剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕部位妊娠臨床分析

王文吉（江蘇泰州婦幼保健院，江蘇 泰州 225300）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕部位妊娠臨床分析

王文吉
（江蘇泰州婦幼保健院，江蘇 泰州 225300）

【摘要】目的 分析剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕部位妊娠（Cesarean scar pregnancy，CPS）的結(jié)局及處理策略。方法 選取2013年1月～2014年12月我院收治的CPS患者38例，臨回顧性分析其臨床資料。結(jié)果 CPS結(jié)局與分級和處理方案有關(guān)，根據(jù)團(tuán)塊或孕囊與肌層的關(guān)系，將其分為4級，2級和3級出現(xiàn)大出血幾率大，根據(jù)級別選擇合適的治療方案至關(guān)重要。結(jié)論 0級直接可在B超檢測下人流或清宮；1級和2級病灶部分凸向?qū)m腔者，可結(jié)合B超提示血流情況選擇治療方法，a：B超示血流不豐富，可行藥物治療+清宮術(shù)，b：血流豐富可行子宮動脈栓塞+清宮術(shù)，或子宮動脈介入栓塞下人流或清宮；3級，病灶完全凸向漿膜層并向膀胱方向，采用經(jīng)腹子宮病灶切除術(shù)或腹腔鏡子宮病灶清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)。

【關(guān)鍵詞】CPS；B超監(jiān)測下清宮；介入治療；手術(shù)治療

CPS是孕囊、絨毛或胎盤著床于既往子宮切口處，隨著妊娠的進(jìn)展，絨毛與子宮肌層粘連，植入嚴(yán)重可穿透子宮造成子宮破裂。根據(jù)級別選擇合適治療方案至關(guān)重要，本文選取我院收治的CPS患者38例作為研究對象，對CPS的妊娠結(jié)局及治療策略進(jìn)行分析。

1 資料與診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年12月我院收治的CPS患者38例作為研究對象，年齡26～40歲，平均年齡（35.6±6.3）歲，孕周36～90天。明確診斷33例，人流或清宮術(shù)中大出血進(jìn)一步明確診斷5例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.宮腔宮頸未見孕囊，2.孕囊位于峽部或剖宮產(chǎn)瘢痕處，3.孕囊或包塊與膀胱前壁下段肌層變薄或中斷，4.B超示血流信號。根據(jù)團(tuán)塊或孕囊與肌層的關(guān)系，將其分為4級，0級，未累及肌層，與肌層分界清楚；1級，累及肌層，與肌層分界較清楚；2級，位于肌層內(nèi)，與肌層分界不清，未累及漿膜層；3級團(tuán)塊或孕囊膨向漿膜層，并向膀胱方向。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

停經(jīng)后不規(guī)則出血15例（39%），停經(jīng)后輕微腹痛6例（16%），無癥狀做B超發(fā)現(xiàn)12例（36%），人流或藥流清宮后持續(xù)性陰道流血，或大出血5例（10%）。

2.2 輔助檢查

HCG：32例＜5000 mIU/L，4例5000～10000 mIU/L，2例＞10000 mIU/L。

2.3 超聲檢查

子宮前壁下段切口處見孕囊22例，子宮前壁下段切口處見混合團(tuán)塊16例（其中未見血流9例，見豐富血流、點(diǎn)、線狀血流信號7例）。

2.4 CSP級別與三種治療方案及出血量之間關(guān)系

介入治療及經(jīng)腹手術(shù)中包括術(shù)前已做清宮人數(shù)和未做清宮術(shù)人數(shù)。見表1。

表1 CSP級別與三種治療方案及出血量之間關(guān)系

由表1可見，CSP0級17例中無清宮術(shù)中出血＞400 mL；CSP1級10例在B超引導(dǎo)下清宮成功率較高，1例在清宮過程中出現(xiàn)大出血做介入治療；CSP2級中有2例清宮術(shù)后陰道流血不多，2例在清宮術(shù)中發(fā)生出血＞400 mL，1例進(jìn)一步行介入治療，1例轉(zhuǎn)開腹子宮病灶清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，1例行介入治療再清宮，出血不多；CSP，3級有2例清宮術(shù)中出現(xiàn)出血＞400 mL，進(jìn)一步做開腹子宮病灶清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，3例直接行開腹子宮病灶清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，1例不愿經(jīng)腹手術(shù)，遂行介入治療，進(jìn)一步行MTX化療，恢復(fù)可。2級、3級清宮術(shù)中發(fā)生出血幾率明顯增加，若直接選擇介入或開腹子宮病灶清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)將減少出血風(fēng)險，可見明確診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕部位妊娠，及如何選擇恰當(dāng)治療方案尤為重要。

3 討 論

CSP常誤診為宮頸妊娠，難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，其相關(guān)因素：可能與子宮下段形成欠佳，縫合方式、多次剖宮產(chǎn)疤痕面積大，愈合差形成缺損有關(guān)，一般5～16周出現(xiàn)癥狀。總結(jié)治療方案原則：根據(jù)個體化，體征，孕周、B超結(jié)果，血HCG及有無生育要求綜合考慮。

（1）0級，病灶凸向?qū)m腔，可在B超檢測下人流或清宮。

（2）1級和2級，病灶部分凸向?qū)m腔者，可結(jié)合局部血流及血HCG選擇治療方法，a：B超示血流不豐富，血HCG ＜5000 U/L，可行藥物治療+清宮術(shù)。b：血流豐富可行子宮動脈栓塞+清宮術(shù)，或子宮動脈化療下人流或清宮，但術(shù)中做好大出血搶救準(zhǔn)備，為后續(xù)治療或轉(zhuǎn)診爭取時間。

（3）3級，病灶完全凸向漿膜層并向膀胱方向。采用經(jīng)腹子宮病灶切除術(shù)或腹腔鏡子宮病灶清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)（我院腹腔鏡子宮病灶清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)未開展），是一種安全療法，可徹底清除病灶，修復(fù)缺損。如患者不愿手術(shù)治療，如下條件可行MTX化療：血HCG＜10000 U/L，孕9周內(nèi)，無胎心搏動，可MTX化療，單劑：50 mg/m2，多劑：第1、3、5、7天各予MTX1 mg/m2肌注ST，2、4、6、8天各予四氫葉酸1 mg/kg 肌注ST，8天為1個療程，通常HCG水平下降緩慢，4～16周后才能降至正常，疤痕部位包塊也需2～12個月的時間才能降至正常，用藥后可能長時間陰道流血，需長時間隨診，隨診期間有大出血或子宮破裂或?qū)碓俅稳焉锶杂邪毯廴焉锟赡?，告知藥物副作用?/p>

隨訪：術(shù)后隨訪6個月，每兩周隨訪一次，隨訪內(nèi)容包括HCG，B超，婦科檢查，出血情況，月經(jīng)恢復(fù)時間。治愈標(biāo)準(zhǔn)：血HCG降至正常，復(fù)查B超宮內(nèi)無異常回聲，月經(jīng)恢復(fù)。

總而言之，CSP是一種罕見的異位妊娠，占異位妊娠1.05%，現(xiàn)有上升趨勢，已超過宮頸妊娠，早期易誤診，中孕期可發(fā)生子宮破裂，可導(dǎo)致大出血甚至危及生命，診斷是否及時及處理方法是否得當(dāng)至關(guān)重要。

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本文編輯：蘇日力嘎

【中圖分類號】R719.8

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】ISSN.2095-8803.2015.12.101.02