非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評(píng)估

俎東紅

【摘要】美國心臟學(xué)會(huì)于2002年首次發(fā)表了《非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評(píng)估與處理指南》，并于2007年聯(lián)合美國心臟超聲、心臟核醫(yī)學(xué)、心臟節(jié)律、心血管麻醉、心血管介入和血管外科等心血管專業(yè)相關(guān)學(xué)會(huì)對(duì)該指南進(jìn)行了全面的修訂，近期全文發(fā)表了《非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評(píng)估與處理2007指南》，全面、客觀地評(píng)述了現(xiàn)有的非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評(píng)估與處理，最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)規(guī)范目前非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評(píng)估與處理具有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】非心臟手術(shù)；圍術(shù)期；心血管；評(píng)估；處理

【中圖分類號(hào)】R714 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

心血管疾病的患病率隨增齡而增加。老年人是接受手術(shù)最多的人群，其中1/4的手術(shù)都和主要的圍術(shù)期心血管發(fā)病率和死亡率相關(guān)。圍術(shù)期心血管內(nèi)科評(píng)估與處理，已成為影響老年人手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。

1 非心臟手術(shù)術(shù)前的冠脈血運(yùn)重建術(shù)

（1）術(shù)前冠脈搭橋術(shù)（CABG）

近期的一些研究顯示術(shù)前CABG并不能改變心肌梗死或是死亡的發(fā)生，甚至還有增加心血管事件的危險(xiǎn)。因此術(shù)前是否需行CABG應(yīng)遵循常規(guī)CABG指南。

（2）術(shù)前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）

適應(yīng)人群：①對(duì)于不穩(wěn)定心絞痛或目前存在心肌缺血的患者，當(dāng)非心臟手術(shù)處于緊急狀態(tài)時(shí)，可考慮行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)或金屬裸支架植入術(shù)；該兩種術(shù)式也適合于通過PCI冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建來減輕心臟不適癥狀，在12個(gè)月內(nèi)做擇期非心臟手術(shù)的患者。②對(duì)準(zhǔn)備行PCI術(shù)并可能在術(shù)后12個(gè)月以上行侵入性操作或手術(shù)者，應(yīng)考慮行藥物洗脫支架植入術(shù)[1]。

（3）無支架的PCI，經(jīng)皮冠脈球襄成形術(shù)

有文獻(xiàn)表明在球囊成形術(shù)后8周以后進(jìn)行非心臟手術(shù)，PCI部位血管再狹窄的發(fā)生機(jī)會(huì)大大增加，而且也會(huì)增加手術(shù)期間心肌缺血和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。在PCI術(shù)后較早進(jìn)行非心臟手術(shù)也是危險(xiǎn)的。非心臟手術(shù)宜在PCI術(shù)后2～4周進(jìn)行，這樣有利于PCI中受損的血管得以修復(fù)。在圍術(shù)期間阿司匹林的抗血小板治療宜繼續(xù)，停用阿司匹林所引發(fā)的心臟危險(xiǎn)和手術(shù)中減少出血并發(fā)癥的好處之間，應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎抉擇。

（4）裸金屬支架的PCI

如果在PCI中使用了裸金屬支架，則應(yīng)延遲非心臟手術(shù)時(shí)間。裸金屬支架血栓是在支架置入術(shù)后前兩周最為常見，而超過4周后的則極其罕見（少于0.1%）。因此非心臟的擇期手術(shù)宜延遲4～6周，一是考慮到支架血栓可能導(dǎo)致大部分患者心肌梗死或是死亡；二是支架內(nèi)皮化（這通常需要4～6周）會(huì)減少裸金屬血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。在植入術(shù)后4周以后，可以減少噻吩并吡啶（主要是氯吡格雷I類藥物）的使用或停用，此時(shí)再開始非心臟手術(shù)是合理的。然而即使停用噻吩并吡啶（主要是氯吡格雷）類藥物，它的作用也不會(huì)立即消失。宜停用噻吩并吡啶（主要是氯吡格雷）類藥物1周后再進(jìn)行手術(shù)。植入裸金屬支架的患者在圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)每天使用阿司匹林抗血小板治療。

（5）藥物洗脫支架的PCI

藥物洗脫支架血栓的形成可能發(fā)生較晚，直到支架術(shù)后1.5年仍可發(fā)生，特別是在進(jìn)行非心臟手術(shù)前停用抗血小板藥物時(shí)。2007年1月，美國心臟病學(xué)會(huì)、美國心臟學(xué)會(huì)、心血管造影及介入學(xué)會(huì)、美國外科學(xué)會(huì)、美國糖尿病學(xué)會(huì)提出了關(guān)于防止冠脈支架患者治療中過早停用雙重抗血小板療法的建議。該建議指出：過早停用雙重抗血小板治療明顯增加了支架血栓形成、死亡和（或）心肌梗死，后果將是災(zāi)難性的。

鑒于上述報(bào)告和建議，因?yàn)榧痹\或擇期非心臟手術(shù)前必須停用雙重抗血小板治療，故不'推薦在急診或擇期非心臟手術(shù)前置入藥物洗脫支架，即在選擇冠脈血運(yùn)重建方案時(shí)對(duì)計(jì)劃行非心臟手術(shù)的患者不宜使用藥物洗脫支架[2]。

在穩(wěn)定性冠心病患者，術(shù)前PCI的適應(yīng)證參照美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）為穩(wěn)定性心絞痛和無癥狀型缺血患者進(jìn)行PCI制定的指南。術(shù)前預(yù)防性PCI無益，特別是用藥物洗脫支架。

