患兒自行抓脫；置管部位活動過多，引起脫管；患兒哭鬧不安，分泌大量油脂汗液，加上毛發(fā)未剃干凈，敷貼松弛引起脫管這三項為整改重點[4]，了解現(xiàn)狀后圈員們共同參與，頭腦風暴，采用魚骨圖，從人、物、方法三方面進行要因分析，在對存在的問題進行分析。見圖1。

表1 品管圈活動前靜脈留置針脫管查檢匯總(n=87)

圖1 小兒靜脈留置針脫管發(fā)生率高問題解析魚骨圖

2.5 目標設定 根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查結果，結合圈員能力，圈員能力是圈員對留置針置管熟練程度，固定方法，及責任心，后期的維護等各方面進行自我評估，采用“5.3.1”評分方法，5分為100%，測出平均分為3.5分，即圈能力為70%，改善重點是需要改善的特性的累計百分比，通過品管方法的目標值設定公式，對每月靜脈留置針脫管發(fā)生率進行目標值設定。目標值＝現(xiàn)況值－改善值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力），小兒靜脈留置針脫管率目標值=9.7%-（9.7%×80.45%×70%）=4.2%

2.6 對策與實施

2.6.1 因看護不當，自行抓脫留置針的問題點制定對策實施。（1）完善宣教材料，對患兒家屬及患兒加強避免留置針抓脫知識宣教；（2）護士進行留置針穿刺后維護方法培訓：肝素帽應妥善固定在皮膚上，頭部留置針常規(guī)固定后外加彈力網(wǎng)狀繃帶強固定，新生兒睡暖箱患兒雙手可戴綿質(zhì)寶寶手套，躁動的患兒必要時可適當約束肢體預防抓脫等；（3）加強巡視，尤其是夜間，家長入睡，看護意思弱，夜班護士要多巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；（4）利用交接班時間及接觸患兒的時間檢查留置針及彈力網(wǎng)狀繃帶帽固定的情況。

2.6.2 因置管部位選擇不但，關節(jié)處活動過多，引起脫管問題點制定對策實施。（1）合理評估，選擇粗、直，避開關節(jié)和靜脈瓣，血流豐富的血管；（2）對全科護士進行留置針固定方法培訓，對低年資護士進行1對1指導；（3）巧用各種改良固定方法；留置針常規(guī)固定后用自粘彈力繃帶外繞1.5圈加強固定，自粘彈力繃帶能有效貼緊置管部位的皮膚，避免因活動使3 M無菌透明敷貼和皮膚之間產(chǎn)生空隙而發(fā)生脫管，小兒輸液夾板用于四肢的固定，夾板的固定長度應距離穿刺點3～6 cm，兒童棉襪反套固定腳部留置針，既可避免雙腳磨蹭引起留置針脫管又可起到保暖作用，安全舒適；（4）宣教日常維護知識：保持穿刺部位清潔干燥，留置針在下肢時，避免過久站立或爬行，穿脫衣褲時，先穿留置針側(cè)肢體，先脫無留置針側(cè)的肢體，留置針留置肢體不下水，留置針上方衣著不可過緊等[5]。

2.6.3 因患兒哭鬧，頭部大量分泌油脂汗液加上備皮不干凈，敷貼失去粘性松弛引起留置針脫管問題點制定的對策實施。（1）加強巡視：貼膜出現(xiàn)卷邊、松脫、污染、濕潤等應及時更換，妥善固定；（2）掌握正確更換敷貼方法及固定方法；（3）加強宣教，患兒哭鬧不安時，教會家屬轉(zhuǎn)移患兒注意力的方法，并告知家屬患兒出汗時要及時擦干汗液，夏季天氣炎熱，適當調(diào)低空調(diào)溫度等；（4）頭部備皮要足夠，告知家屬，剃除毛發(fā)，可有效固定留置針，還可以減輕拔針時帶來的痛苦[6]。

2.7 品管圈成果確認

2.7.1 有形成果 有形成果是指與患者直接的相關成果，體現(xiàn)在改善前、改善后的數(shù)據(jù)比較。見表2?；顒忧昂罅糁冕樏摴芾龜?shù)比較，實施品管圈后，留置針脫管率從9.7%降至6.0%，此次活動效果顯著，可從品管圈活動前后柏拉圖對比顯示結果。見圖2，圖3。

表2 品管圈活動前、后留置針脫管情況

圖2 改善前柏拉圖

圖3 改善后柏拉圖

2.7.2 無形成果 用自制評分表對每位圈員解決問題能力、工作責任心、溝通能力、自信心、品管手法等8項內(nèi)容進行評分，每項分值0～5分，統(tǒng)計8項內(nèi)容總分，計算出平均分并與改善前進行比較，無形成果顯著。見圖4。

圖4 圈員綜合能力增長雷達圖

3 討論

3.1 實施品管圈活動，有效降低了小兒靜脈留置針脫管的發(fā)生率 QCC活動以患者為中心的質(zhì)量管理理念，要求護理工作更有序化、標準化，用科學的方法在工作中主動發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，提高護理質(zhì)量，減少了護理安全隱患[7]，小兒靜脈留置針可降低因反復穿刺造成的痛苦與恐懼，有利于保護血管，有利于定時給藥和搶救治療，目前在臨床上廣泛使用，針對小兒靜脈留置針易脫管的現(xiàn)象[8]，品管圈活動小組采用科學的分析方法，找出最主要原因，并認真實施和改進，通過效果確認、評價，結果顯示留置針脫管率由9.7%降到6.0%，雖然本次活動已取得一定的成效，但離預計目標還有一定的距離，仍需圈員不懈努力、持續(xù)改進。

3.2 實施品管圈活動，提高了患者的滿意度 隨著社會的進步和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，患者的實際需求在不斷提高，兒科護理工作的特殊性需要建立良好的護患關系[9]，實施品管圈后，全員進行理論技能培訓，置管前認真評估患兒血管并正確選擇置管位置，巧用各種方法加強固定，降低了留置脫管的發(fā)生率，減輕了患兒痛苦，也降低了患者的住院費用，同時，護理人員積極主動與患兒及家屬溝通[10]，耐心宣教留置針相關知識，對病人家屬提出的問題及存在的問題，運用品管圈活動采取了改進措施，達到有效效果，消除了家屬的顧慮，滿足了病人的需求，取得了患者家屬的信任，從而提高患者的滿意度。

3.3 品管圈活動提高了護理隊伍的整體素質(zhì)，提升了護理人員解決問題的能力 品管圈活動使護理管理實現(xiàn)了由以物為中心的傳統(tǒng)管理向以人為中心的現(xiàn)代管理轉(zhuǎn)變[11]，護士的工作由被動轉(zhuǎn)為主動，激發(fā)了護理人員參與管理的意識，充分調(diào)動了圈員質(zhì)量管理的積極性。品管圈實施前，圈員們每天機械地完成本班工作，不積極主動發(fā)現(xiàn)身邊存在的問題，實施品管圈后，圈員們以“圈”為榮[12]，認真觀察思考引起留置針脫管的原因，并進行現(xiàn)場調(diào)查，收集資料，針對不同的問題進行了不斷的自查、自糾和自我完善，例如在使用自粘彈力繃帶外固定時，我們利用7 cm寬的繃帶固定頭部留置針[13]，實施一周發(fā)現(xiàn)，7 cm寬度與小兒皮膚面積接觸大，易引起皮膚摩擦發(fā)紅，而且易脫落[14]，圈員們針對這一原因進行不斷改良實施，結果得出結論：3.5 cm～4.0 cm寬彈力繃帶，利于頭部留置針固定，6.5 cm寬彈力繃帶，利于四肢固定，這一措施取得了良好的效果[15]，真正達到了想做，要做，會做的目的，此外，工作之余，圈員們學會自制ppt技能，Qcc七大手法[16]，自身價值得到了體現(xiàn)，增加了自信，圈會上，圈員們在輕松愉悅的氛圍下暢所欲言，表達自己的看法、想法，主動去分析問題，針對問題出謀劃策，相互學習，充分發(fā)揮了圈員的積極性，主動性，創(chuàng)造性和團結性，提高了護理隊伍的整體素質(zhì)及解決問題的能力。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.14.062

江西 334000 江西省上饒市人民醫(yī)院兒科 （鄧慧芳 呂小英李春華）