若患者曾經(jīng)行PCI（此次術(shù)前的幾個(gè)月或是幾年時(shí)間內(nèi)）則有助于減少圍術(shù)期心肌梗死或是死亡的發(fā)生。在PCI后的8～12個(gè)月再進(jìn)行非心臟手術(shù)可能有助于減少圍術(shù)期缺血等并發(fā)癥的發(fā)生。

（6）曾接受PCI患者在非心臟手術(shù)期間的處理

關(guān)于曾接受過PCI的患者何時(shí)進(jìn)行非心臟手術(shù)為宜，目前還不肯定。不過，根據(jù)專家推薦，如在球襄成形術(shù)后的14天左右，裸金屬支架植入術(shù)后的30～45天和藥物洗脫支架植入術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)行非心臟手術(shù)都需要謹(jǐn)慎。

任何需要非心臟手術(shù)的患者，圍術(shù)期雙重抗血小板治療是不應(yīng)停止的。尤其是那些接受藥物洗脫支架植入的患者。在那些容易發(fā)生支架血栓的患者（如曾發(fā)生過支架栓塞、左主支血管支架植入后、多支血管支架植入后，在僅存的冠脈或是植入的血管中植入支架），雙重抗血小板治療的時(shí)間應(yīng)當(dāng)長于推薦時(shí)間。

即使停用了噻吩并吡啶（主要是氣吡格雷）類藥物，手術(shù)期間阿司匹林也應(yīng)該繼續(xù)使用，特別是之前行藥物洗脫支架植入術(shù)的患者。若沒有禁忌應(yīng)該盡快重新開始使用噻吩并吡啶（主要是氣吡格雷）類藥物。停用口服抗血小板藥物而改用華法林、抗血栓藥并不能減少支架內(nèi)血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

（7）正在接受冠脈放療患者的圍術(shù)期處理

冠脈內(nèi)放療被用于治療再發(fā)的支架處再狹窄。進(jìn)行非心臟手術(shù)時(shí)抗凝治療應(yīng)該繼續(xù)。對(duì)于手術(shù)期間仍接受放療的患者，雙重抗血小板治療不能停止，特別是在已行支架（裸金屬或是藥物洗脫支架）置入的患者。

（8）急癥手術(shù)中對(duì)患者行PCI的對(duì)策

對(duì)于需要盡快接受非心臟手術(shù)，而同時(shí)需要行PCI的患者，需要特別注意。如果沒有明確指征，如高危的冠狀動(dòng)脈解剖、不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死或伴有血流動(dòng)力學(xué)和心臟節(jié)律不穩(wěn)定的冠心病患者，不宜在非心臟手術(shù)前常規(guī)行PCI。

如果非心臟手術(shù)是急癥手術(shù)，又突發(fā)其他非心臟急癥需行手術(shù)治療，要權(quán)衡心臟的風(fēng)險(xiǎn)、出血的風(fēng)險(xiǎn)和冠脈成形術(shù)對(duì)預(yù)后的影響：如果冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)是絕對(duì)必需的，則可考慮同時(shí)進(jìn)行CABG和非心臟手術(shù)。

2 非心臟手術(shù)圍術(shù)期的心臟藥物治療

（1）β-受體阻滯劑的治療

現(xiàn)在的研究提出β-受體阻滯劑能減少圍術(shù)期心肌缺血，還可能降低在已明確冠心病診斷的患者中心肌梗死和死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但是還不能明確在擇期手術(shù)前該從何時(shí)（幾天到數(shù)周）使用β-受體阻滯劑。此外，還提出長效β-受體阻滯劑可能優(yōu)于短效的。用法：通過口服β受體阻滯劑將心率控制在65次/min以下。在圍術(shù)期宜繼續(xù)用β-受體阻滯劑治療來嚴(yán)格控制心率。

（2）圍術(shù)期他汀的治療

有證據(jù)證明使用他汀可減少非心臟手術(shù)期間的心臟并發(fā)癥。而術(shù)后停用他汀藥物（4日以上）可以作為提示術(shù)后發(fā)生心肌梗死的獨(dú)立指標(biāo)。

（3）α2-受體激動(dòng)劑

α2-受體激動(dòng)劑可以降低血管外科中的死亡率和心肌梗死發(fā)生率。對(duì)于冠心病患者或其高危人群，可樂定對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的作用及其微弱， 但能降低圍術(shù)期死亡率。

3 起搏器和電除顫儀在術(shù)中的電磁干擾問題

安裝永久起搏器的患者需要在外科手術(shù)前的3～6個(gè)月和術(shù)后檢査患者的起搏器功能。在腹部大手術(shù)或是胸腔手術(shù)術(shù)中需用到大量電烙術(shù)者尤其需要注意防止電磁干擾起搏器功能。對(duì)起搏器依賴患者外科術(shù)前應(yīng)將起搏器模式調(diào)整為非同步模式（VOO或DOO），或在術(shù)中于起搏器上方放置磁鐵。置入埋藏式復(fù)律除顫器（ICD）者為防術(shù)中誤放電應(yīng)于術(shù)前關(guān)閉其心動(dòng)過速治療程序，并于術(shù)后重新開啟。若術(shù)中需緊急除顫，則去魎電極應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離起搏器并宜選擇前后位使其與起搏器電極呈垂直位以盡量減少對(duì)起搏器的干擾。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉華剛.臨床實(shí)用藥物手冊(cè)[M].人民衛(wèi)生出版，2014：224.

[2] 馬艷梅.老年冠心病非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心臟事件危險(xiǎn)評(píng)估及分析[D].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院，2001.